中风后运动障碍（相对恢复期）中医临床路径
中风后运动障碍（相对恢复期）中医临床路径
一、中风病（脑梗死）恢复期中医临床路径标准住院流程
（一）适用对象
中医诊断：第一诊断为中风病（TCD 编码：BNG080）。
西医诊断：第一诊断为脑梗死（ICD-10 编码：I63）。
（二）诊断依据
1．疾病诊断
（1）中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中 风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995 年）。
（2）西医诊断标准：参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急 性缺血性脑卒中诊治指南 2010》（2010 年）。
2．疾病分期
（1）急性期：发病 2 周以内。
（2）恢复期：发病 2 周至 6 个月。
（3）后遗症期：发病 6 个月以上。
3．证候诊断
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组中风病（脑梗死）恢复期诊疗方案”。
中风病（脑梗死）恢复期临床常见证候：
风火上扰证
痰瘀阻络证
痰热腑实证
阴虚风动证
气虚血瘀证
（三）治疗方案的选择
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组中风病（脑梗死）恢复期诊疗
方案”、中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T22-2008）。
1．诊断明确，第一诊断为中风病（脑梗死）。
2．患者适合并接受中医治疗。
（四）1个标准住院周期为≤28 天。
（五）进入路径标准
1．第一诊断必须符合中风病（TCD 编码：BNG080）和脑梗死（ICD-10 编码：I63） 的患者。
2．疾病分期属于恢复期。患者肌张力升高，腱反射亢进，联合反应，共同运动出现。
3．患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临 床路径流程实施时，可以进入本路径。
4．由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑梗死患者；不进入本路径。
（六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目
1．必需的检查项目
（1）血常规 血型、尿常规、便常规 潜血
（2）肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质
（3）凝血功能
（4）心电图
（5）胸部透视或 X 线片
（6）经颅多普勒超声 TCD（必要时选择加做颅外段）
（7）血管功能评价（颈动脉 B 超）
2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如头颅影像学检查（CT、MRI、MRA、 DSA 或 CTA 等）、C 反应蛋白、超声心动、高同型半胱氨酸、24 小时动态血压监测、D-2 聚体、双下肢血管 B 超等。
3.康复评定：72小时内，由神经康复医师组织，成立脑卒中康复小组，召开初期康复评价会，初步评价脑卒中后功能障碍。制定康复治疗方案和康复目标。初步判断脑卒中康复预后。
初期评价内容包括：
(1)脑卒中的危险因素、医学并发症及并发症的评价；
(2)昏迷程度评价：Glasgow昏迷量表；
(3) 脑卒中严重程度评价：美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS) ；
(4) 运动障碍：Fugl-Myer运动及平衡评分、Ashworth 痉挛
(5)认知功能筛查：简易精神状态检查(MMSE) ；
(6)简要吞咽评定：饮水实验；
(7)简要构音及言语评价；
(8)心肺功能评价；
(9) 根据病情行主要继发障碍的评价：肩痛、肩- 手综合征、肌围度等；
(10)心理状态评价；
(11 )大小便功能评价；
(12) 日常生活活动能力(ADL) ：改良Barthel 指数相应六阶段等级评定：
（八）治疗方案
一般治疗：低盐低脂饮食，戒烟限酒，维持生命体征和
内环境稳定。
内科基础治疗：主要包括呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。可参照《临床诊疗指南——神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
临床治疗：
1．辨证选择口服中药汤剂、中成药 以活血通络为主，辨证予以平肝、清热、化痰、通腑、益气、养阴等法。
（1）风火上扰证：清热平肝，潜阳息风。
（2）痰瘀阻络证：化痰通络。
（3）痰热腑实证：化痰通腑。
（4）阴虚风动证：滋阴息风。
（5）气虚血瘀证：益气活血。
2.西药以脑血管病二级预防用药为主，加以控制血压，调整血糖，稳定心血管系统等内科治疗用药。
