腰痛病（腰椎间盘突出症）中医诊疗方案
腰椎间盘突出症是骨科的常见病和多发病，又称腰椎纤维破裂症、腰椎髓核突出症，是腰腿痛最常见的原因。本病好发于20～50岁的青壮年，以男性和重体力劳动者多见。
一、中西医病名
中医病名：腰痛病（TCD 编码：BGS000）
西医病名：腰椎间盘突出症（ICD-10 编码: M47.221+G55.2*）
二、诊断
（一）中医诊断标准
参照94年国家中医药管理局《中医病证诊断与疗效标准》中腰椎间突出症
诊断标准：
1.有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史，大部分患者在发病前有慢性腰痛史；
2.常发生于青壮年；
3.腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重；
4.
脊柱侧弯，腰生理孤度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限；
5.下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱；
6. X线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间盘可能变窄，相邻边缘有骨赘增生，CT检查可显示椎间盘突出部位及程度或MRI确诊。
病例排除标准：
病例排除标准：
1.合并腰椎肿瘤、结核、
骨折
者；
2.其他原因引起的坐骨神经痛者；
3.髓核突出严重压迫马尾神经者；
4.两次以上椎间盘切除术或胶原化学溶盘术者；
5.妊娠及严重心、肺、
肾功能不全
者。
（二）西医诊断标准
1.病史 多有慢性腰部劳损史和急性腰部损伤史，亦可见久坐工作者，譬如文秘人员、汽车司机、学生等。
2.症状和体征
（1）腰痛并向臀部和下肢放射，腹压增加疼痛加剧（咳嗽、喷嚏时），可有间歇性跛行，并局限于特殊体位以缓解疼痛，少数患者有大小便功能障碍。
（2）脊柱活动受限，并有侧弯。
（3）腰椎生理前凸减少或消失。
（4）病变部位棘突旁压痛并向下肢放射，表现为典型的跛行步态，开始需扶拐行走，甚至不能行走。
（5）下肢受累神经支配区有地感觉减退或过敏，肌肉无力或萎缩，甚或瘫痪，膝、跟腱反射减弱或消失，偶有二便失控或/和鞍区麻木。
（6）直腿抬高和加强试验阳性，起坐屈膝试验阳性，抬头屈颈试验阳性，健腿抬高试验阳性，屈髋屈膝试验阳性，仰卧挺腹试验阳性。股神经牵拉试验阳性（L2～3、L3～4）。
3.特殊检查 胸腹下垫枕试验阳性、脊柱侧弯试验阳性、胫神经弹拔试验阳性、直腿抬高试验阳性。
4.辅助检查 X线检查多显示脊柱侧弯、腰椎生理曲度减弱或消失，病变椎间隙变窄，相邻椎体边缘骨质增生。CT和MRI检查可确诊椎间盘脱出的部位和程度。
（三）中医辨证分型
三期分别为发作期、缓解期、恢复期。
1．发作期：有明显外伤史，腰腿疼痛剧烈，活动受限明显，肌肉痉挛。
2．缓解期：腰腿疼痛缓解，活动受限好转，但仍有疼痛，不耐劳。
3．恢复期：腰腿疼痛症状基本消失，但有腰腿乏力。
四型分别为：血瘀证、寒湿证、湿热证、肝肾亏虚。
(1)血瘀证：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。
(2)寒湿证：腰腿冷痛重着，或麻木，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉。舌质淡，苔白或腻，脉弦紧或濡缓。
(3)湿热证：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。
