老年病科

　　COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。

　　肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后，第一秒用力呼气容积(FEV₁)／用力肺活量(FVC)<70％表明存在气流受限，并且不能完全逆转。慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限许多年存在；但不是所有有咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为COPD。部分患者可仅有不可逆气流受限改变而无慢性咳嗽、咳痰症状。

　　　【诊断】

　　诊断参照《中药新药治疗咳嗽的临床研究指导原则》及2007版《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》。

　　【中医治疗】

　　（一）中医辩证论治

　　1、痰湿蕴肺

　　【症状】咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰粘腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨或进食后咳甚痰多，兼有呕恶纳呆，舌淡红，脉濡滑。

【治法】健脾燥湿，化痰止咳。

　　【方药】二陈汤合三子养亲汤加减（法半夏15g，陈皮6g，茯苓20g，白芥子10g，甘草6g，莱菔子12g，苏子15g，香附12g，砂仁6g（后下），紫苑12，款冬花12g，杏仁10g）

　　【加减】咳逆胸闷加前胡10g，厚朴12g；脾虚便溏加党参15g，白术12g。

　　2、痰热壅肺

　　【症状】咳嗽，咳痰稠黄难出，发热，恶寒，喘促，气急，胸胁胀满，口干喜饮，舌质红，苔黄，脉滑数。

　　【治法】清热化痰，宣肺平喘。

　　【方药】清金化痰汤加减（黄芩15g，山栀10g，桔梗10g，麦冬12g，贝母10g，知母10g，瓜蒌仁15g，橘红15g，茯苓15g，甘草10g，桑白皮12g，款冬花12g，苏子10g，杏仁12g）

　　【加减】高热去法半夏，苏子，加青蒿6g（后下），石膏30g，柴胡12g，鱼腥草30g；喉痒加防风12g，白僵蚕10g。

　　3、肺脾两虚

　　【症状】咳喘，短气，痰多，神疲乏力，自汗，恶风，纳呆，便溏，舌质淡胖，苔白，脉细弱。

　　【治法】健脾益肺，化痰定喘。

　　【方药】玉屏风散合六君子汤加减（黄芪30g，党参20g，白术10g，甘草6g，防风10g，法半夏12g，陈皮6g，杏仁10g，浙贝母15g茯苓20g）。

　　【加减】气喘者加炙麻黄10g，苏子10g；痰多色黄稠者加桑白皮12g，苇茎15g，黄芩15g。

　　4、肺肾两虚

　　【症状】喘促，气短，动则喘甚，咳嗽，少痰，

　　【治法】补气健脾化痰。

　　【方药】六君子汤加减（党参12g，白术12g，茯苓9g，炙甘草6g，陈皮9g，法半夏9g，山药12g，薏苡仁15g，五味子5g）。

　　【加减】脾阳不振，形寒怕冷，肢凉便溏，加桂枝9g、干姜6g。

　　（二）辩证使用中成药

　　1、院内制剂

　　咳喘宁胶囊：根据我院刘延祯教授的经验方研制

　　处方组成：烈香杜鹃60g，莪术3g，黄芩6g，淫羊霍6g，浙贝母15g，炙百部10g。

　　功能主治：清热化痰，止咳平喘。

　　适应症：适用于慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘急性发作期合并咳嗽、咳痰症状者。

　　用法：每次4粒，每日3次。

　　2、口服中成药：根据不同证型选用

　　肺肾两虚：金水宝6粒，一日3次。

　　（三）防治

　　慢性阻塞性肺疾病发病与吸烟、有害粉尘、烟雾或刺激性气体吸入、呼吸道感染有关。

　　1、未病先防

　　“治未病” 的学术思想起源于 《黄帝内经》 。 《素问· 四气调神大论》 云: “阴阳四时者 ,万物之终始也 ,死生之本也 ,逆之则灾害生 ,从之则苛疾不起 …… 是故圣人不治已病治未病 ,不治已乱治未乱 ,此之谓也。夫病已成而后药之 ,乱已成而后治之 ,譬犹渴而穿井 ,斗而铸锥 ,不亦晚乎 !”明确提出 “治未病” 的根本涵义为指导人们顺从自然之道 ,保持健康的生活方式 ,养生颐寿 ,提高身体素质 ,从而达到不得病或少得病的目的。预防措施主要为避免吸烟，避免或减少有害粉尘、烟雾或刺激性气体吸入，预防呼吸道感染，加强营养，改善体质。

　　2、既病防变

　　慢性阻塞性肺疾病发生后，主要措施是急性发作时积极治疗；症状缓解期以培补为宜，前人早有“脾为生痰之源”、“肾虚则水泛为痰”之说，其本在脾肾，辩证可从虚证入手，宜用培补脾肾法调治，临床常用补肾纳气药物是蛤蚧、紫河车、芡实、胡桃肉、补骨脂、沉香等；补脾益气的常用药物有人参、党参、黄芪、山药、白术、茯苓等。对于咳喘日久，动则气喘，肾不纳气者，常用红参或白参、蛤蚧各半，共研极细，早晚各服3g，坚持服用，疗效满意；对兼有肺虚，卫表失固，平素易于感冒诱发宿疾者，可再辅以玉屏风散，小剂量长期用，可明显增强体质，减少咳喘发作。

　　（四）疗效判定

　　1、疾病疗效判定标准

　　显效：症状消失，次年入冬不再发作或发作次数日月显减少，症状明显减轻。

　　有效：咳、痰、喘、胸闷较治疗前明显好转，发作次数减少，发作程度减轻。

　　无效：治疗前后无变化。

　　2、中医证侯疗效判定标准

　　显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；

　　有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%；

　　无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证侯积分减少＜30%；

　　加重：临床症状、体征均有加重，证侯积分减少＜0.

