痔（混合痔）
痔（混合痔）诊疗方案
一、诊断
（一）疾病诊断
1．中医诊断标准：
中医病名：痔
（1）症状：
①间歇性便血：特点为便时滴血、射血，量多、色鲜红，血不与粪便相混淆。亦可表现为手纸带血。
②脱垂：便后颗粒状肿物脱出肛外，初期可自行还纳，后期需用手托回或卧床休息才可复位，严重者下蹲、步行、咳嗽或喷嚏时都可能脱出。
③肛门不适感：包括肛门坠胀、异物感、瘙痒或疼痛，可伴有粘液溢出。
（2）体征：肛检见齿线上下同一方位粘膜皮肤隆起，连成整体，质柔软，多位于3、7、11点处。
具备以上第（2）项加第（1）项中的①或②，诊断即可成立。
2．西医诊断标准：
痔分为内痔、外痔和混合痔。
内痔是肛垫(肛管血管垫)的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位；
外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生，根据组织的病理特点，外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔4类；
混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。
（1）临床表现
内痔：主要临床表现是出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。根据内痔的症状，其严重程度分为4度。
Ⅰ度：便时带血、滴血，便后出血可自行停止；无痔脱出。
Ⅱ度：常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。
Ⅲ度：可有便血；排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳。
Ⅳ度：可有便血；痔持续脱出或还纳后易脱出。
外痔：主要临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。
混合痔：主要临床表现为内痔和外痔的症状同时存在，严重时表现为环状痔脱出。
（2）检查方法
①肛门视诊：检查有无内痔脱出，肛门周围有无静脉曲张性外痔、血栓性外痔及皮赘，必要时可行蹲位检查。观察脱出内痔的部位、大小和有无出血及痔黏膜有无充血水肿、糜烂和溃疡。
②肛管直肠指诊：是重要的检查方法。Ⅰ、Ⅱ度内痔指检时多无异常；对反复脱出的Ⅲ、Ⅳ度内痔，指检有时可触及齿状线上的纤维化痔组织。
肛管直肠指诊可以排除肛门直肠肿瘤和其他疾病。
③肛门直肠镜：可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面黏膜有无出血、水肿、糜烂等。
④大便隐血试验：是排除全消化道肿瘤的常用筛查手段。
⑤全结肠镜检查：以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者、年龄超过50岁者、大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血的痔患者，建议行全结肠镜检查。
（二）证候诊断
1．风伤肠络证：大便带血，滴血或喷射状出血，血色鲜红，大便秘结或有肛门瘙痒，舌质红，苔薄黄，脉数。
2．湿热下注证：便血色鲜，量较多，肛内肿物外脱，可自行回纳，肛门灼热，重坠不适，苔黄腻，脉弦数。
3．气滞血瘀证：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚则内有血栓形成，肛缘水肿，触痛明显，舌质红，苔白，脉弦细涩。
4．脾虚气陷证：肛门松弛，内痔脱出不能自行回纳，需用手法还纳。便血色鲜或淡，伴头晕、气短、面色少华、神疲自汗、纳少、便溏等，舌淡，苔薄白，脉细弱。
二、治疗方案
(一)手术治疗：混合痔外剥内扎术
1．适应症：非环状混合痔反复出血、脱垂、疼痛，经非手术治疗无效，影响正常工作和生活者。
2．术前准备
（1）辅助检查：血常规、尿常规、便常规、凝血功能、肝功能、肾功能、乙肝五项、丙肝、梅毒及艾滋病检测、胸部X线片、肛门镜检查、心电图，必要时可行腹部超声及结肠镜检查。
（2）局麻患者可以不禁食，采用其他麻醉须术前禁食4小时以上。
（3）术前局部备皮，排空直肠。
（4）填写手术知情同意书。
3．手术方法：
(1)麻醉选择：一般采用腰俞麻醉、局麻，必要时可采用腰麻等麻醉方法。
(2)操作方法：麻醉满意后，患者取侧卧位，适当扩肛，指诊及肛门镜全面检查肛门情况，根据痔体大小及分布合理选择手术切口，弯钳提起外痔基底部，放射状锐性分离外痔组织至齿线上0.5cm，做梭形切口，大弯钳提起并钳灾对应部位内痔，10号线结扎内痔组织。多个手术切口者需注意保留切口间的肛门皮桥，修剪手术切口，结扎止血，玉红油纱条纳肛，加压包扎“丁”字带固定。
