6月24日、7月1日中午1点，护理部在制剂7楼会议室、北西院会议室，通过线上、线下的方式两个时间段，分别对全院护理人员进行了2020年第二季度护理案例分享会，全院150余人参加了此次培训。主要目的一是增强护理人员的安全意识，确保临床护理安全；二是提高护理人员严格执行操作规程规范的意识。

随着人们法律意识和自我保护意识的不断增强，对护士的专业能力也提出了更新的要求，护理人员稍有疏忽没有严格执行操作规程，或违反操作规程，都会引起护理不良事件和护理纠纷，给医院造成不必要经济损失和不良影响。在护理工作中，护理差错发生的共同点在于查对制度不严，根据文献报道，给药问题在医院风险管理问题中占首位。给药疏漏、给药错误、给药延误等方面，问题出现的原因主要是查对制度执行不好。护理操作过程中，三查七对制度是确保护理质量和护理安全的核心制度之一，任何时候、任何环节、任何人都必须绝对遵守。

通过这次的案例分享及全员参与分析讨论， 提醒护理人员在临床日常医疗护理活动中存在着许多已知和未知的高风险因素，贯穿治疗和康复的全过程。平时工作中居安思危的意识不可少，做好各个细小环节的工作，加强专科知识的学习，针对临床工作中容易导致风险的突发事件制订相应的处理程序和方案，做到面对突发事件不惊慌，沉着应对。所以我们要时刻提高安全意识，始终坚守工作常规和流程，将护理差错降至最小，杜绝重大差错和事故，确保患者安全。（康复医学肺病科 杨虹 妇产科 张立环）