老年病科

阻塞性睡眠呼吸暂停（ OSA）在2型糖尿病患者中很常见，两者在临床、流行病学和发病机制方面具有相关性，且独立于肥胖之外。目前2型糖尿病对健康的危害已为人们所认识，而OSA对健康的危害及其所带来的医疗负担还远没有被人们了解。因此需要通过各学科的努力使人们认识到OSA与2型糖尿病的关系，并着手采取实际行动。
为了提高对OSA和糖尿病关系的认识水平，国际糖尿病联盟流行病和预防小组于2008年就有关问题发表了共识，建议全球各学科人员共同努力，使大家充分认识OSA与2型糖尿病的联系，其后国内的杂志上也有所介绍。为了进一步强化对OSA与2型糖尿病关系的认知理念，提高两种疾病防控水平，中华医学会呼吸病分会睡眠呼吸学组和中华医学会糖尿病学分会的专家对此问题进行了认真的讨论，并对有关问题达成共识。
OSA 简介
OSA主要表现为睡眠时打鼾并伴有呼吸暂停和呼吸表浅，夜间反复发生低氧血症、高碳酸血症和睡眠结构紊乱，导致白天嗜睡，出现心、脑、肺血管并发症乃至多脏器损害，严重影响患者的生活质量和寿命。国外资料显示，成年人中 OSA的患病率为2%～4%，国内多省市流行病学调查结果显示成人中OSA的患病率约为4%。尽管目前国内肥胖率并不高，但是OSA患病率并不低，这可能与国人颌面结构特点有关。研究结果显示，OSA是多种全身疾患的独立危险因素。但是目前广大医务工作者对本病的严重性和普遍性尚缺乏足够的认识，同时临床诊治规范方面也存在诸多问题需要尽快解决。
OSA患者对卫生资源的消耗为健康人群的2倍，因此正确评估OSA患者的病情，正确诊断和及时治疗可减少相关卫生资源的消耗。此外，因嗜睡引起的生产力降低、交通事故、生产事故以及因此而造成的残疾等非直接医疗成本的升高，使OSA对经济的影响远远高于其直接医疗费用。目前国内尚缺少这方面的系统研究结果。
糖尿病简介
糖尿病是由于胰岛素绝对或相对缺乏和胰岛素抵抗所致的慢性高血糖综合征，严重者可引起糖尿病急性并发症，而长期高血糖可导致组织器官损伤，引起糖尿病微血管和大血管病变。糖尿病是常见病和多发病。随着经济的发展、生活方式改变、寿命延长及对疾病认识水平的提高，糖尿病患病人数在逐年增加。世界卫生组织（ WHO）1997年报告全世界约有1.35亿糖尿病患者，而到2025年将上升到3亿。糖尿病患病率在发展中国家增长最快，我国近30年间糖尿病患病人数的增长也十分惊人，是世界上糖尿病患病人数最多的3个国家之一。在发达国家中，糖尿病已成为继心血管和肿瘤之后第三大非传染性疾病，糖尿病及并发症对公共卫生事业的危害越来越引起人们的重视。
2007-2008年在全国进行的一项调查结果显示，我国糖尿病患病率为9.7%，糖尿病前期[糖耐量减低（IGT）和空腹血糖受损（IFG）]的患病率达15.5%，以此推算，全国糖尿病患病人数约有9000万。2003年糖尿病造成的直接医疗费用高达208亿人民币，占当年总医疗费用的4.38%。近年来，国内已有关于OSA与糖尿病、胰岛素抵抗方面的研究或介绍。
OSA 与糖代谢异常
OSA 与2型糖尿病的相关性
国外对门诊患者和人群之间的横向交叉研究显示， OSA患者中糖尿病的患病率＞40%，而糖尿病患者中OSA的患病率可达23%以上，在某些类型的睡眠呼吸障碍（sleep disordered breath, SDB）中可高达58%。
研究结果表明，多导睡眠图（polysomnography，PSG）诊断的OSA患者呼吸暂停-低通气指数（apnea-hyponea index, AHI，即平均每小时睡眠中的呼吸暂停加上低通气次数）＞10次/h者较非OSA者更易发生糖调节受损和糖尿病。研究结果显示，睡眠时血氧饱和度下降与空腹血糖和口服糖耐量试验（OGTT）2 h血糖浓度显著相关，校正肥胖参数后，OSA的严重程度与胰岛素抵抗程度相关。Wisconsin等发现，不同程度的OSA（通过校正肥胖参数后轻到重度OSA者）均与2型糖尿病相关（OR=2.3）。2项大规模研究发现，打鼾是10年后发展为糖尿病的独立危险因素。
另有大量研究结果显示，无论OSA的病程长短，均与糖尿病的发生相关。糖尿病患者的睡眠片段和睡眠质量是糖化血红蛋白（HbA1c）的重要预测指标。持续正压气道通气(continuous positive airway pressure，CPAP)可改善胰岛素的敏感性，有助于控制血糖和降低HbA1c。
OSA 与2型糖尿病相互影响的机制