(4)肝肾亏虚：腰酸痛，腿膝乏力，或麻木，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者面色白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳痿、早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，舌红少苔，脉弦细数。
三、鉴别诊断
1.腰椎后关节紊乱 相邻椎体的上下关节突构成腰椎后关节，为滑膜关节，有神经分布。当后关节上、下关节突的关系不正常时，急性期可因滑膜嵌顿产生疼痛，慢性病例可产生后关节创伤性关节炎，出现腰痛。此种疼痛多发生于棘突旁1.5厘米处，可有向同侧臀部或大腿后的放射痛，易与腰椎间盘突出症相混。该病的放射痛一般不超过膝关节，且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。对鉴别困难的病例，可在病变的小关节突附近注射2%普鲁卡因5毫升，如症状消失，则可排除腰椎间盘突出症。
2.腰椎管狭窄症 间歇性跛行是最突出的症状，患者自诉步行一段距离后，下肢酸困、麻木、无力，必须蹲下休息后方能继续行走。骑自行车可无症状。患者主诉多而体征少，也是重要特点。少数患者有根性神经损伤的表现。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，脊髓碘油造影和CT扫描等特殊检查可进一步确诊。
3.腰椎结核 早期局限性腰椎结核可刺激邻近的神经根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧，X线片上可见椎体或椎弓根的破坏。CT扫描对X线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。
4.椎体转移瘤 疼痛加剧，夜间加重，患者体质衰弱，可查到原发肿瘤。X线平片可见椎体溶骨性破坏。
5.脊膜瘤及马尾神经瘤 为慢性进行性疾患，无间歇好转或自愈现象，常有大小便失禁。脑脊液蛋白增高，奎氏试验显示梗阻。脊髓造影检查可明确诊断。
四、治疗
1.卧硬板床休息；
2.固定疗法
急性期绝对平卧硬板床休息，大小便均不应坐立：2～3周后在腰围保护下适度下床活动。
3.“三步三位九法”治疗：
三步：准备手法（放松手法）、治疗手法（核心手法）、整理手法（结束手法）；
三位：俯卧位、侧卧位、仰卧位；
九法：腰部斜扳手法、腰部拔伸按压手法、腰椎定点旋转复位手法、按腰扳腿后伸手法、推腰扳腿手法、屈膝屈髋按压外旋外展伸膝手法、直腿抬高足背伸手法、反向推肩推臀旋腰手法、对抗牵引牵抖手法。
4.药物疗法
（1）辨证选择口服中药汤剂
血瘀证：行气活血，化瘀通络。方药身痛逐瘀汤加减；
寒湿证：散寒除湿，温经通络。方用羌活胜湿汤或独活寄生汤加减；
湿热证：清热除湿，通络止痛。方用二妙散加减；
肝肾亏虚证：偏阳虚者温补肾阳，方用右归丸或补肾壮筋汤加减。偏阴虚者滋补肾阴，方用四物汤合左归丸。
在辨证基础上，侧重于患者主观症状的疼痛、酸胀、麻木选方用药：
疼痛为主症的，治宜祛风通络，药用当归、乳香、制南星、雷公藤、炙全蝎、炙蜈蚣、制香附、葛根、淡附片、茯苓、甘草；
酸胀为主症的，方选阳和汤加味，药用熟地、当归、鹿角胶、生麻黄、白芥子、干姜、肉桂、木瓜、苍术、甘草；
麻木为主症的，药用牛膝、乳香、丹参、白僵蚕、炙全蝎、炙蜂房、乌梢蛇、净蝉衣、鸡血藤、茯苓、甘草。
（2）中成药：腰痛宁胶囊、益肾蠲痹丸、杜仲腰痛丸等。
（3）中药制剂：
红花30ml（或天麻素600mg、或丹参酮50mg、或血栓通300mg）ivgtt qd
（4）根据病情需要，选择脱水、止痛、营养神经等药物对症治疗。急性期可用地塞米松10mg（递减） 入壶 qd
5.中药熏蒸或中药消定膏外敷。
中药熏蒸，协定方药如下：
