膝关节骨性关节炎( knee osteoarthritis，KOA) 是一种常见的慢性关节疾病，据世界卫生组织( WHO ) 统计，骨关节炎在女性患病率中占第 4 位，在男性患病率中占第 8 位， 40 岁以上人群中膝骨关节炎总患病率为 28。7% ^[1-2] 。 本病是影响中老年人生存质量的重要因素 ，由于疼痛史膝关节的活动功能受限,给患者带来极大痛苦,影响其生活质量,因此病需要长时间反复治疗并且复发几率较高, KOA 的发病率 、 致残率高。 KOA发展到晚期并导致残疾是关节置换的主因。由于人工关节置换费用较高 ^[3] ，给个人和国家造成沉重的经济负担;而其所产生的后遗症，更成为社会的一大难题，越来越多的人把目光转向了中医中药。 摇旋活节手法联合 敦煌消痹贴 外敷 是一种针对膝关节疾患的治疗方法，具有无创伤，疗程短，效果好的特点，笔者自2015年9月-2016年10月采用 摇旋活节手法联合 敦煌消痹贴 外敷 治疗膝骨性关节炎，观察136例取得较好效果，现报告如下

1临床资料

1.1一般资料 经医院伦理委员会同意，选用随机随机对照试验方法取得患者知情同意后选取我院2015年9月-2016年10月门诊或住院的膝骨性关节炎患者共136例。

1.1.2纳入标准 ①符合1995年美国风湿病学会推荐的膝骨关节炎的临床诊断标准 ^[4] ,②年龄42-68岁;③签署知情同意书。

1.1.3排除标准:①风湿相关疾病、结缔组织疾病、肿瘤等疾病导致膝关节炎病变者;②关节严重变性者，关节间隙严重狭窄及骨性强直者;③过敏体质者，训练及治疗依从性差者;④合并明显心脑血管疾病及精神病需治疗者。

纳入患者中男62例，女74例;年龄43-69岁，平均51.2岁;病程90-132d，平均97.6d;单膝发病82例，双膝发病54例。将136例患者随机分为治疗组及对照组。治疗组68例，其中男31例，女37例;对照组68例，男32例，女36例。两组年龄、病程、性别差异无统计学意义（P> 0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料

1.2治疗方法

1.2.1治疗组 摇旋活节手法联合 敦煌消贴

1.2.1.1 摇旋活节手法

实施手法前放松疗法：点穴镇痛 : 患者取仰卧位 , 患肢伸直 . 术者立于患侧 , 用一指禅手法依次点按血海、梁丘、膝眼、阴陵泉、阳陵泉、足三里等穴 , 每穴 30 秒至 l 分钟 , 以局部产生酸胀、麻木感为度 , 以镇静止痛 , 促进血液循环 . 压痛明显处可持续点按 2 分钟；分筋理络 : 主要运用捏、拿、揉、滚、弹拨等手法 , 先取仰卧位在股四头肌及膝部内外侧施术 , 然后改俯卧位在膝后胭绳肌及排肠肌内外侧头处施术 . 手法由轻到重治疗 5 分钟 , 以促进髌股和胫股关节气血流通 , 减轻关节间压力 , 解除肌群的紧张痉挛 , 增强肌力。对于膝后屈肌群挛缩粘连者 , 在俯卧位屈膝 9 0 左右旋摇下加大手法力量 , 增加弹拨次数；推挤殡骨 : 患者仰卧 , 伸直患肢 , 术者双手拇指与其余四指相对分别置于髌骨内外缘 , 指腹着力轻提髌骨做横向、纵向及斜向的推挤活动 , 以松解髌股关节的粘连 , 增大其活动度。

摇旋活节手法 ： 摇旋活节患者仰卧 , 患肢屈膝，术者立于患侧一手掌按压患肢髌骨 , 一手握住患肢踝部 , 两手配合在病人能忍受的情况下着力进行摇旋环转运动。即在将膝关节内收外旋或外展内旋之时 , 膝上之手加压推挤髌骨 . 幅度由小渐大 , 反复数次 , 同时被动屈伸膝关节 , 以松解滑利髌股、胫股关节 , 增加其活动度 , 恢复其正常功能；屈膝搬拉法患者仰卧，患肢屈曲 , 足平放在床上。术者坐在床边 , 以小腿顶于患者足踝部 , 两手环握患膝上部用力做向前的搬拉活动 , 放松后再重复 , 可10次 , 重在滑利髌面 , 牵张股四头肌和髌腱 , 增强肌力。最后用掌揉、推拿法结束治疗 . 上述手法每周3次。7 次为 l 疗程 .

1.2.1.2 敦煌消痹 贴

敦煌消痹 贴 是宋贵杰教授潜心研究敦煌医学并经过多年临床经验总结的经验方，药物主要有：花椒15克、川乌10克、草乌6克、独活10克、姜黄10克、当归10克，赤芍10克，红花10克，桃仁10克、桂枝10克、牛膝10克、秦艽15克、没药15克、川芎15克、威灵仙15克、透骨草15克、伸筋草20克、麝香0.3g克、路路通15克、鸡血藤15克。具有活血化瘀、消肿止痛，祛风除湿、湿经通络功效。将以上药物研粉并加入适量白酒及陈醋，搅拌成糊状，首先将TDP 预热5min，将药膏做成直径约30cm的圆形药饼，贴在疼痛部位，治疗时将已预热的TDP直接照在距药饼约20～30cm处，热度以患者能忍受为度每次治疗60min，每天 1 次，10日为1个疗程。