近年来国内外对 OSA与2型糖尿病相关性的机制以及可能的干预治疗方法进行了研究，目前认为OSA可导致和加重2型糖尿病的机制主要有：（1）交感神经活性增强；（2）间歇性低氧；（3）下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）功能失调；（4）全身性炎症反应；（5）脂肪细胞因子的改变，如瘦素水平升高和脂联素水平降低；（6）睡眠剥夺。以上因素均可导致胰岛素抵抗。此外，糖尿病所致的自主神经功能失调亦可增加OSA的危险，形成恶性循环。
糖尿病患者周期性呼吸（睡眠时中枢功能障碍所致）较非糖尿病患者更为常见。另外一项小规模研究发现，糖尿病患者自主神经功能失调与中枢化学感受器对CO2敏感性升高及外周化学感受器对CO2敏感性降低有关。这部分患者中30%可能出现OSA，但无周期性呼吸和中枢性睡眠呼吸暂停,显然仍需要进一步研究自主神经功能紊乱对上气道塌陷和控制睡眠时呼吸的作用。
研究结果显示，CPAP治疗3个月后可以明显改善胰岛素的敏感性，CPAP治疗可使控制不理想的糖尿病患者HbA1c明显降低。肥胖的OSA患者在接受12周的CPAP治疗后，内脏脂肪减少，瘦素水平降低，但血糖或胰岛素抵抗无改善。每晚CPAP治疗时间＞4 h者效果明显，而＜4 h者效果不明显。
提高OSA和2型糖尿病早期诊断率
临床医生在诊治所有 2型糖尿病和代谢综合征患者都应考虑存在OSA的可能性，尤其是出现以下情况时：（1）打鼾、白天嗜睡；（2）肥胖、胰岛素抵抗、糖尿病控制困难；（3）顽固性难治性高血压，且以晨起高血压为突出表现，昼夜血压节律为非杓型或反杓型；（4）夜间心绞痛；（5）夜间顽固、严重、复杂难以纠正的心律失常；（6）顽固性充血性心力衰竭；（7）反复发生脑血管疾病（出血性或缺血性）；（8）癫痫；（9）老年痴呆；（10）遗尿、夜尿增多；（11）性功能障碍；（12）性格改变；（13）不明原因的慢性咳嗽；（14）不明原因的红细胞增多症等。
如条件允许，有上述情况者应进行相应的检查，了解是否患有OSA。对于OSA可依照相应的指南进行治疗。
临床上遇到OSA患者也应考虑是否存在糖尿病。应对无糖尿病病史的OSA患者进行糖尿病筛查，并评估其他心血管危险因素的水平及控制情况。糖尿病和相关心血管危险因素的治疗可依照相应的指南进行。
预防与宣传
建议立即采取措施使相关医务人员和糖尿病患者了解 OSA和2型糖尿病的基本知识、临床检测技术和相关治疗措施。卫生政策制定者和普通群众也要认识到OSA给个人和社会带来的经济负担及其社会危害。大量研究结果表明，超重和肥胖是引起和加重OSA的主要独立危险因素，同时肥胖也是2型糖尿病的主要危险因素，因此对于易感人群必须努力控制体重。控制体重的主要措施是实行合理膳食，提倡体育锻炼。
减轻体重（通过饮食、运动或手术）可以降低呼吸暂停指数，减轻体重对超重或肥胖患者是重要的治疗方法之一。体重减轻后OSA患者症状减轻，社会互动、认知、工作表现均有改善，意外事故减少和勃起功能障碍减轻。另外，日间疲劳感减轻可增加体力、改善糖代谢并维持体重。
此外，早期有效治疗扁桃体炎、咽炎、校正小颌畸型、下颌后缩，并积极治疗鼻中隔偏曲、鼻甲肥大，对于预防OSA也具有特殊的重要作用。

科学研究的建议
建议国内的医师在以下方面开展进一步研究：（ 1）2型糖尿病和代谢综合征患者中OSA患病率和患病危险因素的研究；（2）OSA患者中2型糖尿病和代谢综合征患病率和患病危险因素的研究；（3）OSA与2型糖尿病相关性的机制研究；（4）OSA与糖尿病的并发症发生风险关系的研究；（5）干预性研究：随机对照试验了解治疗OSA对糖尿病患者血糖、其他心血管危险因素以及临床结局的影响；（6）诊疗技术的开发：研究在基层医院中诊断OSA的简易方法；寻找比CPAP更加简单和价廉的治疗OSA方法。
询问病史的建议
1.如疑有睡眠呼吸暂停，要特别注意询问以下各项病史、症状：（ 1）向同床人及家人询问夜间睡眠时有无打鼾、打鼾程度（轻度打鼾：较正常人呼吸声音粗重；中度打鼾：鼾声响亮程度大于普通人说话声音；重度打鼾：鼾声响亮以至同一房间的人无法入睡）、鼾声是否规律、有无呼吸暂停情况；（2）是否反复发生觉醒；（3）是否有夜尿增多；（4）晨起是否头晕、头痛、口干；（5）白天有无嗜睡及其程度；（6）是否有记忆力进行性下降、性格变化，如急躁易怒、行为异常；（7）遗尿、性功能障碍；（8）心脑血管并发症：包括顽固性难治性高血压，尤其是晨起出现高血压，夜间发生心绞痛，严重、复杂、顽固性心律失常，反复发生的慢性心力衰竭，脑血管疾病，癫痫，老年痴呆等。
