老年病科

    慢性阻塞性肺病（COPD）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病。其气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺脏对吸入烟草烟雾等有害气体或颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应。肺功能检查对明确是否存在气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后，如果一秒钟用力呼气容积占用力肺活量的百分比（FEV₁/FVC%）<70%，则表明存在不完全可逆的气流受限。

    COPD的发病率和死亡率已成为一个重要的全球性健康问题，目前是第4位死因，估计在2020年将成为第3位死因。因此，应极大重视COPD的治疗。COPD临床以咳嗽、咯痰、气短、胸闷等为主症，属中医“咳嗽”、“喘证”、“肺胀”等范畴。根据我们呼吸病科对COPD的病因病机认识及治疗经验总结如下，敬请同仁斧正。

 

    就COPD的发病内因来看，气阳之虚和痰瘀之实贯穿本病始终，二者相互并存，相互影响、相互促进，只是在COPD不同阶段，二者程度偏倚而已。

    正气亏虚是发病的内在因素，外邪侵袭是发病的外在条件。中医学非常重视正气在疾病发病中的地位，认为正气旺盛，脏腑功能正常，病邪难以入侵，疾病无从发生，只有正气亏虚，脏腑衰弱，无力抗邪，邪气才能乘虚而入，导致疾病的发生。此即《内经》“正气存在，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”之说。 “气阳虚弱，卫气不足”是COPD发作的重要内因。COPD久咳、久喘，迁延失治或反复不愈，易致气阳虚弱。人体的防御机能与气阳的强弱直接相关。卫气是机体抵御外邪的第一道防线，又“肺主气，司呼吸”，“主皮毛”，“开窍于鼻”，“温邪上受，首先犯肺”，人体的整个呼吸系统通向外界，易受气候影响，易和环境中有害颗粒和气体接触，其中，发病的主要诱因为伤风感冒及气候变化。气阳虚弱，卫气不足，呼吸道防御机能和免疫调节能力下降，则易受邪侵，致使肺气郁遏，宣降失常，导致呼吸道感染加重，气流受限加重，引起COPD急性加重。

    COPD发病的内因“气阳虚弱”与宿根“痰瘀伏肺”相关。气阳虚弱重在肺、脾、肾三脏，因于肺者，肺之气阳虚弱，肺的宣肃功能失常，不能布津，水津停滞为痰；因于脾者，脾之气阳虚弱，运化失职，聚湿成痰；因于肾者，肾之气阳虚弱，气化不行，无力蒸化水液，聚液生痰。肺为相辅之官，能助心行血，肺之气阳虚弱，必致心血瘀阻；“血得温则行,得寒则凝”,气阳虚弱，不能温通血脉可致血瘀；又痰可阻滞气机，气滞则血瘀；瘀又可酿痰，并且恶性循环，形成痰瘀互结，内伏于肺，使“痰瘀伏肺”成为COPD发病的宿根，即为支气管腺体分泌增加，粘膜充血水肿，渗出物增多，粘液栓形成等气道炎症的病理特征。COPD患者，咳喘日久，气津耗散，致使痰液更加粘稠，久则易形成“痰栓”，然“痰栓”一方面加重气道阻塞，使通气功能明显下降；一方面极易痰郁化热（即继发感染）。现代医学认为，“血瘀”证与微循环障碍、血液流变学及血流动力学的改变密切相关。COPD因反复感染及长期缺氧，常引起红细胞增多，红细胞表面电荷密度降低，导致红细胞、血小板聚集，血液中纤维蛋白原增高，血液凝固性增高，血液粘滞度增加，血流受阻，造成血微循环障碍，甚至淤滞而出现血瘀现象。肺部微循环障碍加重了缺氧和酸中毒，促进肺组织破坏过程，加之感染，从而导致肺微血管收缩和肺血管血凝，微循环障碍使感染区供血缺乏，使感染更难控制。由此可见，痰瘀伏肺易致感染，气流受限加重，通气功能进一步下降。

   　引起COPD急性加重的病因很多，有物理的、生物的和化学的因素，但主要诱因为外感风寒。盖患者气阳虚弱，不能抗御外邪，“痰瘀”宿根俱为阴邪，同气相求，易被风寒所引动。寒邪伤及气阳，致肺、脾、肾之气阳更虚，出现形寒背冷、四肢欠温等症；且外感的特点为“风寒直中手太阴肺经”，临床上多数患者无明显外感征象，直接表现为咳、痰、喘加重，辨证在于凭“右寸脉浮”判定外感。现代研究表明，寒冷空气刺激呼吸道，除减弱呼吸道粘膜的防御功能外，还反射性地引起支气管平滑肌收缩、粘膜血液循环障碍和分泌物排出困难等，更易于继发感染，直接引发COPD急性加重。

    总之，在COPD缓解期，以气阳虚弱为虚，以痰瘀伏肺为实。大多数患者以气短、背冷怯寒、鼻头清冷、四肢不温、易自汗和易感冒、晨起流清涕，舌质暗，右寸脉软、右关脉弦滑等为主要症候。在急性加重期，主要因外感风寒引动痰瘀宿根，气道壅塞，肺失宣降，而致以咳、痰、喘，甚则出现心悸、水肿，舌质暗甚，脉弦滑数或结代、右寸脉浮等为主要症候。

