DRGs在北京市职工医保总额预付中的应用
如何科学合理地测算总额预付指标，是平稳推行总额预付政策的关键一环。DRGs作为住院指标测算体系的技术支持，发挥了重要作用。原指标测算单纯就定点医疗机构住院的次均费用、药品耗材占比等与同级同类定点医疗机构进行横向比较，与自身历史同期数据进行纵向比较，难以考虑住院收治病种的差异，从而影响了指标测算的科学性。病种不同，疾病复杂程度不同，治疗难易程度不同，住院天数和消耗不同，费用就会产生差异。DRGs解决了不同医疗机构之间的可比性问题。
从2013年起，北京市医疗保险事务管理中心对医疗保险基金住院指标额测算中引进了DRGs技术，具体办法是首先根据病案对病例进行分组标化，再对标化后的次均费用、药品耗材占比等质量评价指标进行横向和纵向比较，从而计算出各个医院的住院指标。
2.取得的成效
2013年初，北京市以城镇职工医保基金收入预算为基础对196家定点医疗机构进行了总额预付管理，截至年底，改革工作运行平稳，医疗费用快速增长的趋势得到有效控制。
2.1服务量稳步增长的情况下，基金支出增速放缓
2013年全市城镇职工医保普通门诊人数和住院人数都有两位数以上的增长，参保人员基本医疗需求得到有效保障，未出现因实施总额控制而导致医疗机构压缩费用支出、未接到因结算方式改变而拒收病人的投诉。在就诊量上升的同时，全市城镇职工医保基金申报费用增速和人均基金支出增速较2012年有所下降。
2.2总额指标执行情况良好，测算办法贴近实际
2013年总额预付医疗机构指标使用率为101%，说明指标测算方案较好地把握了医疗费用发展趋势，符合医疗费用发生规律，贴近医疗机构费用实际情况。
2.3基金管理质量有所提高
2013年全市城镇职工医保普通门诊和住院次均费用增速均不到1%，总额预付医疗机构普通门诊次均费用甚至出现零增长。门诊人次人头比、7日重复住院率无明显攀升，就诊人数与诊疗人次比例关系稳定，没有出现医疗机构为降低次均费用而分解患者就医次数的现象。药占比同比降低了1.1个百分点，说明实行总控管理后，医疗机构能够及时转变管理理念，通过规范诊疗行为，减少不合理用药。大部分医疗机构将费用管理纳入医院绩效考核范围，积极控制不合理费用发生，减少医疗资源浪费，降低成本提高质量效益。
