老年病科

    哮喘是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellular elements)参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。哮喘发病的危险因素包括宿主因素（遗传因素）和环境因素两个方面。支气管哮喘根据其临床特点，属于中医学“哮病”范畴。

    【诊断】

    (一)疾病诊断

    1．中医诊断标准：参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXH／T5—2008)。

    (1)发作时喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚则张口抬肩，不能平卧，或口唇指甲紫绀。

    (2)呈反复发作性，常因气候突变、饮食不当、情志失调、劳累等因素而诱发。发作前多有鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等症状。

    (3)有过敏史或家族史。

    (4)两肺可闻及哮鸣音或伴有湿啰音。

    (5)血嗜酸性粒细胞可增高。

    (6)痰液涂片可见嗜酸细胞。

    (7)胸部x线检查一般无特殊改变，久病可见肺气肿征。

    2．西医诊断标准：参照《支气管哮喘防治指南》(中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订，2008年)。

    (1)反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理及化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

    (2)发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

    (3)上述症状可经治疗缓解或自行缓解。

    (4)除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

    (5)临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)，应至少具备以下l项试验阳性：支气管激发试验或运动激发试验阳性；支气管舒张试验阳性FEVl增加≥12％，且FEVl增加绝对值/>200 ml；呼气流量峰值(PEF)日内(或2周)变异率>---20％。符合l～4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。

    (二)病期诊断

    1．急性发作期：指喘息、气急、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。

    2．慢性持续期：是指每周均不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等)。

    3．缓解期：指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。

    (三)证候诊断

    1．发作期（病期诊断中属急性发作期和部分慢性持续期患者）

    (1)风哮：时发时止，发时喉中哮鸣有声，反复发作，止时又如常人，发病前多有鼻痒、咽痒、喷嚏、咳嗽等症，舌淡苔白，脉浮紧。

    (2)寒哮：喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，痰多、色白多泡沫，易咯，口不渴或渴喜热饮，恶寒，天冷或受寒易发。肢冷，面色青晦，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。

    (3)热哮：喉中痰鸣如吼，咯痰黄稠，胸闷，气喘息粗，甚则鼻翼煽动，烦躁不安，发热口渴，或咳吐脓血腥臭痰，胸痛，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数。

    (4)虚哮：喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚至持续喘哮，咳痰无力，舌质淡或偏红，或紫暗，脉沉细或细数。

    2．缓解期（病期诊断中属缓解期和部分慢性持续期患者）

    (1)肺脾气虚证：气短声低，喉中时有轻度哮鸣，痰多质稀，色白，自汗，怕风，常易感冒，倦怠乏力，食少便溏，舌质淡，苔白，脉细弱。

    (2)肺肾两虚证：气短息促，动则为甚，吸气不利，咳痰质黏起沫，脑转耳鸣，腰膝酸软，心慌，不耐劳累，或五心烦热，颧红，口干，舌质红，少苔，脉细数；或畏寒肢冷，面色苍白，舌苔淡白，质胖，脉沉细。