     如上所述，COPD急性加重主要因外感风寒引动痰瘀宿根，气道壅塞，肺失宣降而致，因此采用温肺散寒、涤痰行瘀、利气平喘为基本大法。根据宿根、诱因，其治应循“病痰饮者，当以温药和之”、“血得温则行，得寒则凝”及风寒之邪及时温散之径，小青龙汤正投其意，用之效如桴鼓。方中麻黄、桂枝发汗解表，且可温肺平喘；芍药，甘草同用缓急解痉；干姜、细辛内可温肺化饮，外可辛散风寒；半夏燥湿化痰，下气降逆；五味子敛肺止咳，以防耗散太过；甘草止咳及调和诸药，全方同用，可使风寒外散，痰饮内消，咳喘自平。另者，从该方拆方来看，小青龙汤融“温宣、温通、温补、温散”于一炉，故可达到痰消瘀散之功。在COPD急性加重期即使见到脓性痰或黄痰，亦考虑因寒痰瘀郁而化热所致，故在小青龙汤方中酌加生石膏、黄芩、鱼腥草、金荞麦根等，以清泄郁热。切忌使用一派苦寒之品，以防耗气伤阳。至于痰瘀之治，则遵循“治痰治瘀以治气为先”。因气顺痰易消，气行血亦活。治气又需以泻肺气、调肝气、运脾气、利腑气入手，达到涤痰行瘀的目的。常选用蠲哮汤，方中葶苈子泻肺气，青皮调肝气，陈皮运脾气，使气顺则痰降，气行则痰消，气畅则血活；大黄利腑气，腑气通则肺气自降，通利腑气具有消炎解痉、扩张血管、改善肺循环、解除肺膨胀和瘀血、水肿症状的功能；还可以使滞留于肠道的病原体及其毒素和各种肠源性有毒物质、机体代谢产物排出体外，促进机体的新陈代谢，改善微循环，从而保护机体重要脏器的生理功能。牡荆子祛痰；卫矛化瘀等。因此该方涤痰行瘀，能有利于降低痰液的粘稠度、减少分泌物，进而减少病原菌驻留和减少气道阻力，改善气流受限和咳嗽；解除肺毛细血管痉挛，改善肺毛细血管灌注量，改善肺循环，有利于正常通气。

     随症加减：兼气阴不足者，加生脉饮；兼肺脾气虚明显者，加补中益气汤；肾不纳气者，加胡颓子根、紫石英、沉香木、山萸肉等；兼顽痰挟瘀化热者，合礞石磙痰丸和小陷胸汤；大便燥结者，适当合用承气汤类；寒痰甚者，合千缗汤（牙皂、半夏、生姜及甘草）；瘀血甚者，加桃仁、红花、川芎、干地龙等。另在COPD急性加重期主张静脉给予生脉注射液或参脉注射液，以改善肌细胞物质能量代谢，增加膈肌横截面积，促进膈肌收缩力增强，改善疲劳膈肌的功能，从而提高呼吸功能。静脉给予活血化瘀中成药，如川芎嗪注射液、灯盏花素注射液、血塞通注射液等，改善COPD血液的浓、粘、聚、凝状态，扩张肺血管，降低肺动脉压，改善心肌功能；扩张支气管，改善通气，改善肺功能。

    “气阳虚弱，卫气不足”是COPD发作的重要内因。因此，通过益气温阳护卫，增强呼吸道防御机能和免疫调节能力，以减少或控制COPD急性发作；尚能使肺的宣发肃降功能、脾之运化水湿功能、肾之蒸化水液功能得以正常，亦有助于解决宿根问题，使痰消瘀散，肺之宣降得以改善，气流受限得以改善，从而达到防治COPD目的。

    我们常使用益气温阳护卫汤以扶正。该方是根据“卫气根源于下焦，滋养于中焦，开发于上焦”，而拟定由古方玉屏风散、桂枝汤加二仙（仙茅，仙灵脾）组成，通过补肺固卫提高呼吸道防御功能；调和营卫提高免疫调节能力，以增强呼吸道对环境中刺激因子适应性；振奋真元，肾气旺则卫气充。以期通过益气温阳护卫，降低病原微生物易感性，减少 COPD急性发作，甚至可能对降低COPD急性加重期严重程度也有一定的作用。

    随症加减：若兼见肺脾两虚明显者，则合用补中益气汤；痰瘀明显者，则坚持“补虚泻实”的原则，合用蠲哮汤。

    中医药及中西医结合对COPD的治疗取得一定的成绩，总结了不少经验。然而，从现有的文献报道资料来看，大部分仍停留在经验总结阶段。少部分临床试验论文也无严格的纳入标准，RCT试验几乎没有。经验的东西推广起来往往艰难。因此建议：⑴全面系统整理和研究COPD（咳嗽、喘症、肺胀）古今文献资料，建立COPD文献资料数据库；⑵多中心联合进行COPD流行病学调查，进一步深化中医有关COPD病因病机和辨证论治的内涵；⑶深化COPD稳定期“虚实并存”的病机特点，既有气阳虚弱，摄纳失常，又有痰瘀伏肺，气道壅塞；⑷充分发挥中西医结合治疗的优势。如对COPD中、重度患者治疗，如何发挥中医药增强机体抗病能力、增强抗生素疗效、减少机体对抗生素的耐药性、减少抗生素使用后的毒副反应等作用；⑸摸索中医药对COPD患者社区获得性感染和医院获得性感染的常见致病菌的杀菌和抑菌作用，并探讨其可能的作用机理；⑹通过以上的研究工作，努力完善COPD的中医及中西医结合诊治规范内容，并筛选出确有疗效的治疗方药和手段，并实现成果转化。