基本医疗保险与商业保险之异见
基本医疗保险与商业保险之异见
摘要
基本医疗保险与商业保险因其性质不同，各自承担着不同的功能和作用，应当厘清二者的界线，不可混淆和错位，属于基本医疗保险范畴的由医疗保险经办机构负责经办和管理，属于商业保险性质的交由商业保险公司承办，共同构建完善的医疗保障网，提高人民群众的医疗保障水平。
目前，我国各统筹区基本医疗保险大部分是通过采取 “基本医疗保险+大病保险”或“基本医疗保险+大额医疗费用补充医疗保险”或“基本医疗保险+商业保险”等模式，建立所谓的“大病保险”制度，以减轻“大病”患者就医的负担，避免“因病致贫、因病返贫”现象发生。
然而，这种以“红头文件”为依据，以“太仓模式”“湛江模式”为样本，形成了“有依据”“有模式”的一整套错误理论和实践体系，虽然一时间声名鹊起、名声大噪；但是，却违反了《中华人民共和国社会保险法》的有关规定，违背了建立基本医疗保险制度的初衷，把简单问题复杂化和模式化，扰乱了人们的思想和认识，不利于基本医疗保险的健康发展，必须予以严正澄清。
所谓的“大病保险”，本质上只是基本医疗保险的延伸，并不是真正意义上的商业保险
目前，我国各统筹区实行的“大病保险”“大额医疗费用补充保险”“再保险”“二次补偿”（以下统称“大病保险”）等，本质上均属于基本医疗保险范畴，并不是真正意义上的商业保险。如果非要把“大病保险”当作是商业保险，那就犯了主体不明、概念模糊和逻辑混乱的错误，将对基本医疗保险的健康发展和可持续发展造成不可估量的影响。
性质决定依归。“大病保险”的性质决定其只会是基本医疗保险，不具备商业保险的属性。一是从筹资方式上看。城镇职工基本医疗保险大额医疗费用补充保险采取的是“统筹基金+参保人员个人”共同出资，城镇居民基本医疗保险大病保险采取的是从统筹基金直接支出保费、个人不缴费，无论是哪一种方式，“大病保险”保费的支出，主要是来源于基本医疗保险统筹基金，基本医疗保险统筹基金的固有属性，自然而然决定其只会是属于基本医疗保险范畴。二是从投保意愿上看。基本医疗保险具有强制性，不论男女老少、生病与否，都必须参保；商业保险则是一种自愿的商业行为，投保人可自主决定是否要参保。目前，我国各统筹区实行的所谓“大病保险”，基本上都是医疗保险经办机构以全体参保人员为主体，通过招投标的方式选取承保商业保险公司，整体向商业保险公司投保，是强制参保，不由参保人员个人自愿选择。从投保意愿上看，也决定其只会是属于基本医疗保险范畴。所以，无论是从筹资方式，还是从投保意愿上看，所谓的“大病保险”只属于基本医疗保险的范畴，应切实认清基本医疗保险与商业保险的属性，二者不可混淆，更不可错位。
所谓的“大病保险”，名称和标准不明确，容易引起混乱和不公平
目前，我国各统筹区 “大病保险”的名称有“大病保险”“大额医疗费用补充保险”“再保险”“二次补偿”等等，莫衷一是，很容易引起混乱。同时，区分“大病保险”标准，无外乎是以疾病病种或按医疗费用高低为标准，进行人为区分：一种是按照疾病种类进行划分的，这显然是不对的，从医学上讲，疾病没有大病小病之分，只有病情的严重程度之分，有的“小病”医疗费用可能比“大病”还多；一种是按照医疗费用的高低进行划分的，这显然也是不对的，人为地把医疗费用在10万元或几万元以下的，划分为“小病”；而把医疗费用在10万元或几万元以上的，划分为“大病”，是没有任何法理依据的，也是不公平的。从多年的经办经验来看，我们认为所谓的“大病保险”应以城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的医保费用封顶线为起付线，而不要人为地区分“大病”和“小病”，既能解决参保人员因高额医疗费用导致的因病致贫、因病返贫问题，也能对全体参保人员一视同仁，确保公平性。
所谓的“大病保险”经办业务，实质只是购买服务，并不是真正意义上的商业保险
所谓“大病保险”业务，除了个别统筹区是直接由医疗保险经办机构经办外，大部分统筹区采取的是通过招投标的方式选取承保公司，医疗保险经办机构以全体参保人员为主体，整体向承保公司投保，交由商业保险公司承办。然而，商业保险公司是以营利为目的的，承办“大病保险”业务的运营经费都是从保费中列支的，而“大病保险”保费则主要来源于基本医疗保险统筹基金，换句话说，商业保险公司的运营经费其实是来自于基本医疗保险统筹基金，这显然是违反了《中华人民共和国社会保险法》规定“基本医疗保险基金只能用于支付参保人员基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用”的规定。因此，基本医疗保险某些业务交由商业保险公司承办，只能是采取购买服务的方式，服务经费由财政部门安排专项经费予以列支，而不能从医保基金中列支，否则将威胁医保基金的安全运行。
其实，“大病保险”业务根本无需交由商业保险公司承办，各统筹区医疗保险经办机构完全有能力自行经办。以福州市为例，该市城镇职工基本医疗保险大额医疗费用补充保险和城镇居民基本医疗保险大病保险均由商业保险公司承办，而实际上商业保险公司在经办过程中只是扮演“出纳”的角色，其它的都是借助医疗保险经办机构的医保信息系统来完成的，医疗费用的稽核更是只能由医疗保险经办机构来完成。同时，无论是从参保人员受益人群，还是受益金额，商业保险公司经办“大病保险”业务只占极小的部分。
发挥商业健康保险的补充作用，满足参保人员个性化的医疗保险需求
商业健康保险是国家利用市场机制完善医疗保障体系的重要资源，对满足人民群众多层次、个性化的医疗保障需求，具有重要意义。从这个角度讲，我们在做好基本医疗保险的同时，也应积极引入市场机制，充分发挥商业健康保险的补充作用，提高人民群众的医疗保障水平。但我们应当厘清基本医疗保险与商业保险的界线，属于基本医疗保险范畴的，应坚决由医疗保险经办机构负责经办和管理；属于商业保险性质的，就应按市场规律交由商业保险公司承办；使得二者相得益彰，既充分发挥基本医疗保险的主体作用，又充分发挥商业保险的补充作用，共同构建完善的医疗保障网，提高人民群众的医疗保障水平。
医保部
2016年12月5日
上一篇：
医保药品目录调整，十四亿人怎么用药[ 11-22 ]
下一篇：
大病医疗保险不能报销的情况有哪些[ 12-09 ]
