近日，在对北京市西城区、东城区和丰台区几家社区卫生服务中心的走访中发现：目前对居民开展的家庭医生签约服务中，配药占了很大比重，慢性病防治为核心的服务项目还有待加强，所以与顶层政策设定的社区卫生服务中心六位一体的服务功能仍然有一定的距离；此外，目前转诊服务的利用率还十分低。

每个社区卫生服务中心都不同程度地出现了“只签约不服务”或者“代签”的情况，接受访谈的同志对此也不避讳，“我们也是不得已而为之，群众不买账又要完成上级考核任务，不然事业经费就无着落了。”不切实际地过于强调签约率不仅会影响服务质量，而且很有可能迫使一些地方不得不弄虚作假。

家庭医生签约服务是当下医改的一项主要任务，是解决医疗卫生领域各种矛盾、优化医改环境的一个主要举措。如何避免上述问题的发生，让家庭医生签约服务回归初衷，发挥其应有的价值？

仅靠签约还远远不够

2016年6月，由国务院医改办牵头、国家卫计委等部委印发的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，提出了从2016年到2020年的实施步骤和基本目标。

目前，全国各地积极探索家庭医生服务的实施模式，主要有以下几种做法：

一是在自愿签约的基础上实行家庭医生制服务，代表地区包括青海省、武汉市和深圳市等；

二是在社区首诊的基础上实行家庭医生制服务，代表城市为青岛市；

三是北京市于2010年8月启动社区卫生家庭医生式服务工作，在发展的过程中形成2种服务理念、3项保障措施、4级管理模式、5项个性化服务的工作特色，为市民建立了能提供全天候医疗健康咨询和转诊联络的新型城市医疗服务体系；

四是上海市在全面推行家庭医生制度的同时逐步实行家庭医生首诊制，通过签约形式，全科医生为签约居民提供基本医疗和公共卫生综合服务。

上文提到的北京家庭服务签约的问题，在上述模式中均或多或少地存在。究其根源，家庭医生签约服务中签订的协议还不是真正法律意义上的契约，因为它只单方面规定了社区卫生服务中心的责任和义务，只能算是社区卫生服务单方承诺书，这种签约服务与推进家庭医生签约服务的初衷不一致，最终结果自然不理想。

推行家庭医生契约服务初衷很好，解决了从无到有的问题，但仅仅靠签约服务是不够的，关键是在签约服务 后怎样能够真正提供有价值的服务，需要在制度建立后迅速完成质量提升，避免流于形式。

六大问题与应对

在新医改形势下，目前推进家庭医生签约服务还存在一定的困难，需要同时推进六大工作。

第一，配套机制“理不顺”

目前提供家庭医生签约服务的主体是家庭医生式服务团队（社区卫生服务团队），这已经非常明确。但该项工作实施过程中财政、人事、医疗保险、物价等政府部门的职责和分工缺乏整体的协调，对家庭医生签约服务实施和开展试点中遇到的问题协调、组织和指导不够。

应借鉴国外的家庭医生服务模式，推行签约服务还必须要厘清政府、居民和社区卫生中心三者的法律关系。

现有的社区卫生中心作为政府全额拨款的事业单位，是无法形成真正意义上的签约服务的，家庭医生虽然作为协议的签约方，但他们行使的实际上是纯粹的政府职能。表面上看似一个民事合同，而实际上又是一个行政合同，一旦出现医方违约，谁作为诉讼主体的矛盾立即就会显现出来。理想的签约模式应该是政府购买服务，与社区卫生中心签订契约，社区卫生中心作为服务的提供方再与接受服务的居民签订契约。政府作为购买方，依据居民和第三方对社区卫生中心的服务质量定期进行评估，支付费用。

第二，医师队伍“量不够”

截至2015年底，我国培训合格的全科医生只有18.9万，全科医生只占医生总数的6.6%。按照目标测算，到2020年我国全科医生数量应达到35万人，这意味着我国全科医生缺口近17万，离理想数字有着较大的差距。家庭医生编制数量是按社区常住人口数量进行核定，因此远远不能满足社区居民的签约服务需求。

应通过规范化培训、人才引进等途径，培养人才，充实家庭医生队伍，提升签约服务水平。

一是转变培养模式，提高家庭医生规范化培训的质量，为社区卫生服务机构培养一批高质量、高素质、能在社区卫生服务工作中起到骨干作用的高层次全科医生；

二是加强医学院校本科阶段的全科医学教育，注重全科实践技能的培训；

三是增加医疗系统人员流动，探索“请进来、走出去”等多种培养模式，引进高层次的专业人员，充分利用双向转诊平台，网罗三级医院优势资源，纳入家庭医生式团队，建立团队内定期沟通机制，更好、更快捷的解决签约患者的健康问题，满足其就医需求。

