如果将预防性服务纳入医疗保险支付的服务范围，在组织形式上或制度安排上，前提是实行按人头付费的预付制（或按人头固定付费）。之所以用预付制，是因为在后付制下，体检、健身和保健等服务属于确定性支出，而保险保的是不确定性带来的风险。而在预付制下，这些预防性服务与健康后果是结合在一起的，从而也变成了不确定的，而其带来的风险也相应转移到接受预付制的医生或医疗机构身上。接受预付制的医生（或机构）需要对参保人的就医行为和日常健康行为进行管理，以控制健康风险。通俗讲，在这样的制度安排下，参保人越健康，医生收入越高，但同时医生也要承担健康风险带来的损失。这样的制度安排很理想，因为医生和参保人之间达到了利益一致。这也是一些人要求我国的医保将体检、健身和保健等纳入医保报销的主要理由。

但是，“理想很丰满，现实却很骨感”，这句话用在这里再合适不过了。要实现按人头付费的预付制，需要两个条件：一个是参保人有“用脚投票”选择医生的权利，以防止医生降低服务数量和质量；第二是参保人有选择医生的空间，即在其可及范围之内，有一定数量的素质差不多的医生可供选择。这两个条件不用说在今天的中国无法实现，即使在如美国这样的发达国家也难以实现，这也是健康维护组织在美国难以大规模推行的主要原因之一。

而在中国，除了这两个条件难以实现外，还有一个最根本的问题，那就是在按人头付费的条件下，医生要有积极性去吸引更多的参保人（因为多吸引一个参保人就多一份人头费，同时也提高风险分散的范围），要有积极性去做好、做实预防性服务（因为这样才能获得更高的收入），但我们的医院主要还是具有行政垄断地位的公立医院，我们的医生主要还是具有事业编制身份的公立医生，他们哪里来的激励去做这些事情呢？在当前的环境下，将体检、健身、保健等纳入医保报销，只不过是给了一些医生和机构谋取医保资金的一个便利条件而已。

医保部

2017年3月3日