1辨证分型及立法方药

1.1内治

腰椎间盘突出症是骨伤科的常见病，也是中老年人的多发病，属于中医“腰腿痛”、“痹证”的范畴，宋教授认为本病的发生既与外伤导致气血淤滞经络相关，又与肝肾亏虚致腰府功能失调、风寒湿热之邪乘虚而入有着密切联系。因风寒湿热之邪侵袭人之肢体、筋脉、肌肉、关节等部位，以致痹阻不通，气血不行，加之气血不足，肝肾亏虚，不荣则痛或伴有麻木，内外相合而致痹证。病久邪阻经络，气血津液运行受阻，或痹久正虚,气血津液运行迟涩，形成瘀血，或因猝然扭伤，瘀血阻滞经络，不通则痛。故依据症状及四诊合参分为气滞血瘀证、风寒湿阻证、湿热郁结证、肝肾亏虚证。

气滞血瘀证：青壮年多见，常与跌仆、闪挫等外伤有关，急性发作，腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯卧旋转受限，痛处拒按，舌质紫暗，或舌边有瘀斑，脉弦紧或涩。治宜活血化瘀，行气止痛。方用身痛逐瘀汤(《医林改错》)合舒筋活血汤(《伤科补要》)化裁加减。基础方为枳壳12 g、青皮12 g、香附12 g、川芎12 g、桃仁9 g、红花9 g、当归12 g、制乳香6 g、制没药6 g、五灵脂12 g、蜈蚣9 g、虫9 g、三七粉3 g(冲服)、甘草6 g。

风寒湿阻证：腰腿冷痛，酸胀麻木，渐渐加重，转侧不利，静卧痛不减，恶寒畏风，肢体沉重发凉，阴雨天疼痛加重。舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。治宜祛风散寒利湿，温经通络止痛。方用独活寄生汤(《备急千金要方》)合小活络丹(《和剂局方》)化裁加减。基础方为制草乌9 g、独活12 g、桑寄生12 g、焦杜仲12 g、川牛膝12 g、细辛6 g、秦艽12 g、茯苓12 g、肉桂9 g、防风12 g、川芎12 g、当归12 g、杭白芍12 g、地龙12 g、制乳香6 g、制没药6 g、甘草6 g。

湿热郁结证：多为急性期，腰部疼痛，腿软无力，步履困难，遇温热或阴雨天痛增，痛处伴有热感，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。舌质偏红，苔黄腻，脉濡数或弦数。治宜清热利湿，通筋活络。方用二妙散(《丹溪心法》)合加减木防己汤(《温病条辨》)化裁加减。基础方为黄柏12 g、苍术9 g、防己12 g、薏苡仁15 g、通草12 g、滑石12 g、萆薢12 g、秦艽12 g、泽兰12 g、益母草12 g、紫丹参12 g、红花9 g、蜈蚣12 g、甘草6 g。

肝肾亏虚证：多见慢性腰痛或反复发作，久治不愈的患者，腰腿酸痛，腿膝无力，喜按喜揉，筋转跟痛，遇劳则甚，休息后缓解，有时伴有耳鸣、重听。偏阳虚者少腹拘急，畏寒肢冷，面色苍白，或面目、下肢浮肿，气短语怯，精神萎靡，自汗便溏，或有阳痿早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细；偏阴虚者，心烦失眠，头晕目眩，口干舌燥，面色潮红，倦怠乏力，便秘溺赤，多梦或遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。治宜补益肝肾，强壮筋骨。方用补肾壮筋汤(《伤科补要》)化裁加减。基础方为炙黄芪15 g、熟地黄15 g、杭白芍12 g、山茱萸12 g、云茯苓12 g、续断12 g、焦杜仲12 g、川淮牛膝各12 g、五加皮12 g、蜈蚣9 g、川芎12 g、当归12 g、紫丹参12 g、甘草6 g；偏肾阳虚者，治宜温补肾阳，合金匮肾气丸或青娥丸化裁加减；偏肾阴虚者，治宜滋补肾阴，合六味地黄丸化裁加减。

