超声诊断科

    凡婚后有正常性生活,未避孕，同居2年而未能受孕者，称为不孕症。不孕症分为原发不孕症和继发不孕症，其原因多为排卵障碍和输卵管因素 (输卵管阻塞或通而不畅)。受孕生理过程中任何一个环节不正常均可引起不孕症。

   TVS在女性不孕症中的应用包括：了解子宫、卵巢、输卵管形态学改变，卵泡发育监测，盆腔血流动力学检测和超声引导穿刺卵泡取卵、破泡排卵及囊肿穿刺硬化治疗等。

　　一、正常卵泡监测

    (一)正常卵泡周期性变化

   1.卵泡的发育和成熟  在月经周期的任何一个时期，卵巢皮质内均可见多个直径在0.3-0.5cm的小卵泡，随着月经周期的推移，到了排卵期时，一侧卵巢内出现主导卵泡，逐渐突出于卵巢表面，形成优势卵泡，其间经历了从始基卵泡经过初级卵泡、次级卵泡阶段变为成熟卵泡。随卵泡直径的增大，血清内雌激素水平不断提高，当卵泡达到成熟阶段时，雌激素水平达到高峰。

   2.排卵  排卵时间一般发生在28天月经周期的中间，即第14天左右。其预测主要根据测量成熟卵泡的大小、血、尿黄体生成素 (LH)值、基础体温、宫颈黏液等来判断。宫颈黏液评分常作为预测排卵时间的参考依据；血LH峰是与排卵关系最密切的指标，LH峰出现后24-48小时发生排卵，尿LH峰较血LH延后2-6小时。

   3.黄体形成  卵泡在破裂后迅速缩小，约在1-45分钟内由于卵泡膜内血管破裂，血流流入腔内形成囊性血体结构，内为不凝血液或血块。血体大约持续72小时，随着颗粒细胞或卵泡膜细胞的长入而形成黄体，最后完全代替血体而形成黄体，成熟黄体直径约2.0-3.0cm。

   4.黄体萎缩一白体  排卵后如未受精，则于排卵后9-10天黄体开始萎缩，血供减少，细胞变性，2周后月经来潮，黄体呈瘢痕状，称为白体。

     (二)监测时间

    正常月经周期 （按28天计算）的卵泡及血流动力学监测：一般从月经周期第7-10天开始监测（卵泡发育期）；第11天开始至14-15天每天监测一次，直至排卵（卵泡成熟及排卵期）。排卵后第2-9（月经周期第17-24天，黄体期）观测一次；排卵后第11-14（月经周期第25-28天）观测一次 （黄体萎缩期）。排卵期监测主要观察卵泡的形态学改变；卵泡发育期、黄体期及黄体萎缩期主要监测子宫、卵巢动脉的血流动力学变化，同时观察卵泡的形态学改变。

    (三)超声声像图表现

    l.二维声像图特点

    （1）卵泡发育和成熟期：始基卵泡和初级卵泡超声无法观测，超声能监测到直径大于或等于0.2cm的卵泡。月经周期第3-5天，卵巢内可见多个圆形或椭圆形无回声区，即为卵泡，长径约0.2-0.7cm，通常只有一个主卵泡发育至成熟，优势卵泡的生长速度约为0.l-0.2cm/d，直径达1.8-2.8cm时成为成熟卵泡。月经周期第10天前，每天长径增长0.15cm至排卵前，卵泡最大生长速度可达0.2-0.3cm/d。成熟卵泡呈椭圆形无回声区，边界清晰，有一定张力，常突出于卵巢表面。约20%的卵泡内偏一侧见周边呈高回声，内部呈低回声、无回声的类圆形突起，为卵丘回声，直径0.2一0.5cm，经阴道超声检查易显示卵丘回声。

    （2）排卵期：排卵前卵泡的边缘稍模糊，可呈齿样改变，张力稍减低，卵泡壁周边有时可见一低回声带，预示将在24小时内发生排卵。排卵在2-3秒内即可完成，很难直接观察到。己排卵的指征：①卵泡外形消失或缩小，可同时伴有内壁塌陷。②在缩小的卵泡腔内有细弱的光点回声，继而厚腔穴增大，内有较多的高回声，提示有早期黄体形成。③于宫直肠陷凹内有少量无回声液性暗区，此种情况占50%以上。可能为卵泡破裂后卵泡液的积储所致，也有人认为系腹膜对排卵的反应。

    （3）黄体期：黄体声像图表现根据排卵后血体内出血的量和时间等发生较大变化，可表现为具有较厚而不规则的囊壁，内有完全囊性、混合性及完全实性回声的结构。月经后期若无妊娠，黄体萎缩，体积缩小。