桑寄生20g 制没药15g 杜仲15g 独活15g
制乳香15g 红花15g 木瓜15g 川乌10g
草乌10g 当归12g 牛膝12g 威灵仙20g
伸筋草30g 透骨草30g 急性子25g 鸡血藤15g
6.针灸疗法
主穴：腰夹脊穴、阿是穴、腰俞、阿是穴、阳陵泉、大肠俞、承扶、委中、承山、昆仑。
配穴：寒湿者取取腰阳关；血瘀者取膈俞；湿热者取阴陵泉、曲池；肝肾亏虚者取命门和太溪。
7.骶管封闭及硬膜外封闭。
8.如经过正规保守治疗3个月，腰痛、腿痛不缓解，影响患者休息、生活、工作者，结合影像学检查证实腰椎间盘突出、脱出者，可考虑手术治疗。手术治疗的方法有：微创手术（MED椎间盘镜、髓核溶解术等）、传统手术（小开创、半椎板、全椎板等）、现代手术（髓核置换、椎间盘置换、椎板减压椎间隙融合钉棒内固定术等）。
9.运动疗法（对急性神经及组织水肿症状患者慎用）
当患者症状初步缓解后，即尽早开始卧位时的腰背肌和腹肌的锻炼。
（1）常用的腰背肌锻炼方法有：
①挺胸：仰卧位，双肘支撑床面，抬起胸部和肩部；
②仰卧拱桥：仰卧位，双腿屈曲，抬起臀部同时挺胸挺腰，犹如“半桥”；或平卧，抬起臀部同时挺胸挺腰，犹如“全桥”；
③俯卧撑：俯卧位，用双手支撑床面，先抬头，然后上身和头抬起，并使头抬起后伸；
④“燕式”：俯卧位，双手和上臂后伸，躯干和下肢都用力后伸，两膝伸直使之成为反弓状。每一个动作重复6～20次，开始时次数宜少，以后酌情渐增。
(2)常用的腹肌锻炼方法有：
①抬头：仰卧位，双上肢平伸，上身和头部尽量抬起；
②下肢抬起：仰卧位，下肢并拢，抬起双下肢离开床面。
以上姿势维持4～10秒，重复4～1O次。
10.健康宣教：
①指导患者维持正确的坐、市姿势，保持正常的腰椎前突；
②尽量减少坐位或半坐位，避免长坐同一姿势或重复；
③避免弯腰取物及侧弯突然扭转身体；
④从地上搬重物时，应曲髋、曲膝下蹬姿势，避免采取在双膝伸直位时弯腰搬物；携带重物时，应使重物尽量贴近胸部和腹部，以减少躯干的重力距；
⑤鞋的选择：不宜穿高跟鞋，以免影响下腰椎的稳定性。
五、疗效评估标准
疗效评估标准：采用腰椎JOA (日本骨科协会)评分
1．主观症状(9分)
(1)下腰背痛
①无任何疼痛 3
②偶尔轻微疼痛 2
③频发的轻微疼痛或偶发严重疼痛 1
④频发或持续的严重疼痛 0
(2)腿痛兼／或麻刺痛
①无任何疼痛 3
②偶尔的轻微疼痛 2
③频发的轻微疼痛或偶发严重疼痛 1
④频发或持续的严重疼痛 0
(3)步态
①正常 3
②即使感肌肉无力，也可步行超过500米 2
③步行小于500米，即出现腿痛，刺痛，无力 1
④步行小于100米，即出现腿痛，刺痛，无力 0
2．临床体征(6分)
(1)直腿抬高试验(包括加强实验)
①正常 2
②30度～70度 1
③小于30度 0
(2)感觉障碍
①无 2
⑦轻度障碍 1
③明显障碍 0
(3)运动障碍
①正常(肌力5级) 2
②轻度无力(肌力4级) 1
③明显无力(肌力0-3级) 0
3．日常活动受限度(ADL)(14分)
正常 轻度受限 明显受限
①平卧翻身 2 1 0
②站立 2 1 0
③洗漱 2 1 0
④前屈 2 1 0
⑤坐位(大约1小时) 2 1 0
⑥举重物 2 1 0
⑦行走 2 1 0
4．膀胱功能(6～0分)
①正常 6
②轻度受限 3
③明显受限(尿失留，尿失禁) 0
总计：
JOA总评分最高为29分，最低0分。分数越低表明功能障碍越明显。
改善指数=治疗后评分一治疗前评分；
改善率=[(治疗后评分一治疗前评分)／(29-治疗前评分)]×100％。
通过改善指数可反映患者治疗前后腰椎功能的改善情况，通过改善率可了解临床治疗效果。改善率还可对应于通常采用的疗效判定标准：改善率为100%为治愈，大于60%为显效，25～60%为有效，小于25%为无效。