宋教授在上述基础方药中依据传统中医理论善于使用虫类药物蜈蚣、全蝎、乌梢蛇、虫以搜风除痹。同时依据现代中药药理研究结合本病病理特点，使用频率较高的几味中药为蜈蚣、川芎、当归、牛膝、续断、紫丹参，其中蜈蚣的使用频率最高。现代中药药理研究表明蜈蚣、紫丹参有扩张血管、解除痉挛、降低血液黏稠度的作用；续断能增强免疫力，促进炎症吸收；川芎、当归、牛膝能降低神经系统兴奋性，增强平滑肌收缩，从而达到止痛，纠正腰椎运动失衡的作用。

1.2外用熏洗方药及随症加减

外治法以祛邪为主，标本兼治。正如清代医家吴师机概括为“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异者法耳，医理药性无二，而法则神奇变幻”。以自拟敦煌腰腿痛活络方为基础化裁加减。药用：伸筋草30 g、透骨草30 g、生五味子15 g、生山茶15 g、威灵仙15 g、生川乌12 g、生草乌12 g、羌活15 g、独活15 g、红花12 g、川芎15 g、当归尾15 g、鸡血藤15 g、泽兰叶15 g、桑枝15 g、海桐皮15 g、陈醋250 mL、黄酒20 mL。气滞血瘀偏重者去生五味子、生山茶，加枳壳25 g、三棱12 g、莪术12 g、赤芍15 g、延胡索15 g；肝肾亏虚证明显者，去生五味子、生山茶、威灵仙、生川草乌、羌活、独活、川芎，加五加皮30 g、千年健15 g、川淮牛膝各15 g；风寒湿邪偏重者，去生五味子、生山茶、当归尾，加花椒30 g、防风15 g、木瓜15 g、麻黄12 g、苍术15 g、艾叶15 g、桂枝15 g；湿热郁结明显者，去生五味子、生山茶、威灵仙、生川草乌、羌活、独活，加连翘15 g、秦艽15 g、益母草15 g、萆薢15 g、车前草15 g、汉防己15 g。

2典型病例宋贵杰教授治疗腰椎间盘突出症辨证用药经验.

赵某，男，43岁，于2006年8月3日因慢性腰腿痛两年余，加重1天初诊。患者自述近两年来有慢性腰腿痛病史，常因劳累或受凉后出现症状或加重，卧床休息后缓解，平素腰膝无力，双下肢发凉，少气懒言。此次发作因在山路驾车颠簸后，突然腰痛剧烈并向左下肢后侧放散，活动翻身困难。查体见L4、L5椎体棘突及旁开3 cm处深压痛及叩击痛均阳性，左侧直腿抬高试验阳性，加强试验阳性，左膝腱反射及跟腱反射均减弱，左拇趾背伸及跖屈肌力均Ⅳ级。X线示：腰椎生理曲度变直，有轻度向左侧弯畸形，骨质及周围软组织未见明显异常。CT示：L4～5及L5～S1髓核向左侧突出，硬膜囊及神经根受压。舌质淡，脉沉细。诊断：腰椎间盘突出症，辨证为肝肾亏虚证，以肾阳虚为主。嘱患者卧硬板床绝对休息，二便都在床上进行，给予补益肝肾，温阳通络中药内服。方药为上述补肾壮筋汤(《伤科补要》)化裁加减后的基础方，每日1剂，煎2次分服，3周为1个疗程。外用熏洗方药为伸筋草30 g、透骨草30 g、五加皮30 g、红花12 g、川芎15 g、当归尾15 g、鸡血藤15 g、泽兰叶15 g、桑枝15 g、海桐皮15 g、制川草乌各12 g、桂枝15 g、千年健15 g，陈醋250 mL、黄酒20 mL，清水2升，每日2次，2天1剂，每次熏洗30 min。患者治疗1个疗程后症状体征缓解，开始床上五点式腰背肌功能锻炼。随症变化加减继续治疗2个疗程后症状体征完全缓解，开始下地活动，生活自理。