    【治疗方案】

    (一)辨证选择口服中药和中成药

    1．发作期（病期诊断中属急性发作期和部分慢性持续期患者）

    (1)风哮

    治法：祛风涤痰，降气平喘。

    推荐方药：黄龙舒喘汤加减，炙麻黄、地龙、蝉蜕、紫苏子、石菖蒲、白芍、五昧子、白果、甘草、防风。

    (2)寒哮

    治法：宣肺散寒，化痰平喘。

    推荐方药：射干麻黄汤加减，射干、麻黄、细辛、半夏、杏仁、生姜、紫菀、冬花、甘草。

    (3)热哮

    治法：清热宣肺，化痰定喘。

    推荐方药：定喘汤加减，麻黄、黄芩、桑白皮、苏子、半夏、银杏、杏仁、款冬花、甘草。

    (4)虚哮

    治法：补肺纳肾，降气化痰。

    推荐方药：调补肺肾方合补肾益气颗粒方加减，五味子、党参、丹参、茯苓、山茱萸、淫羊藿、黄芪、生地。

    2．缓解期（病期诊断中属缓解期和部分慢性持续期患者）

    (1)肺脾气虚证

    治法：健脾补肺益气。

    推荐方药：玉屏风散和六君子汤加减，黄芪、白术、防风、党参、茯苓、甘草、陈皮、半夏。

    (2)肺肾气虚证

    治法：补益肺肾，纳气平喘。

    推荐方药：补肾益气颗粒方和生脉地黄汤，黄芪、淫羊藿、茯苓、葶苈子、白术、山药、山萸肉、，枸杞子、甘草、熟地黄、川贝等。

    中成药：金水宝、补肾防喘片、六昧地黄丸等。

    (二)静脉滴注中药注射液

    1．痰热证可选取清开灵注射液。

    2．阳虚证明显可选用参附注射液。

    3．气虚或气阴两虚证明显可选用生脉注射液、黄芪注射液。

    (三)针灸治疗

    可根据不同分期、不同证候选择针刺清喘穴(急性期)、火针疗法、热敏灸疗法(缓解期)、雷火灸(缓解期)和拔罐等。采用传统针、灸、拔罐方法需辨证取穴和(或)循经取穴，在选择治疗方案的同时，根据急性期常见症状如痰多、发热、气喘等加减穴位。如实证选用肺俞、膻中、天突、尺泽。风寒者配风门，风热者配大椎、曲池、肝郁者配太冲，痰盛者配丰隆，喘甚者配定喘；虚证选用肺俞、肾俞、膏肓、太渊。肺气虚配气海、肾气虚配太溪、盗汗配阴郄，喘甚配定喘、天突。

    (四)其他疗法

    根据病情可选择其他有明确疗效的治疗方法，如：穴位贴敷、穴位注射、穴位埋线、电磁波治疗、经络(针)刺激法等。经络刺激法可选用数码经络导平治疗仪、经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪。电磁波治疗可选用特定电磁波治疗仪等设备。对于证属寒哮证、肾虚寒哮证者，在口服中药的同时，在肺俞、肾俞等穴位外敷固本咳喘膏、注射喘可治注射液、埋线。

    (五)当患者喘憋严重，缺氧的情况下，及时吸氧；痰粘难咯可视情况采取雾化吸入、机械辅助排痰；喘憋持续不缓解，出现呼吸衰竭时可选用：BIPAP呼吸机辅助通气、有创机械通气。

    (六)内科基础治疗

    参照《支气管哮喘防治指南》(中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订，2008年)。主要包括：呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、某些缓解药物的使用、合并感染及发热的处理原则与方法等。

    (七)护理

    1．起居护理：哮喘发作时卧床休息，重者取半卧位或端坐位；寒哮、虚哮证患者的病室宜向阳温暖，胸背部保暖；热哮证患者的室温宜偏凉；痰黏稠难以咯出时，注意翻身拍背。

    2．给药护理：中药汤剂一般宜温服，寒哮证宜热服；哮喘发作有规律者，可在发作前1～2小时服药以缓解症状，服药后观察其效果和反应。

    3．饮食护理：注意饮食调护，保持大便通畅；饮食宜清淡、富营养，不宜过饱、过甜、过咸，忌生冷、辛辣、鱼腥发物、烟酒等食物；喘憋多汗者，嘱多饮水。

    4．情志护理：解除患者思想顾虑，消除紧张心理；满足患者的心理需求，积极配合治疗与护理。

    5．健康指导

    (1)通过耐心、细致的交谈，评估病人对疾病知识的了解程度，确认妨碍治疗的因素。

    (2)避免哮喘的诱发因素，如避免摄入引起过敏的食物，室内不种花草，不养宠物，经常打扫房间，清洗床上用品等。

    (3)帮助病人理解哮喘发病机制及其本质、发作先兆、病症等。指导病人掌握峰流速仪的使用方法，自我监测症状，预防发作，通过定期肺功能监测，客观评价哮喘发作的程度。

    (4)帮助病人学会在急性发作时能简单、及时地处理，掌握正确的药物吸入技术，如MDI、干粉吸入等，讲解常用药物的用法、剂量、疗效、副作用，与病人共同制定长期管理、防止复发的计划。

