老年病科

    上世纪80年代末,心律失常抑制试验(CAST)结果的公布使人们认识到抗心律失常药物(AAD)的致心律失常作用。

    抗心律失常药物致心律失常作用
    临床特点
    　　Ⅰa类、Ⅲ类药物所致心律失常的特点为:①多伴QT间期延长,但延长程度与尖端扭转型室性心动过速(室速)的发生似无关系;②血清电解质平衡失调(低钾或低镁)或长期低蛋白饮食易于诱发;③发作前多伴心率减慢或出现早搏后长间歇;④血药浓度多在正常范围;⑤通常发生在用药早期。
    　　Ⅰc类药物多引起持续性单形性室速伴以下特点:①较易发生于原有持续性室速或左室射血分数降低的患者;② 发生于开始用药或增加剂量后不久;③持续性或运动后诱发;④程序心室刺激或电复律难以终止或终止后极易复发;⑤QRS波显著增宽,且形态不同于原有的心律失常。
    　　Ⅱ类、Ⅳ类药物多引起窦性停搏、窦房阻滞、房室传导阻滞或希氏-浦肯野系统阻滞,严重时可使心脏停搏。
    　　洋地黄类药物常引起房性心动过速伴房室阻滞、非阵发性交界区心动过速等。
    危险因素
    　　AAD致心律失常的危险因素包括:①恶性室性心律失常;②左室功能不全,对左室射血分数<30%的心力衰竭者预测意义更大;③传导阻滞,尤其是室内传导阻滞;④心肌缺血极易使AAD的抗心律失常作用转为促心律失常作用,尤其是Ⅰc类药物;⑤原有复极延长(QT间期延长);⑥药物剂量增加过快,使血药浓度突然增高;⑦药物相互作用。
    多方入手 安全应用抗心律失常药物
    评估 最重要的是识别心律失常,尤其是恶性心律失常,其次是评估是否应该用药
    　　对于既无直接相关临床症状,也无直接或潜在预后意义的心律失常,不必盲目使用AAD。对于有明确相关临床症状和(或)具有潜在或直接致心脏性猝死危险的心律失常(恶性心律失常)才需要干预。
    　　识别恶性室性心律失常:频率在230次/分以上的单形性室速;心室率逐渐加快的室速,有发展成心室扑动和(或)颤动的趋势;室速血流动力学障碍,出现休克或左心衰竭;多形性室速,发作时伴晕厥;特发性心室扑动和(或)颤动。
    选药 在强调病因治疗的基础上,对于危及生命的心律失常,药物选择主要考虑有效性,为改善症状用药则主要考虑药物安全性
    用药原则
    　　① 如在抗心律失常治疗中应用某一药物尚有疗效,则应尽量避免联合用药;②避免同时应用同一类药物;③避免同时应用作用或副作用相似的药物;④联合用药时应减少各药的剂量。
    联合用药
    　　Ⅰ类药物电生理作用相似,相互间很少联用。
    　　β受体阻滞剂的主要作用是拮抗儿茶酚胺,其与Ⅰ类药物联用治疗室性快速心律失常疗效较好。
    　　溴苄胺可与利多卡因或普萘洛尔联用治疗室性心律失常,疗效好于单药,且无明显副作用。
    　　目前胺碘酮加美西律治疗快速室性心律失常已在临床应用中显示出一定疗效,但两药均需减量。胺碘酮与β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂合用有引起缓慢性心律失常的危险,故不主张合用或应慎用。慢性心力衰竭患者需应用β受体阻滞剂,当出现恶性心律失常时可以应用胺碘酮。
    　　维拉帕米或地尔硫与普萘洛尔联用可治疗快速室上性心律失常,但由于其均具负性肌力作用及抑制房室传导和窦房结的功能,故应慎用。
    监测 AAD致心律失常作用主要发生在用药早期,用药后48~72小时内监测十分重要
    　　怎样鉴别是AAD的致心律失常作用还是疾病本身的发展呢?1998年美国部分专家对AAD促心律失常的判断达成共识(表),其中一些定性标准也逐渐得到中国专家的认可。
    临床指征
    　　Ⅰ类药物增加病死率主要缘于尖端扭转型室速,所以监测QT间期十分重要。 QT间期≥0.55秒、QRS波宽度≥原有的150%是停药指征。如QT间期为0.50秒,应减量或停药。QRS波增宽时需测定JT间期,而非QT间期,同时注意避免联合应用其他延长QT间期,有潜在致心律失常作用的药物。
    　　布鲁戈登(Brugada)样心电图改变也值得关注。新近研究表明,使用AAD或其他药物后出现Brugada样心电图改变,也是预测恶性心律失常的一个指标。

    表 1998年美国学者判断AAD促心律失常的共识

新出现的持续性心律失常	快速心律	①尖端扭转型室速,QT间期延长;②多形性室速,QT间期正常;③室 颤;④持续性单形性室速,间歇性发作; ⑤持续性单形性室速,不间断性;⑥心房扑动,1∶1传导。
	心动过缓及传导障碍	①窦房结功能低下;②房室阻滞;③明显的QRS波增宽。
原有心律失常恶化	非持续性转变为持续性
	心动过速频率增加