六、科研成果
1. 敦煌消肿镇痛膏对腰椎间盘突出症髓核常量元素的影响及相关性研究，甘肃省教育厅授予2008年度甘肃省高等学校科技进步二等奖，第一完成单位。
2. 髓核元素对腰椎间盘突出症的影响及消肿镇痛膏对其相关性研究，甘肃省科技厅授予2008年度甘肃省科技进步三等奖，第一完成单位。
3. 杜仲腰痛丸治疗腰椎间盘突出症的临床实验研究，兰州市科技局授予2008年度兰州市科学技术进步奖二等奖，第二完成单位。
4. 带蒂筋膜脂肪瓣联合纤维蛋白封闭剂防治硬膜外瘢痕粘连的实验研究，甘肃省科技厅2008年通过鉴定，甘科鉴字[2008] Y0208 号，国内领先。第一完成单位。
5. 腰腿痛胶囊对腰突症大鼠模型背根节及坐骨神经中SP和CGRP影响的实验研究，甘肃省科技厅2009年通过鉴定，兰科鉴字[2009]第777号，成果居国内领先水平。第一完成单位。
6．模拟拔伸按压手法对腰椎运动节段三维有限元模型生物力学作用的研究。
项目来源：甘肃省中管局；起讫时间：2006.10-2010.10；完成情况：已经完成，正在申请甘肃省科技厅鉴定。
项目来源：甘肃省中管局；起讫时间：2006.10-2010.10；完成情况：已经完成，正在申请甘肃省科技厅鉴定。
7．“三步三位九法”治疗腰椎间盘突出症临床规范技术研究（中医药重点课题）。课题来源：甘肃省卫生厅；起讫时间：2008.12-2010.12；完成情况：已经完成，正在申请甘肃省科技厅鉴定。
8. 宋贵杰教授三步三位法治疗腰椎间盘突出症临床规范化研究。课题来源：
甘肃省中医药科研项目，起讫时间：2008.12-2011.12；完成情况：正在进行。
七、治疗难点
1. 由于老年人腰椎整体退化，椎间盘涵水能力下降，因而老年性腰椎间盘突出症多数突出物不大，但常表现为多节段突出；病理改变多样性，既有椎间盘突出，同时也有椎管、神经根管狭窄、椎体不稳等病变；临床表现复杂，多种症状同时存在。所以老年腰椎间盘突出症的治疗措施要全面，不仅要针对腰椎间盘突出症，还要同时考虑伴发病变的治疗，仅凭某一种治疗方法很难奏效。从我们的临床实践来看,大多数老年性腰椎间盘突出症通过系统规范的综合保守治疗,可以取得较好疗效。
2. 手术治疗是腰椎间盘突出症治疗的重要手段。但对于老年性腰椎间盘突出症患者,手术治疗有很大的局限性。老年性腰椎间盘突出症手术探查的阴性率高，术后腰腿痛的缓解率较低；较广泛的减压对腰椎的稳定性有一定影响；老年患者多伴有各种慢性病，手术耐受力差。因此老年患者选择手术治疗应更为慎重。一般情况下,手术前应经过正规的保守治疗。对于手术的困难要有充分的估计。就老年患者而言，如果第一次手术效果不佳,则许多患者很难有再次手术的机会，这将给以后的治疗带来很大的困难。
八、解决措施
1.老年性腰椎间盘突出症的发病率较低，从以往国内外的报道来看，在全部腰椎间盘突出症的病例中，老年患者的比例为5%以下，而且其中约67%为复发患者。但近年有报道显示，老年性腰椎间盘突出症发病率有所上升，临床表现复杂，多种症状同时存在，我们在临床工作中也有同感。这提示我们对老年性腰椎间盘突出症的认识应有所变化，对其治疗、预防的诸多问题应更加重视。
2.老年腰椎间盘突出症常表现为多次发作。其复发的原因在很大程度上是因为日常生活中起居活动不当，因而治疗过程中以及临床症状缓解后，在功能锻炼、生活起居等方面给予患者正确的指导，也是不可忽视的治疗措施。尤其应对患者强调:不可过度负重，最好不进行弯腰压腿等锻炼；适当进行腰背肌锻炼，平卧位进行直腿抬高锻炼；避免腰部长时间处于某一静止状态，避免风寒潮湿等等。
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