2．针灸治疗：1）.以何天有教授“三位一体”针法为主。(1)选穴:①头针取顶中线、顶颞前斜线、顶颞后斜线、顶旁1线、顶旁2线,语言不利加颞前线,平衡障碍加枕下旁线;②取颈5～7与胸ｌ夹脊穴,腰4～5与骶1～3夹脊穴;③取患侧风池、肩髃、曲池、外关、合谷、环跳、风市、血海、阳陵泉、足三里、解溪、昆仑,若语言不利加取哑门、廉泉;口眼歪斜取太阳、迎香、地仓、颊车。(2)操作方法:先针头针,以较快频率捻转得气后留针30分钟,中间行针1次;再针夹脊穴,患者取俯卧位,穴位常规消毒后针刺,针尖向脊柱方向斜刺,深度为1.2～1.8寸左右,得气后留针30分钟,中间行针1次;后针肢体经穴,得气后,合谷、风市、血海、阳陵泉、足三里施以补法,其他腧穴施以平补平泻法,留针30分钟,中间行针1次。2）.拮抗针刺法：取与张力升高相拮抗肌肉群为主的穴位（内收肌群和外展肌群相拮抗），刺激量大，不留针。
3．静脉滴注中药注射液：选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。经脉滴注西药注射液：选用改善脑细胞代谢，恢复脑功能，清除自由基，改善侧支循环等药物为主。
4．中药熏洗疗法：根据病情需要选择。
5．其他疗法：根据病情需要，选择香疗、蜡疗等。
6．防治常见并发症，如感染、压疮、深静脉血栓等。
7．康复训练：
1）床上训练
呼吸功能易化训练（胸廓被动运动训练；腹肌控制能力训练；膝立位腹肌控制能力训练）；体位变换训练（主动横行移动训练、向健侧翻身及返回动作训练，向患侧翻身成俯卧位训练，从仰卧位到床边坐位的辅助方法）；下肢内收、外展训练；搭桥训练；躯干下部的屈曲、旋转训练；腰椎屈曲运动训练；躯干旋转控制训练；抑制下肢联带运动训练；易化下肢分离运动训练；患侧下肢控制能力训练；下肢选择性运动训练；缓解躯干痉挛、提高稳定性的训练；下肢痉挛的抑制训练；改善关节活动范围的训练；肌短缩域状态的等长收缩训练；下肢分离运动易化训练；下肢夹球训练；踝关节背屈训练（抑制联带运动诱发踝关节背曲训练；下肢屈曲诱发踝关节背屈训练；刺激足背诱发踝关节背屈训练；刺激足跟诱发踝关节背屈训练）。
2）上肢功能训练：
肩胛带功能控制训练（肩胛带运动训练；肩胛带负重训练；关节压缩训练；肩胛带抗阻力训练）；抑制上肢痉挛训练法；抑制痉挛模式的被动运动训练；上肢联带运动抑制训练；滚筒训练；反射性抑制体位训练；上肢近端控制训练；上肢分离运动诱发训练；患手摸肩训练；肘关节屈曲触头训练；肩关节半脱位训练；上肢分离运动强化训练；上肢操球训练；磨板训练；上肢目的性运动训练；手指屈曲痉挛抑制法；抑制手指屈曲痉挛治疗方法；兴奋性刺激易化手指伸展运动；腕关节背伸、手指伸展动作诱发训练；缓解肩关节疼痛的手法。
3）下肢功能训练：
诱发髋关节内收；髋关节内收，外展的控制训练；髋关节伸展的控制训练（搭桥运动）；下肢屈曲、伸展的控制训练；膝屈曲训练；踝背屈训练；屈髋屈膝训练；伸髋、屈膝、背屈踝训练；利用内翻矫正板站立训练
4）座位训练
坐位姿势的矫正；坐位姿势矫正的辅助方法；长坐位膝关节分离运动诱发训练；坐位骨盆分离运动训练（躯干控制法；骨盆控制法）；坐位重心转移训练（坐位对线关系调整训练；向患侧转移训练；向健侧转移训练）；抑制躯干痉挛训练（躯干控制训练；躯干旋转位左右移动抑制上肢痉挛训练）；坐位前后移动训练；躯干下部的选择性屈曲训练；躯干抗重力主动侧曲训练；躯干上部的旋转训练；患侧下肢交叉控制训练。
5）从坐位到立位训练：
躯干伸展前倾训练；双手支撑起立训练；起立训练的辅助方法；患侧下肢负重训练；从高治疗台站起训练；向高治疗台转移训练；立位躯干运动训练；立位骨盆前后倾训练；髋关节分离运动诱发训练；躯干与髋关节的选择性运动训练；患侧髋关节伸展位的主动控制训练；患侧下肢支撑训练（单腿站立训练；患肢负重控制能力训练；健侧下肢外展、患侧下肢负重训练）；单腿站立选择性运动控制训练；患侧下肢抗重力控制能力训练；立位双侧上肢主动运动训练；踝关节主动跖屈训练；平衡反应诱发训练（坐位平衡反应诱发训练；膝手卧位平衡训练；跪位平衡训练；立位平衡及生物反馈训练）。
6）步行训练：
辅助步行训练（抑制上肢联合反应的步行训练；步行的基本功能训练；控制双肩步行训练；控制骨盆步行训练；诱发摆动相训练；向患侧横向迈步训练；向健侧横向迈步训练；向后方倒退步训练）。持球步行训练；双手持棒步训练；抗阻力步行训练；防止膝关节过伸展步行训练；缩小步幅的步行训练；步行节奏性训练（拍球步行训练；击掌步行训练）。
9．护理：辨证施护。
（九）出院标准
1．病情好转，主要症状有所改善。
2．没有需要住院治疗的并发症。
3．肌张力适中，运动功能改善。
（十）有无变异及原因分析
1．治疗过程中发生了病情变化，或出现严重并发症，导致住院时间延长，费用增加，严重者可退出本路径。
2．合并有心血管疾病、内分泌系统疾病及其他系统疾病者，住院期间病情加重， 需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。
3．因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。
4．进入路径的患者虽然经过急性期抢救已病情平稳，进入恢复期，但仍然存在意识障碍者，病情较重，会导致住院时间延长，费用增加。
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