1.2.2 对照组 口服(2)西药组:给予双醋瑞因胶囊(每粒50mg,TRBPharma S. A.公司产品)，每次50mg，每日2次，早、晚饭后口服。

1.3 观测指标

膝骨关节炎严重性指数（ISOA)包括体息时疼痛情况、步行疼痛、上楼下蹲疼痛、步行距离及时间晨僵感等项目，总分为24分，分值越高病情越严重。视觉模拟评分法〔VAS)总分为10分，无疼痛为0分，轻微疼痛1-3分，中度疼痛4-6分，明显疼痛7-10分。观察患者不良反应。

1.4疗效评定标准

显效:疼痛活动受限消失，关节活动度恢复正常;有效:疼痛活动受限明显缓解，关节活动度大部分恢复正常;无效:症状无减轻或加重。治疗1个月后观察疗效，总有效率以〔显效+有效)/该组例数计算。

1.5统计学方法

对相关数据采用SPSS 22.0统计软件进行统计分析。计量资料用（均数 + 标准差）表示，两样本均数用t检验，自身前后比较用配对t检验;两组疗效比较用秩和检验;总有效率及不良反应发生率比较用x ² 检验。检验水准P=0.05

2 结果

治疗后1个月，治疗组总有效率97.05%，与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05)。见表2。

治疗后1个月，治疗组VAS评分和ISOA均显著低于治疗前，差异有统计学意义（P < 0.05);对照组VAS评分和ISOA均低于治疗前，差异有统计学意义（P <0.05)。治疗组VAS评分和ISOA均低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05)。见表3。治疗组与对照组均无不良反应事件发生。

表 2 两组患者疗效比较

表3 治疗组及对照组评分比较对照表

与该组治疗前比较 ， p <0.05

3讨论

骨关节炎的基本原因是关节软骨退行性改变和骨质增生 ^[5-6] ，真正的原因及病理仍未完全明了 ^[7] 关节软骨的基本成分是1%的软骨细胞和99%的多种细胞外基质，主要是胶原蛋白构成。随着骨关节炎的进展，关节软骨基质合成降低，破坏增加，退变加重，骨关节炎加重。已有大量研究表明口服双醋瑞因胶囊可以有效缓解KOA的疼痛及改善其活动功能 ^[8-9] 。但长期口服双醋瑞因胶囊会带来一定程度上的腹泻 ^[10] 、腹痛、恶心呕吐 ^[11] 等的不良反应。

膝骨关节炎在中医属“痹证”“膝痹”范畴，中医认为肝主筋，肾主骨。膝骨关节炎常因肝肾亏虚，虚则易受邪，正如《张氏医通》中提到“膝者筋之府，屈伸不能，行则偻俯，筋将惫矣。故膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之”。如《黄帝内经.上古天真论》说:“女子五女子七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”“男子七八肝气衰,筋不能动,天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极。正如《张氏医通》说:“膝为筋之腑,...膝痛无有不因肝肾虚者。总而言之，本虚是该病发病的基础，加上外感于风寒湿邪，内阻经络；或内生痰瘀，内阻经络血脉，虚实夹杂，是膝OA复杂的病因病机。因此中医治疗应从补益肝肾、怯风除湿、活血化瘀、补益气血几方面进行治疗 ^[12-13] 。中药在膝骨关节炎的治疗上已经取得了明显的疗效 ^[14] ， 中医手法联合中药外敷也是当前治疗KOA的一种特色 ^[15-16] 。

中医手法用机理主要是通过恢复“筋主司一身之运动”功能，充分发挥筋的生理作用来治疗KOA。我院骨伤科根据临床常用的研磨试验、推拉试验的作用原理及《内经》“ 坚者软之” 、“结者散之”的治疗原则 , 摸索总结出摇旋活节手法治疗膝骨性关节炎疗效满意，主要功效为医者能运用直接力量先活血镇痛 , 解除肌群紧张痉挛 , 提高肌力 . 再摇旋活节 , 使增生的骨刺得以消磨 , 增大簇股、胫股关节间隙 , 恢复关节运动功能 , 进而解除其恶性刺激所致的疼痛和功能活动障碍 , 提高膝关节的稳定性，从而在一定程度恢复筋“束骨利关节”的作用 。 中医在治疗骨科疾病方面，强调“外治为主，内治为辅”，而在骨病治疗过程中，首推外敷中药。中药外敷具有悠久的历史，清朝吴师机 《理瀹骈文》 即提到，“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异法耳”。中药成分通过皮肤直接吸收，直达病所同时可以避免口服药物引起的胃肠道反应。 敦煌消痹止痛膏药物中花椒、独活、姜黄、赤芍 、 红花 、 桃仁 、 川芎、威灵仙 、 没药活血化瘀 ， 消肿止痛 ，当归、 牛膝 补益气血，充养筋骨， 秦艽 、川乌、制草乌祛风除湿，温经止痛， 透骨草、伸筋草、麝香、路路通、鸡血藤 、 桂枝 温 经通络 ， 贯通血脉 。 将以上药物研粉并加入适量白酒及陈醋，搅拌成糊状外敷 共奏养元补损、强筋健骨、兼以活血、祛瘀、散寒、通络之功。

本研究结果显示，两种治疗方案均可减轻患者疼痛，缓解症状。 摇旋活节手法联合 敦煌消痹贴 外敷治疗膝骨关节炎 。在总有效率比较上，治疗组97.05%，远高于对照组82.35%, P<0.05)。 综上所述摇旋活节手法联合敦煌消 痹贴外 敷治疗膝骨关节炎 能明显减轻关节肿胀、疼痛症状，改善关节功能，安全性更高，值得临床推广应用。

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