孙宁玲：难治性高血压的药物治疗思考
在2014年中国高血压年会暨第16届国际高血压及相关疾病学术研讨会上，北京大学人民医院的孙宁玲教授做了题为《难治性高血压的药物治疗思考》的精彩报告。
一、高血压领域三个亟待解决的问题
1、提高血压达标率
2、降压减少心血管风险
3、难治性高血压患病率及血压控制
二、难治性高血压的定义
在改善生活方式的基础上，应用了合理的可耐受的足量3种或3种以上降压药物（包括利尿剂）一个月以上血压仍未达标，或服用4种或4种以上降压药物血压才有效控制，称为难治性高血压（RH）。
三、难治性高血压的药物治疗
药物治疗是难治性高血压治疗中最关键的缓解。A+C+D是难治性高血压的基本的药物治疗，即ACEI或ARB、CCB和噻嗪类利尿剂；若心率快，加β受体阻断剂；如果血压没有控制，可加醛固酮受体拮抗剂、α受体拮抗剂或中枢神经阻断剂等。
四、难治性高血压RDN技术发展
药物治疗后有一些患者血压仍不能达标，于是RDN技术得以不断发展。但是，SYMPLICITYHTN-3试验的结果却是阴性的。指南和共识对RDN的定位为“5部曲”：（1）正确地评估血压水平；（2）评估药物治疗有效性和依从性；（3）评估RDN适应症和禁忌症；（4）要在高血压中心评估，需在有资质介入中心进行RDN；（5）要定期随访。2013ESC/ESH指南推荐：要使用有用合理降压的药物（I，A）；要在高血压中心评估血压（I，C）；BP≥160/100mmHg，经过ABPM评估（I，C）。目前，RND技术应该定位在研究阶段，而不是临床阶段。
五、药物治疗依从性时评价难治性高血压的关键
持续性和依从水平与心血管疾病风险密切相关。影响依从性的因素包括副作用、疗效不佳、医生和患者的因素等。
在ESH/ISH2014年会上公布的一项研究显示，使用尿液质谱分析，一样本可同时检测多达40中药物或代谢产物。研究者检测了208个高血压患者，其中有17例接受RDN治疗。结果显示，10.1%的患者完全不依从（未检出药物或代谢产物），14.9%的患者部分不依从；随访中血压控制不佳患者的部分或完全不依从发生比例为28.8%，顽固性高血压行RDN的患者不依从比例为23.5%，可见有的患者宁愿做有创治疗也不愿服药；依从的患者比不依从患者诊室血压进一步下降9.8/9.8mmHg（P=0.021/0.001），其动态血压改善6.4/7.7mmHg（P=0.181/0.029）；处方药物种类越多，患者依从性越差。因此，临床中疗效和依从性应当平衡，而药物的副作用时影响治疗依从性的原因之一。
而PRAGUE-15研究显示，RDN治疗疗效并不优于强化药物治疗。也就是说，如果有好的药物治疗依从性，有些患者可以避免RDN。
六、难治性高血压管理要有中国特色
中国高血压合理用药项目发现，服用三种及以上足量降压药物血压仍未达标者占整体治疗人群的23.8%，在全调查人群中使用三种以上降压药物（含利尿剂）的占9.6%；本调查人群难治性高血压检出率＜9.0%。
国人膳食特点是高钠低钾，我国高血压患者以“盐敏感型”为主，占58%。利尿剂、CCB可有效排钠减容，更适合盐敏感型高血压患者。
此外，孙宁玲教授指出，利尿剂的低血压不良反应限制了该类药物的广泛使用，是依从性差的原因之一；而低剂量利尿剂或者联合方案是可取的。
CCB是高钠以及盐敏感高血压患者的一个重要选择。
小结
1、难治性高血压是需要甄别的，多种血压方法的测量使诊断难治性高血压水平的基础。
2、寻找继发性高血压病因、对治疗的依从性进行评估和药物使用的合理性是鉴别难治性高血压的重要流程。
3、90%以上的难治性高血压通过评估、鉴别和有效的治疗是可以改善血压状况的，血压的降低对减少心血管事件的发生和死亡具有重要意义。
4、对于真正的难治性高血压，RDN技术提供了希望，但是RDN的设备及操作技术及预后一直备受争议，并需要不断的改进。