2.如遇睡眠呼吸暂停患者，应特别注意询问以下病史、症状：（1）有无慢性疲劳乏力、不适以及易发生皮肤、泌尿生殖系统感染；（2）有无糖尿病；（3）近期是否存在空腹血糖、餐后血糖或其他（如血脂）异常等，有无糖尿病家族史、妊娠糖尿病史和巨大儿生育史。
体格检查的建议
常规检查项目（ 1）身高、体重，计算体重指数=体重/身高2（kg/m2），注意体脂分布特点；（2）体格检查：包括血压、颈围、腰围、颌面形态、鼻腔、咽喉部检查；特别注意有无鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、下颌后缩、小颌畸形、咽腔狭窄、扁桃体肥大、腺样体肥大以及舌体肥大；心、肺、脑、神经系统检查等；必要时进行24 h动态血压测定；（3）血细胞计数，特别是红细胞计数、红细胞比容、平均红细胞体积、平均红细胞血红蛋白浓度；（4）动脉血气分析；（5）空腹血脂、血糖测定；（6）X线头影测量（包括咽喉部测量）及X线胸片；（7）心电图，必要时进行24 h动态心电图监测；（8）病因或高危因素的临床征象；（9）可能发生合并症的临床征象；（10）部分患者应检查甲状腺功能。
睡眠呼吸暂停患者其他注意事项（ 1）有无皮肤化脓性病灶，泌尿系统感染体征；（2）有无周围神经病变症状，如下肢感觉异常、疼痛、肌肉无力；（3）有无下肢大血管病变症状，如足背动脉搏动减弱、消失，颈动脉、股动脉杂音，足趾缺血及坏疽；（4）有无眼部病变，如白内障、视网膜病变所致视力下降，必要时检查眼底；（5）已经确诊糖尿病者可进行相应的评价代谢控制和并发症的检查：包括尿酮体测定、血糖、HbA1c、血脂、眼底检查、尿蛋白等；（6）无糖尿病病史者可行口服葡萄糖耐量试验，筛查糖尿病。
特殊检查的建议
多导睡眠图（PSG）监测整夜 PSG监测，这是目前诊断阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）的标准方法。包括二导脑电图（EEG）、二导眼电图（EOG）、下颌肌电图（EMG）、心电图（ECG）、口鼻呼吸气流、胸腹呼吸运动、SaO2、体位、鼾声及胫前肌EMG等，正规监测一般需要整夜＞7 h的睡眠，适应证为：临床上怀疑为OSAHS者；临床其他症状、体征支持患有OSAHS，如夜间哮喘、肺或神经肌肉疾患影响睡眠；难以解释的白天低氧血症或红细胞增多症；原因不明的夜间心律失常、夜间心绞痛、清晨高血压；监测患者夜间睡眠时低氧程度，为氧疗提供客观依据；评价各种治疗手段对睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS）的治疗效果；诊断其他睡眠障碍性疾患。
初筛诊断仪检查多采用便携式，大多数是用 PSG监测指标中的部分进行组合，如单纯血氧饱和度监测、口鼻气流+血氧饱和度、口鼻气流+鼾声+血氧饱和度+胸腹运动等，主要适用于基层缺少PSG监测条件或由于睡眠环境改变或导联过多而不能在睡眠监测室进行检查的一些轻症患者，用来除外OSAHS或初步筛查OSAHS患者，也可应用于治疗前后对比及患者的随访。
嗜睡的评价（ 1）嗜睡的主观评价：现多采用Epworth嗜睡量表（Epworth sleepiness
scale，ESS）；（2）嗜睡的客观评价：应用PSG对可疑患者白天嗜睡进行客观评估，即多次睡眠潜伏期试验（multiple sleep latency test，MSLT）：通过让患者白天进行一系列的小睡来客观判断其白天嗜睡程度的一种检查方法。每2 h测试1次，每次睡眠持续30 min，计算患者入睡的平均潜伏时间及异常快速动眼（REM）睡眠出现的次数，睡眠潜伏时间＜5 min者为嗜睡，5~10 min为可疑嗜睡，＞10 min者为正常。
睡眠呼吸暂停的诊断
诊断标准主要根据病史、体征和 PSG监测结果。临床上有典型的夜间睡眠时打鼾及呼吸不规律、白天过度嗜睡，经PSG监测提示每夜7 h睡眠中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上，或呼吸暂停低通气指数（AHI）≥5次/h。
SAHS病情分度 根据AHI和夜间血氧饱和度将SAHS分为轻、中、重度，其中以AHI作为主要判断标准（5~15次/h为轻度，15~30次/h为中度，>30次/h为重度），以夜间最低SaO2作为参考。
