老年病科

    既往认为，正常窦性心率（简称窦率）为60~100 bpm（每分钟心搏次数）,但根据近年来多项研究结果，我们对窦率的认识正在不断更新。我们认识到，窦率加快既是心血管疾病的原因，又是心血管疾病的结果，值得充分重视。
    新认识1 窦性心率的正常范围及影响因素
    目前认为，健康成人的正常窦率应为50~75 bpm，静息窦率≥80 bpm属于异常范围，应寻找原因并予以纠正。多种因素可影响窦性心率，目前已知因素为：① 窦房结起搏细胞及离子通道的状态，② 呼吸及颈动脉窦感受器的反射情况，③ 中枢及自主神经状态，④ 内分泌及交感神经状态，⑤ 温度，⑥ 遗传、性别、种族、个体及生活方式，⑦ 心肌的表型，⑧ 窦房结内其他受体的状态等。
    正常人出生时窦率为130~140 bpm，窦率随年龄增长逐渐减慢，发育正常的个体在20岁时静息窦率应为50~75 bpm。窦率减慢的原因在于，心血管自主反射调节能力和对肾上腺素的敏感性随年龄增长呈生理性下降。窦率≥80 bpm属于异常范围，而当窦率＜50 bpm（锻炼有素的运动员除外）时，也应找出原因（如病态窦房结综合征）。
    新认识2 窦性心率加快的危险性
    年龄增长但窦率加快，常反映代谢紊乱的存在，如血压、血糖或血脂水平升高，以及肥胖、吸烟和饮酒等。一项美国研究显示，空腹血糖从5.6 mmol/L不断上升，窦率会随之加快。
    多项在健康者及高血压患者中进行的研究已证实，心率加快是心血管疾病的独立危险因素，导致心血管病死率升高（表1）。这些研究的累计观察人数达16万，随访时间为8~36年不等，颇具说服力。冠脉手术研究（CASS）入选近2.5万例疑似或已证实的冠心病患者，随访14.7年后，观察对象总死亡率及心血管死亡与心率明显相关，若将心率＜63 bpm的危险比（HR）定为1，则HR随心率加快而增大，心率＞82 bpm的患者预后差。另有研究（GISSI-2）入选了急性心肌梗死患者，出院时心率>80 bpm者1年病死率为心率<60 bpm者的4倍。表2涉及研究的观察人数达33万，随访时间因疾病不同而有差异（从1个月到26年不等）。从表中可见，各种心血管疾病均存在心率快者预后差的现象，且静息心率是心血管疾病的独立危险因素。
    心率是决定心肌耗氧与供氧的最重要因素，心率加快会导致心肌耗氧量增多，心室舒张期缩短，供氧减少，动脉粥样斑块易破裂，且心肌收缩增强还会加重心内膜心肌缺血。因此，多数现代指南几乎均认为，稳定性冠心病患者的静息心率应维持在55~60 bpm。有研究表明，稳定性心绞痛患者的静息心率从60 bpm加快到80 bpm，缺血发作次数增加1倍，应用β受体阻滞剂减慢心率后，心绞痛发作有所好转。急性冠脉综合征（包括急性心肌梗死）患者的静息心率减慢后，心脏性死亡、猝死及再梗死风险均可下降。慢性心力衰竭（心衰）患者的心率减慢也可改善预后。减慢心率对于心肌梗死后患者也十分重要，有研究应用β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂（CCB）使此类患者静息心率平均下降10 bpm，心脏性死亡、猝死及总死亡随之分别减少30%、29%及20%。
    窦率加快与心脏猝死的关系亦有不少研究，对于健康男性或女性，静息窦率均是心脏猝死的独立危险因素。此外，窦率＞80 bpm还是冠脉斑块破裂的独立危险因素，可致急性心肌梗死。心肌梗死患者的心率平均下降10 bpm，总死亡及心脏死亡可减少20%及30%。俄罗斯也有一项类似的研究，入选1.45万余例观察对象，平均随访16年后，与心率＞77 bpm者相比，心率＜60 bpm者死亡风险降低20%。另有研究显示，静息心率每加快10 bpm，男性与女性的死亡风险分别增高26%和19%。
    新认识3 窦性心率的控制目标
    研究证实，心衰患者心率减慢15 bpm，病死率降低30%以上，因此减慢心率是心衰现代治疗中的最重要措施。目前多主张最适宜的治疗靶心率为50~60 bpm，且β受体阻滞剂联合血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）是有效治疗手段之一。
    近年来，欧美指南对窦率控制目标的建议较一致，即慢性稳定性冠心病患者的目标心率为55~60 bpm，心衰患者也应积极减慢心率。减慢心率的药物虽以β受体阻滞剂为主，但近年来可选择的药物种类不断增加，如非二氢吡啶类CCB和包括伊伐布雷定（Ivabradine）在内的If通道阻滞剂，这些药物不会引起气管痉挛，且Ivabradine不会降低心肌收缩力，应用前景较好。