曾有不少人用“盲目”“无序”这样的词来形容患者涌入三级医院看病的现象，言辞难掩患者“愚蠢无知”的潜台词;批评医生不愿意去基层工作，认为现在的年轻医生吃不了苦、觉悟不高。在优质资源完全集中在大医院的情况下，患者和医生的选择恰恰是最理性的。因此，医保如要促进分级诊疗，就要追根溯源，让医疗资源配置发生根本性的改变。操作层面上可以从以下两方面入手： 目前医保支付定点资格在医疗机构而非医生个体的制度，一方面类似编制制度的作用，让医生难以脱离公立医疗机构独立运作，另一方面也强化了公立医院的垄断地位。建立医师医保制度，即把医保定点的单位从医疗机构变为医师个人，使医生不必倚靠公立医疗机构身份来获得医保资格，将医生从对医疗机构的依附中解脱出来，配合医生从单位人向社会人转变，助力医生走向自由执业。 同时，医保医师制度很大程度上瓦解了公立医院利用垄断地位挟患者以令医保乃至政府的能力。如前所述，对于拥有垄断地位的公立医院，医保没有能力以取消医保定点资格来规范其诊疗和收费行为，甚至罚款的能力也非常有限。但在医保医师制度下，医保完全可以取消个别诊疗和收费行为违规医生的医保付费资格。这样，既不影响患者的医疗服务可及性，还强化了医保对医生的约束能力，也提高了医生群体的自我约束和对个人声誉的重视。 近日发布的《城市公立医院综合改革试点指导意见》《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》两份文件也都强调，医保对医疗机构服务监管要延伸到对医务人员医疗服务行为的监管，而医保医师制度恰恰能以医保资格为筹码，有效约束医务人员行为。可以预期，医保医师制度的建立将极大地促进医生的自由流动，加强医保的控费以及对医生的管理能力，加速分级诊疗体系的形成。 2.鼓励私人诊所及新型医疗服务模式发展，促生优质医疗资源增量 目前绝大部分优质医疗资源集中在大医院手中，大医院的门诊业务比重畸高，实际上大医院相当比例的手术业务在其他国家主要由诊所或小型专科医疗机构完成，但鉴于医疗业务的专业性和复杂性，政府无法通过强行拆分缩小大医院规模，剥离大医院门诊业务和一些手术业务，唯一可行的办法是渐进性地挖大医院的墙角，鼓励基层医疗机构发展，积极和大医院竞争业务、争夺患者。其中，单个医生私人开办或多位医生合伙开办私人诊所是国际上实现基层首诊的主要方式。例如美国、德国、加拿大、日本、澳大利亚社区90%以上的门诊机构是私立诊所，台湾地区为97.8%，香港私营诊所比重也超过90%，英国承担社区首诊业务的全科医师诊所80%以上为私立诊所。 在中国，出于医生编制身份限制、区域卫生规划、难以获得医保定点资格等原因，私人诊所还处于萌芽阶段。今年初机关事业单位养老金改革以及最近两大公立医院改革文件提出虚化编制的要求，都促进了医生向自由执业者的身份转变。但是，医保对私人诊所的隐形歧视性政策依然是医生从公立医院中流出的一大障碍。尽管医保政策明确，符合医保相关规定的医疗机构均可以成为定点医疗机构，但实际操作中很多地区设置了一道道“玻璃门”。前文说的医师医保制度已让医保资格定点具体到医师个人，接下来医保可以顺利地将私人诊所纳入，这就又清除了大医院医生流出开诊所的另一个政策障碍。 此外，近年出现的多种新型医疗服务模式也应考虑纳入医保。连锁诊所、(移动)互联网医疗、医生集团等新业态，能借助医学技术和信息化技术的进步，降低就医成本，提高服务质量，带动健康管理关口前移，让居民少生病、晚生病。将这些新兴医疗模式纳入医保报销，短期内有增加医保支出的风险，也对医保经办部门的监管能力也提出了挑战，但从长期来看，有利于鼓励各类医疗机构分流高成本的三级医院业务，引导医疗资源流向价廉质优的私人诊所、新型医疗领域，注重健康管理，长期反而节约医保资金。 把私人诊所和新型医疗模式纳入后，应探索适宜的医保支付方式来配套。医保支付要考虑医生提供服务的多样化，为医生自由选择提供或全科或专科、或门诊或住院的服务制定合理、适宜的支付制度，也就是说，要对不同的医疗业务采取不同的付费模式，促进形成合理的激励机制。例如，对感冒发烧诸如此类普通门诊，以及一些病情稳定的慢病管理，按人头付费或由个人账户付费能激励医生做好预防和健康管理工作。对康复护理患者按床日付费，能激励医疗机构控费并保证服务量。对新兴互联网医疗服务，可以考虑对医生支付处方费而不支付药费，引导医生通过人力服务而不是卖药赚钱。