临床分型OSAHS主要是由于上气道解剖学异常及功能异常导致夜间睡眠中出现呼吸暂停或低通气， PSG监测图上表现为有胸腹运动但是没有气流或呼吸幅度下降（≥50%）。中枢性睡眠呼吸暂停综合征（CSAS）主要是由于呼吸中枢驱动障碍导致夜间睡眠呼吸暂停，PSG监测时既无胸腹运动也无气流。
对于一些基层缺乏专门诊断仪器的单位，可采用简易诊断方法和标准，主要根据病史、体格检查、血氧饱和度监测等，其诊断标准如下：（1）至少具有2项主要危险因素；肥胖、颈粗短或有小颌或下颌后缩，咽腔狭窄或有扁桃体Ⅱ度肥大、悬雍垂肥大，或甲状腺功能减退、肢端肥大症；（2）中重度打鼾、夜间呼吸不规律，或有屏气、憋醒（观察时间≥15
min）；（3）夜间睡眠节律紊乱，特别是频繁觉醒；（4）白天嗜睡，ESS评分>9分；（5）血氧饱和度监测趋势图可见典型变化、氧减饱和指数>10次/h。符合以上5条者即可作出初步诊断，有条件的单位可进一步进行PSG监测。
睡眠呼吸暂停的治疗
应根据阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者的病情选择不同的治疗方法，诊治流程如图1。

改变生活方式肥胖和超重的患者应减轻体重。有些研究认为酒精和镇静药可能加重上气道的塌陷趋势，因此应该避免。
持续气道正压通气（CPAP）治疗这种治疗方法使用广泛，特别有利于中重度患者。睡眠时戴一个与呼吸机相连的面罩，由呼吸机产生的强制气流增加上呼吸道内压力，使上气道始终保持开放，并根据每个人的病情自动调整输送的压力。
口腔矫治器对轻度 OSA患者有一定疗效，使用硅胶口腔矫治器，使下颌骨或舌体向前上方提起，增加咽部横截面积，增加呼吸气流量，应用简便、经济。
手术 外科手术对上气道阻塞的病例疗效好，包括摘除肥大的扁桃体和腺样体、鼻息肉切除、正畸术和颌面部手术等。
糖尿病的诊治原则
糖尿病的诊断标准满足以下任意一项均可诊断：（ 1）糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降等）加任意时间血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L （200 mg/dl）；（2）空腹血浆葡萄糖≥7.0 mmol/L（126 mg/dl）；（3）OGTT2 h血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L （200 mg/dl）。
对于无糖尿病症状者，仅一次血糖（空腹和OGTT试验2 h血糖）值达到糖尿病诊断标准者，必须在另一天复测核实。
诊断中涉及的基本概念（ 1）任意血糖：是指不考虑上次用餐时间，1天中任意时间的血糖。（2）空腹：是指至少8 h没有进食热量的状态。（3）OGTT：口服葡萄糖耐量试验。（4）糖尿病前期的诊断：空腹血糖受损（IFG），即空腹血浆葡萄糖≥6.1 mmol/L（110
mg/dl）但 ＜7.0 mmol/L（126 mg/dl），同时负荷后2 h血浆葡萄糖＜7.8 mmol/L（140 mg/dl）；糖耐量减低（IGT）：空腹血浆葡萄糖 ≤7.0 mmol/L（110 mg/dl），同时负荷后2 h血浆葡萄糖≥7.8 mmol/L（140 mg/dl） 但 ≤11.1 mmol/L（200 mg/dl）。（5）应激性高血糖：急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，若没有明确的高血糖病史，就不能以此诊断为糖尿病，须在应激消除后复查 。
OGTT的诊断方法（ 1）晨7～9时开始，受试者空腹（8～14 h）口服溶于300 ml水内的无水葡萄糖粉75 g。儿童则予每公斤体重1.75 g，总量不超过75 g。糖水在5 min之内服完。（2）从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2 h分别在前臂采血测血糖。（3）试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不进行剧烈运动，但无需绝对卧床。（4）血标本应尽早送检。（5）试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150 g。（6）试验前停用可能影响OGTT的药物（如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等）3～7 d。