实现人人享有基本医疗卫生服务和基本医疗保障是健康城市建设的重点任务之一。淮安市在职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度已经建立并取得成效的基础上，市政府于2005年12月下发《淮安市市区城市居民医疗统筹办法（试行）》（淮政发〔2005〕180号），探索实施城镇居民医保制度，采取居民个人缴费与财政补助相结合，财政补助向困难人群倾斜的参保缴费政策，居民个人每年缴费60元，各级财政补助140元，在全国率先建立起全民医保体系，使基本医疗保险实现制度全覆盖，向人人享有基本医疗保障的目标迈进。城镇居民医保制度实施以来，不断调整完善相关政策，先后将驻淮高校大学生纳入城镇居民医保制度；妥善解决关闭破产企业退休人员和困难企业职工参加职工基本医疗保险问题；适时制定新出生婴儿参加居民医保以及跨制度和跨统筹区参保人员的转移接续衔接政策；加强与医疗救助的衔接，将城镇享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人等个人缴费部分纳入医疗救助，使基本医疗保险从制度全覆盖走向人群全覆盖，参保覆盖面稳定在98%以上。

健康保障水平是衡量健康城市建设的重要内容。淮安市建设健康城市以来，充分发挥医保支付在建设健康城市中的积极作用，适时调整完善医保支付政策，进一步增强健康保障功能。包括：

一是提高医保基金最高支付限额。职工医保最高支付限额从2004年前的15万元，提高到2009年的18万元，2012年起不再设置最高支付限额，上不封顶；居民医保由施行之初的2万元提高至2007年的4万元、2008年的6万元，从2009年起建立城镇居民大病医疗保险，由各级财政按每人每年筹资35元，将最高支付限额提高到12万元，并适时调整，目前已提高到25万元。

二是提高医保基金支付比例。目前参保职工政策范围内的医疗费用在起付标准以上，2万元以下的部分，医保基金支付比例在职人员为90%、退休人员为95%；2万元至6万元的部分，在职人员按95%、退休人员按97.5%支付；6万元以上的医疗费用，在职人员和退休人员统一按90%支付。参保居民政策范围内的医疗费用在起付标准以上，2万元以下的部分，一、二、三级医疗机构分别按85%、75%、65%支付；2万元至6万元的部分，按80%支付；6万元至最高支付限额，与职工医保一样按90%支付。

三是调整乙类诊疗项目和药品自付比例及部分项目支付限额。将原自付比例为15%和30%的乙类药品调降为10%和20%；提高医用特殊材料、床位费限额标准。

四是同步实施居民、职工大病保险制度。从2013年起，全省率先在城乡居民医保和职工医保参保人员中同步实施大病保险制度，通过大病保险对居民医保和职工医保支付后个人负担的合规医疗费用达起付标准、6万、10万以上的部分，由承办大病保险的商业保险公司分别按50%、70%和85%赔付。

五是扩大参保职工药品使用范围。通过扩大职工补充医疗保险基金使用范围，对职工医保参保人员在住院和门特中使用的超出基本医疗保险药品目录外的自费药品1万元以上部分，由职工补充医疗保险按40%比例支付，年最高支付限额为4万元。使参保职工因使用分子靶向抗肿瘤药物等创新药及治疗罕见病等不在政策范围内的高额药品费用，可通过职工补充医疗保险进行适当补偿，减轻罹患重特大疾病参保职工的药品费用负担。

六是推进多层次医疗保障体系建立。出台相关政策鼓励参保职工购买健康保险，对个人账户资金结余2000元以上的部分，可用于购买商业保险公司的补充医疗保险。目前淮安市商业保险公司已经提供补充医疗保险险种近30个，以满足参保群众的健康保险需求。

七是提高门诊医疗保障水平。将所有经临床专家鉴定、审核确认的诊断明确、治疗周期长、医疗费用较高的慢性病、特种病在门诊治疗的费用列入职工医保或居民医保统筹基金支付，减轻参保人员在门诊治疗的医疗费用负担。目前纳入门诊特定项目（病种）管理的病种数已达130多种。开展居民医保普通门诊统筹，将参保居民在首诊社区卫生服务机构门诊就医发生的医保甲类药品（含基本药物）、一般诊疗费和其他合规的普通门诊（急诊）医疗费用按50%补偿，年度内最高补偿限额为300元。

健康服务的可及性和满足人民群众多层次、多样化健康需求的服务能力是健康城市建设的基础工作之一，淮安市政府在健康城市建设中采取多种措施加快医疗卫生基础设施建设，加强社会办医疗机构与公立医疗卫生机构的协同发展，着力打造“15分钟健康服务圈”，构建了分工明确、密切协作的医疗卫生服务体系。医保部门积极配合，主动作为，通过医保定点和费用支付进一步提升健康服务能力和绩效。

一是从简政放权、转变政府职能出发，取消 “定点医疗机构资格审查”和“定点零售药店资格审查”行政审批事项，由各医保经办机构根据管理服务的需要，将符合条件的医药机构纳入医保定点，与其签订医保服务协议，为参保人员提供健康服务。参保职工可在全市范围内所有签约的定点医药机构持社会保障卡使用个人账户基金直接结算医药费用。目前全市纳入定点的医疗机构218家，卫生所370家，零售药店959家，满足了参保职工便捷就医购药的需求。

二是支持激励基层医疗机构开展健康管理团队服务和家庭医生签约服务。对与老年人、慢性病患者、精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人等人群签订健康服务协议的社区卫生服务机构，按签约人数将普通门诊统筹按人头付费标准提高一定的比例（20%左右），作为家庭医生签约服务费，鼓励参保居民和基层医疗机构开展社区综合健康管理。

三是规范完善定点医药机构协议管理。医保经办机构通过与医药机构协商谈判，改革医保费用结算方式，在全国首创总额控制下的病种分值结算办法，将分值结算与预算管理和按病种付费有机结合，促进医疗机构公平竞争和资源合理配置，激励约束医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，提高医疗保险基金使用绩效。