4．术后常规处理
（1）依据相关麻醉情况处理。
（2）无需禁食，但忌辛辣炙煿之品。
（3）术后当日注意出血情况和小便情况，活动出血应及时处理，术后8小时未排小便应采取措施（热敷、诱导、留置导尿）。
（4）酌用润肠通便药物，防止便秘和粪便嵌塞。
（5）止血药用三天止血，用抗生素预防感染。
（6）便后坐浴，换药，即将膏剂敷于患处，如古墨膏，三黄膏等。每日坐浴后，将药膏敷于患处。
（7）观察伤口情况，术后l周，应注意肛门功能情况，注意有无肛门狭窄，及时扩肛。
（二）中药坐浴熏洗
术后首次排便之后，辨证选用以清热利湿、消肿止痛为主的中药坐浴熏洗，利于预防术后创面出血水肿、疼痛。
院内制剂肠风散：芒硝、硼酸、枯矾。
上药25克，于排便后坐浴熏洗。
（三）辨证选择口服汤剂或中成药
1．风热肠燥证
治法：清热祛风，凉血止血
方药：凉血地黄汤加减，
鲜生地、炒枳壳、当归、荆芥炭、地榆炭、粉丹皮、玄参、火麻仁、郁李仁、生大黄(后下)。
2．湿热下注证
治法：清热利湿，凉血止血
方药：龙胆泻肝汤、五神汤加减，
龙胆草、柴胡、泽泻、车前子、木通、生地黄、当归、栀子、黄芩、地榆炭、槐花、甘草。
3．气滞血瘀证
治法：活血化瘀，行气止痛
方药：血府逐瘀汤、桃红四物汤加减，
生地黄、桃仁、红化、赤芍、乳香、没药、当归梢、白芷、牛膝、秦艽、苍术、甘草。
4．脾虚气陷证
治法：补中益气，升阳举陷
推荐方药：补中益气汤加减，
潞党参、黄芪、炒白术、升麻、柴胡、淮山药、白芍、当归、熟地、黄精、甘草。
中成药：
术后便血可选用独一味胶囊、草木犀流浸液片、地榆槐角丸、云南白药胶囊、肿痛安胶囊、七叶皂苷钠片等凉血止血。
术后大便干燥可选用：苁蓉通便口服液、通便胶囊等润肠通便。
（四）中药外敷或中药纱条换药
1．术后可选用生肌玉红中药纱条换药，每日一次。
2．术后创面水肿可选用高渗盐水纱条或清热消肿、活血止痛中药古墨膏外敷，以消肿止痛。
（五）中药塞药法
便后或睡前或换药时选用栓剂纳肛，如：消痔栓、马应龙痔疮栓等。
（六）护理：辨证施护
1．实证：风伤肠络、湿热下注、气滞血淤型
病室室温宜偏凉，空气新鲜，衣被不宜过厚。
有汗出者用温热毛巾擦干汗液，汗退后及时更换衣被，避免对流风。
宜卧床休息，避免劳倦。
对于急躁易怒者要注意调畅情志，要鼓励和安慰患者应静心调养，保持情绪稳定，讲解气滞化火会导致病情加重的道理。
饮食以清淡易消化食品如：雪梨，莲藕，荸荠，甘蔗，百合，银耳，花生，蜂蜜等清热化火之品。
夏季暑多夹湿，湿热中阻，因此，有恶心呕吐泄泻者宜少量多餐，避免辛辣刺激性食品，忌烟酒。
口服中药宜偏凉。
2．虚症：脾虚气陷。
病室宜保温，空气宜流通，注意随天气变化增减衣被。
患者情绪易低落情志不畅，护理人员应多关心爱护患者，使其保持乐观向上的情绪。
饮食予以甘温补气作用的食品，如牛肉，鱼肉，蛋类，山药，扁豆，豆制品等。中药宜温热服，服后休息片刻。
三、疗效评价
（一）评价标准
治愈：症状消失，痔核消失或全部萎缩，疗效指数≥95％。
显效：症状改善明显，痔核明显缩小或萎缩不全，疗效指数≥75％。
有效：症状轻度，痔核略有缩小或萎缩不全，疗效指数≥30％。
未愈：症状体征均无变化或手术创面未愈合，疗效指数<30％。
（二）评价方法：
疗效指数计算公式(尼莫地平法)：[(治疗前积分一治疗后积分)/治疗前积 分]*100％。
症状分级量化评分标准：
便血
正常 0分
轻度 2分 带血
中度 4分 滴血
重度 6分 射血
坠痛
正常 0分
轻度 2分 下坠为主
中度 4分 坠胀，有轻度疼痛
重度 6分 疼痛较重2
脱垂
正常 0分
轻度 1分 能复位
痔粘膜
正常 0分
轻度 2分 充血
中度 4分 糜烂
重度 6分 有出血点
痔大小
正常 0分 齿线部2-4 7-9 10-11粘膜突起为正常
轻度 1分 一个痔核超过1个钟表数
中度 2分 二个痔核超过1个钟表数或一个痔核超过2个钟表数
重度 3分 三个痔核超过1个钟表数或一个痔核超过3个钟表数
四、难点分析：
1.痔疮术后水肿是一个比较严重的并发症，尤其女同志，或许与生理结构相关，因此，术中特别注意前位外痔的处理方式，术后早期消肿、止痛。
2.手术及术后疼痛是患者惧怕手术的关键。我们采用腰腧穴麻醉后大大缓解了术中疼痛，但术后仍难受，止痛泵恶心、呕吐率较高。
3.术后小便不畅也是肛肠病术后的并发症，导尿患者很痛苦，再加上术后疼痛，行动也不方便，中药针刺穴位效果相对较好，但有待找更好的办法。
4.痔疮患者术后易复发，与遗传、饮食、生活习惯有关。