    (5)积极参加体育锻炼，尽可能改善肺功能，最大程度恢复劳动能力，并预防疾病发展为不可逆性气道阻塞，防止发生猝死。

    【疗效评价】

    (一)评价标准

    1．哮喘控制测试(ACT表)

    完全控制：25分；

    部分控制：20～24分；

    未得到控制<20分。

    2．中医证候疗效判定标准

    临床痊愈 临床症状、体征消失或基本消失，中医证候积分减少≥95％

    显效   临床症状、体征明显改善，中医证候积分减少≥70％

    有效   临床症状、体征均有好转，中医证候积分减少≥30％

    无效   临床症状、体征无明显改善，甚或加重，中医证候积分减少不足30％

    (二)评价方法

    1．临床控制测试(AcT表)

    哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘控制。一些经过临床验证的哮喘控制评估工具如：哮喘控制测试(ACT)、哮喘控制问卷(ACQ)，哮喘治疗评估问卷(ATAQ)等，也可用于评估哮喘控制水平。哮喘评估工具ACT经国内多中心验证表明，不仅易学易用且适合中国国情。参照《支气管哮喘防治指南》(中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订，2008年)。

哮喘控制测试(ACT表)

    2．中医证候量化评分，各种证候的评价具体参照《中药新药临床研究指导原则》

    【中医治疗难点分析】

    1、如何减少哮喘的复发：多数患者免疫功能地下，故容易受到体内、外致病因素的袭击而发病。中药里的益气健脾药和补肾药不少具有提高免疫功能的作用，如黄芪、党参、白术、当归、女贞子、菟丝子、熟附子、补骨脂等在缓解期长期服用对减少哮喘复发有很好的作用，这与中医扶正祛邪和治未病的理论十分吻合，玉屏风散是代表方剂，受到医患各方推崇。

    2、重度哮喘的治疗：重度哮喘（哮喘持续状态）是哮喘发展的一个严重阶段，如不及时处理会导致生命危险。我们根据临床表现称为“阳气暴脱型”。一般来说，重度哮喘我们主张中西医结合治疗，特别是严重的呼吸困难，伴大汗淋漓，唇周青紫，四肢不温，通气功能障碍出现严重的缺氧或呼吸衰竭，在中医属于阳气暴脱证，应及时给予氧气吸入、补液，使用解痉剂、抗生素、激素等治疗，配合中医回阳固脱、益气平喘。此时中药可以用回阳定喘汤（熟附子、干姜、炙麻黄、杏仁、肉桂）治疗，疗效不错。

    【今后研究主攻方向】

    1、我科以丹参川芎嗪静脉滴注治疗支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病合并支气管哮喘方面进行了理论探讨和临床研究，基本组方：丹参、盐酸川芎嗪；辅料为甘油、注射用水。治疗前后患者呼气流速峰值（PEFR）有显著增加，血栓素则明显减低，统计学上有显著性差异。川芎嗪的止喘作用可能与川芎嗪具有抗血小板聚集功能，从而抑制和对抗TX的释放有关。以丹参川芎嗪静脉滴注治疗支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病合并支气管哮喘进行回顾性和前瞻性研究，现我科支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病合并支气管哮喘的住院和门诊病例较多，进行大样本、多中心、随机、双盲研究的时机和条件已成熟。

    2、我科现已拥有先进的肺功能机、血气分析仪等检查设备，目前住院和门诊支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病合并支气管哮喘病例较多，进行大量病例采集，辨证分型论治，并进行肺功能、血气分析检查，进一步评估中药治疗效果。