肠痈（阑尾炎）
肠痈（阑尾炎）中医诊疗方案
阑尾炎是外科常见病，居各种急腹症的首位。转移性右下腹痛及阑尾点压痛、反跳痛为其常见临床表现，但是急性阑尾炎的病情变化多端。其临床表现为持续伴阵发性加剧的右下腹痛，恶心呕吐，多数病人白细胞和嗜中性白细胞计数增高。而右下腹阑尾区(麦氏点)压痛，则是该病重要一个体征。急性阑尾炎一般分四种类型：急性单纯性阑尾炎，急性化脓性阑尾炎，坏疽及穿孔性阑尾炎和阑尾周围脓肿。
一、病名
西医：急性阑尾炎。参照普通高等教育国家规划教材《外科学》（第七版）
中医：肠痈
二、诊断
（一）中医诊断：参照全国高等中医药院校教材《中医外科学》（2002版，主编 赵尚华）肠痈进行诊断。（1）转移性右下腹痛，持续性胀痛，阵发性加剧。（2）可伴发热，恶心呕吐，便秘或腹泻。（3）右下腹固定压痛。重者可有反跳痛，腹肌紧张，腰大肌试验阳性，结肠充气试验阳性。
诊断依据:
1.临床表现：
（1）初期：腹痛多起于脐周或上腹部，数小时后，腹痛转移并固定于右下腹，疼痛呈持续性、进行性加重。大约70%～80%病人右典型的转移性右下腹疼痛的特点，但少部分发病开始即出现右下腹疼痛。一般伴有发热，恶心纳差，舌苔白腻，脉弦滑或弦紧。
（2）酿脓期：若病情发展，渐至化脓，则腹痛加剧，右下腹明显压痛、反跳痛，局限性腹皮挛急；或右下腹可触及包块；壮热不退，恶心呕吐，纳呆，口渴，便秘或腹泻。舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。
（3）溃脓期：腹痛扩展至全腹，腹皮挛急，全腹压痛、反跳痛；恶心呕吐，大便秘结或似痢不爽；壮热自汗，口干唇燥；舌红或绛，苔黄燥，脉洪数或细数。
（4）变证：①慢性肠痈②腹部包块③湿热黄疸④内外瘘形成。
2.实验室检查：
（1）血常规检查：白细胞计数和中性粒细胞比例增高。
（2）诊断性腹腔穿刺和B超检查。
（二）西医诊断：主要依据病史、临床症状、体检所见和实验室检查。
诊断依据：
1.症状：
（1）腹痛：典型的腹痛发作始于上腹，逐渐转向脐部，数小时（
6～8小时
）后转移并局限在右下腹；约70%～80%病人右典型的转移性右下腹疼痛的特点，但少部分发病开始即出现右下腹疼痛。
（2）胃肠道症状：早期可厌食，恶心，呕吐；或者其他胃肠道症状。
（3）全身症状：早期乏力，炎症重者出现中毒症状，心率增快，发热等。
2.体征：
（1）右下腹压痛
（2）腹膜刺激征象
（3）右下腹包块
（4）可作为辅助诊断的其他体征：如结肠充气试验（Rovsing征），腰大肌试验（Psoas征），闭孔内肌试验（Obturator征），经肛门直肠指检。
3.实验室检查：白细胞计数和中性粒细胞比例增高。
4.影像学检查：①腹部平片可见盲肠扩张或液气平面②B超检查有事可见肿大的阑尾或脓肿③螺旋CT扫描可获得与B超相似的效果。
三、治疗
（一）辨证施治
1.内治
（1）瘀滞证
症候：转移性右下腹痛，呈持续性、进行性加剧，右下腹局限性压痛或拒按；伴恶心纳差，可有轻度发热；苔白腻，脉弦滑或弦紧。
治法：行气活血，通腑泻热。
方药：大黄牡丹汤合红藤煎剂（大黄12g、牡丹皮9g、桃仁12g、冬瓜仁30g、芒硝9g合红藤6g、地丁草30g、乳香9g、没药9g、连翘12g、玄胡6g、丹皮6g、甘草3g、银花12g。水煎服。）
（2）湿热证
症候：腹痛加剧，右下腹或全腹压痛、反跳痛，腹皮挛急；右下腹可摸及包块；壮热，纳呆，恶心呕吐，便秘或腹泻；舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。
治法：通腑泄热，利湿解毒。
方药：复方大柴胡汤加减。（柴胡9g、黄芩9g、枳壳6g、川楝子9g、生大黄9g（后下）、玄胡6g、白芍9g、蒲公英15g、木香6g、丹参9g、生甘草6g。水煎服。）
（3）热毒证
症候：腹痛剧烈，全腹压痛、反跳痛，腹皮挛急；高热不退或恶寒发热，时时汗出，烦渴，恶心呕吐，腹胀，便秘或似痢不爽；舌红绛而干，苔黄厚干燥或黄燥，脉洪数或细数。
治法：通腑排脓，养阴清热。
方药：大黄牡丹汤合透脓散加减。（大黄12g、牡丹皮9g、桃仁12g、冬瓜仁30g、芒硝9g合当归6g、生黄芪12g、炒山甲3g、川芎9g、皂角刺4.5g。水煎服。）
2.外治
（1）无论脓已成或未成，均可用大蒜、芒硝外敷，或金黄散、玉露散或双柏散，用水或密调成糊状，外敷右下腹；或用消炎散加黄酒或加醋调敷；如阑尾周围脓肿形成，可先行脓肿穿刺抽脓，注入抗生素（2-3天抽脓1次），用金黄散或玉露膏外敷。
（2）
反复发作或病情严重者，腹部压痛及肌紧张明显者，应及时采取手术和中西医结合治疗。
（二）特色疗法
六腑以通为用，通腑泄热是治疗肠痈的关键。清热解毒、活血化瘀及早应用可以缩短疗程。初期（急性单纯性阑尾炎）、酿脓期轻证（轻型急性化脓性阑尾炎）及右下腹出现包块者（阑尾周围脓肿），采用中药治疗效果较好。反复发作或病情严重者，腹部压痛及肌紧张明显者，应及时采取手术和中西医结合治疗。术后辅以中药
辨证论治，治法：以通腑泄热，利湿解毒为法。
方药：
宽肠理气汤
加减。
大黄
9
枳实
6
厚朴
6
丹皮
9
当归
9
丹参
9
木香
3
白术
9
茯苓
9
莱菔子
9
败酱草
6
术后待有肛门排气后，允许进食即可每日一剂，连用3日至5日。
四、疗效评估：
中医症候疗效判定标准：按积分法
1.痊愈：腹胀腹痛消失，进食无特殊不适。
2.显效：腹胀腹痛消失，食欲欠佳或腹胀腹痛明显缓解，进食无特殊不适。
3.有效：腹胀腹痛减轻，食欲改善。
4.无效：腹胀腹痛无明显改善，食欲无明显改善。
五、中医治疗难点及应对措施
（一）难点分析：
我科收治的肠痈患者病情多样，个别病人拖延病情较重，常合并腹膜炎或有其它器官或系统基础疾病，病情较重，部分病人证型相差明显。
（二）应对措施：
加强中药辨证施治，提高中医辨证准确率。术后配合使用宽肠理气汤等加减，连用时间因人而异。
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痔（混合痔）[ 06-29 ]
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