    2.彩色多普勒检查  月经期卵巢内血流信号较少，卵泡期血流信号逐渐增多，愈接近排卵血流信号愈丰富，动脉频谱舒张期成分增多，流速增大，卵泡后期可在主导卵泡周围显示半环状至环状血流信号，RI在0.40-0.50。黄体期黄体囊壁上可见环绕黄体囊的特征性黄体血流，频谱呈高速低阻，如受孕，血流阻力最低时可达0.40以下，黄体血流将持续存在3个月以支持胚胎发育。

　　二、异常卵泡周期变化

   各种原因都可引起卵巢功能紊乱导致排卵障碍。如下丘脑-垂体-卵巢轴的调节功能紊乱、精神因素、全身性疾病（过度肥胖，维生素E、维生素A缺乏等），卵巢局部因素（先天性卵巢发育不全、卵巢功能早衰、卵巢子宫内膜异位症等）。

   排卵障碍常见于以下几种异常卵泡周期：

   1.无卵泡周期  卵泡不发育或卵泡仅为几个毫米。

   2.小卵泡周期  卵巢中虽有卵泡发育，但其长径小于1.5cm时萎缩闭锁，呈小卵泡黄素化。

   3.黄素化未破裂卵泡综合征（LUFS）  两种类型：①卵泡持续增长型LUFS：表现为卵泡正常或提前生长发育至成熟卵泡，但是不排卵，继续生长，其卵泡直径常大于3.0cm，最大者直径达7.0-8.0cm，随后卵泡膜细胞发生黄素化。②卵子滞留型LUFS：表现为卵泡正常生长发育至成熟卵泡后不排卵，而发生黄素化，卵泡百径常为2.5cm左石。

    4.多囊卵巢综合征（PCOS）  是一种发病多因性、临床表现呈多态性的内分泌综合征，以雄激素过多和持续无排卵为临床主要特征，是导致生期妇女月经紊乱最常见的原因之一，卵巢表现为内见多个大小不等卵泡，无优势卵泡。

    （一）临床表现

    1.无卵泡周期时卵巢表现为闭经或月经不规则。小卵泡周期病人有月经不规则，提前或延迟。

    2.黄素化未破裂卵泡综合征时卵巢表现为月经周期尚规则，月经血量多减少，经期缩短或正常，基础体温呈双相或不典型双相，诊断性刮宫，宫内膜呈分泌反应，故较易误诊为排卵正常或黄体功能不全。

    3.多囊卵巢综合征的病人常表现为月经稀少或闭经，多毛和肥胖等症状。

    （二）声像图表现

    1.卵泡不发育（无卵泡周期）  双侧卵巢体积正常或较小，卵巢内常无明显卵泡显示；经阴道超声检查可见长径小于1.5cm的次级卵泡，连续观察无变化；彩色多普勒超声检查常不能显示双侧卵巢内血流信号。

    2.卵泡发育缓慢不排卵（小卵泡周）  主卵泡长径为0.8cm左右，连续观察每天长径增长小于0.lcm，最大长径小于1.5cm，排卵期末见排卵，黄体期逐渐缩小，于月经前开始萎缩。双侧卵巢内可见动脉血流信号，呈连续低速，血流阻力偏高，RI卜0，60。

    3.卵泡发育正常不排卵（卵子滞留型LUFS）  卵泡形态、大小及生长速度与正常周期相似，但在排卵期不发生排卵，卵泡无回声区内出现点、线样回声，呈黄素化改变。在排卵期前卵巢动脉血流阻力与正常卵泡周期相似或略高，RI值为0.50-0.55。排卵期及其以后血流阻力增高，RI值大于0.55。

    4.卵泡发育过度不排卵（卵泡持续增长型LUFS）  在卵泡发育成熟期，卵泡形态正常，生长速度正常或增快，排卵期不排卵而继续增长，长径大于3.0cm，可增长到5.0-7.0cm，

而后卵泡内出现点、线样回声，呈黄素化改变。在整个卵泡周期，卵巢动脉血流阻力增高，RI值常大于0.60。

    5.多囊卵泡不排卵（多囊卵巢综合征）  双侧卵巢明显增大，可达正常的2-3倍，包膜较厚，回声增强，包膜下见大小相近的小囊呈车轮状排列，总数常超过10个，直径不超过0.5-1.0cm，中央髓质成分多，回声较高。卵巢动脉血流阻力增高，RI值为0.55-0.60。

    （三）鉴别诊断

    卵巢囊肿与LUFS鉴别：持续增长型LUFS的卵泡长径可达5.0cm以上，一次超声检查易与卵巢囊肿混淆。连续观察或月经后复查，卵巢囊肿的大小及内部回声不发生明显改变，而LUFS时卵泡内发生黄素化改变及月经后卵泡消失。此外，卵巢羹肿时的卵巢动脉血流阻力不增高可资鉴别。