　　（五）疗效评价

　　中医中药在慢性阻塞性肺疾病的治疗中具有缓解症状，提高生活质量的优势，尤其对于慢性阻塞性肺疾病缓解期疗效更明显。“咳喘宁胶囊” 根据我省著名中西医结合呼吸病专家刘延祯教授经验方，由烈香杜鹃，莪术，黄芩，淫羊霍，浙贝母，炙百部六味药物组成，具有清热化痰，止咳平喘之功效，主要用于慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病（COPD）等慢性常见疾病的治疗。本品为天然中药复方制剂，主要用于慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病（COPD）等重大疾病的治疗，亦可用于久治不愈的咳嗽、哮喘等，临床具有广泛的适应性。自2002年开始作为本院制剂在临床应用已10年，在患者中反映良好。在动物实验中，通过对实验性慢性支气管炎大鼠肺组织中EGF和IL-1β含量的影响；对实验性慢性支气管炎大鼠血清中TNF-α和ET-1含量的影响；对实验性慢性支气管炎大鼠血清、肺组织中IL-4含量的影响；对实验性慢性支气管炎大鼠肺组织中IL-2 IL-8含量的影响；对实验性慢性支气管炎大鼠肺组织中TNF和ET含量的影响等一系列实验的展开，初步认为咳喘宁胶囊可对COPD 发生发展的多层次、多个环节发挥效应而取得综合临床疗效。其中，以减少炎性细胞的趋化和炎性因子的释放,进而控制慢性支气管炎和COPD的发展更为关键。l 2 6例患者均符合全国慢性支气管炎专业会议制定的慢性支气管炎诊断标准。其中男性86例，女性40例；年龄最大86岁，最小43岁；每年入冬时或受凉时易出现急性发作。均有咳嗽，痰多，气喘，胸闷，吐白色粘性泡沐样痰。继发感染时可见发热，咳嗽加剧，痰量增加，吐白色粘痰或黄脓痰，气急，喘息，甚则不能平卧。l 26例患者，单纯慢性支气管炎67例；慢性阻塞性肺疾病37例；合并肺心病者22例。显效：症状消失，次年入冬不再发作或发作次数明显减少，症状明显减轻；有效：咳、痰、喘、胸闷较治疗前明显好转，发作次数减少，发作程度减轻：无效：治疗前后无变化：一年后评定疗效。结果：显效8 7例，占69.00％；有效3 6例，占28.60％；无效3例，占2.40％。总有效率97.60％。根据以上临床实验数据及患者反应，咳喘宁胶囊对于慢性阻塞性肺疾病的治疗具有一定的疗效，可以减轻症状、延缓病情的发展。

　　【中医治疗难点分析】

　　1、如何防止慢性阻塞性肺疾病反复急性发作：预防急性支气管炎，戒烟，改善居住环境。发作期重在治肺，祛痰为主；缓解期重在理脾肾，固本为要。慢性阻塞性肺疾病患者长期患病，体质虚弱，适应环境变化能力差，机体病变未完全清楚等因素，重点应放在调补肺、脾、肾。辩证以脏腑、气血、阴阳虚损为主。应辨清肺、脾、肾三脏虚象则重点选用方药。肺虚为主则选用补肺益气固表，脾虚为主则以益气健脾为治法，肾虚则给予温补肾阳。

　　2、如何减慢慢性阻塞性肺疾病所致肺动脉高压：肺动脉高压是慢性阻塞性肺疾病进一步发展导致的肺源性心脏病发生的根本原因。肺动脉高压的形成与肺血流受阻有关，预防及治疗的关键在于改善肺微循环。近年来，随着活血化瘀的研究发展，逐步发现血瘀示形成慢性阻塞性肺疾病形成肺动脉高压的主要环节，并贯穿于其全过程。血瘀形成的原因有痰阻致瘀、气虚致瘀、阳虚致瘀，因此在各种治疗方剂中加入活血化瘀药物，如桃仁、丹参、当归、桂枝、大黄、赤芍、川芎、毛冬青等可以提高疗效，特别是川芎提取物川芎嗪，丹参注射液等已广泛运用于降低慢阻肺肺动脉高压患者，取得显著疗效。

　　【今后研究主攻方向】

　　1、我科以益气活血化痰法治疗慢性阻塞性肺疾病方面进行了理论探讨和临床研究，基本组方：党参15g，黄芪15g，陈皮10g，清半夏10g，茯苓15g，炒白术15g，桃仁15g，红花15g，浙贝母15g，桑白皮15g，甜杏仁15g，款冬花15g，根据患者的临床症状的偏重点不同进行加减。以益气活血化痰法治疗慢性阻塞性肺疾病进行回顾性和前瞻性研究，现我科慢性阻塞性肺疾病的住院和门诊病例较多，进行大样本、多中心、随机、双盲研究的时机和条件已成熟。

　　2、我科现已拥有先进的肺功能机，目前住院和门诊慢性阻塞性肺疾病病例较多，进行大量病例采集，辨证分型论治，并进行肺功能检查，进一步评估中药治疗效果。