第三，薪酬收入“留不住”

在现行卫生事业单位体制下，家庭医生考核、收入仍然是传统的薪酬制，工作模式也仍然是行政命令导向的。全科医生月平均收入仅为2000-3000元，远远低于专科医生的收入，这是造成家庭医生数量缺口的重要原因之一，较低的收入难以形成较高的职业吸引力，进而导致人才“下不去、留不住”的问题。目前我国全科医学人才主要通过转岗培训而来，家庭医生队伍普遍存在学历低、职称低、知识结构老化、经验欠缺等问题。

应根据家庭医生签约居民的数量及其管理效果，给予家庭医生签约服务费补贴，尝试家庭医生医保经费支付方式改革。

一方面，家庭医生团队为居民提供约定的签约服务，根据签约服务人数按年收取签约服务费，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等方式共同分担，具体标准和分担比例由各地卫生计生、人力资源社会保障、财政、价格等部门根据签约服务内容、签约居民结构以及基本医保基金和公共卫生经费承受能力等因素协商确定；另一方面，探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，对经基层向医院转诊的患者，由基层或家庭医生团队支付一定的转诊费用，进一步发挥家庭医生在医保付费控制中的作用。

第四，考核激励“跟不上”

考核方面，医疗管理部门现有的考核指标更注重于签约的数量，而对签约居民健康管理的质量缺乏细化的考核指标，评估指标体系尚不完善。激励方面，由于未实施社区首诊，家庭医生经费也并未按照签约数量划拨，服务的数量、质量与家庭医生收入没有直接关系；在社区卫生服务实行收支两条线管理的政策下，签约居民的健康管理水平无法与家庭医生的绩效工资水平挂钩；家庭医生缺乏激励的同时，也缺乏开展健康管理、实现防治结合从而节省医疗费用的内在动力。

绩效内容应与社区卫生改革的方向一致，指标设置要把家庭医生的工资收入与药品收入和检查收入分开，建立合理的绩效考核指标体系；探索每月对家庭医生从服务数量、服务质量和满意度三个方面进行签约服务的工作评估；考核既依据工作完成的数量，又依据完成工作的难易程度和个人在其中所发挥的作用，既要看当前工作的效果，又要看基础性、长效性、连续性的工作成果。

激励方面，合理确定社区卫生中心绩效工资总量，使家庭医生通过提供签约服务合理提高收入水平；社区卫生中心内部绩效工资分配可采取设立全科医生津贴等方式，向承担签约服务的家庭医生倾斜，收支结余部分可按规定提取奖励基金，通过相应评价考核对家庭医生团队予以资金支持；建立单独的专业技术职称评价体系，将签约服务评价考核结果作为家庭医生职称晋升的重要因素。

第五，社区居民“信不过”

现行家庭医生服务仍然停留在以门诊为主的疾病治疗模式中，在这样一种工作与服务模式下，居民对于家庭医生的认知十分模糊，信任程度也不高。研究结果显示，有19.4%的社区居民不知晓家庭医生签约服务;53.6%的社区居民没有签约家庭医生式服务;没有签约的主要原因是社区居民不了解家庭医生签约服务，占未签约居民总数的63.5%。

应继续加强宣传力度，通过多种途径让居民了解家庭医生签约服务。一方面，需要媒体和宣传部门大力支持、合理宣传与解释，引导社会各方正确认识、理解家庭医生；另一方面，家庭医生在为居民诊疗、服务中也要向居民宣传介绍家庭医生签约服务的内涵，从而提高居民对签约家庭医生式服务重要性的认识水平。

第六，诊疗信息“连不上”

虽然北京、上海等地建立了统一的社区卫生信息系统，但是由于缺乏各系统间统筹，存在信息孤岛现象，造成社区卫生服务机构与大部分三级医院之间目前无法实现卫生信息的互联互通、资源共享和有效利用。家庭医生无法在第一时间将转诊患者的基本情况告知三级医院，三级医院医生无法将患者的诊疗情况及时传递给家庭医生。

在整合诊疗信息方面，一是提高社区卫生服务机构内部信息化能力，以居民健康档案为核心，将居民健康管理和诊疗信息有机结合；二是加强区域卫生信息化建设，将三级医院信息系统、医保、新农合、社区卫生服务信息系统等进行有效整合，实现互联互通、资源共享，方便社区全科医生及时、快速、准确掌握患者的就诊资料，同时建立完善的与三级医院的双向转诊系统。

医保部

2017年1月6日