2016年6月29日，人社部发布《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》，明确提出积极探索发挥医保在医改中的基础性作用，全面推广医保智能监控。这就要求我们进一步加大工作力度，全面推进医疗服务智能监控系统建设，挖掘和应用医保大数据，加强医疗保险对医疗服务行为的监管，打击违法违规行为，确保医保基金安全。

医疗服务监控工作是世界性难题，各国都在探索运用大数据技术来进行医疗服务监控。当前，我国加快医疗服务智能监控系统建设，非常必要，非常紧迫，也是可行的。

1、 医疗服务支付复杂，需要监控

医疗保险待遇支付涉及医保经办机构、医疗机构和参保人，特别是异地就医结算，点多线长，风险较大。参保人看病，更关注治好病；医疗机构提供服务，更关注收到钱；经办机构付费，既考虑医疗机构的服务，解决参保人的问题，也要考虑医保基金的收支平衡，实现医疗保险事业的可持续发展。医疗服务专业性强，存在信息不对称，经办机构有责任代表参保人加强监督，维护参保人的利益。当前，医疗保险基金平衡压力较大，部分统筹地区出现当期收不抵支问题，考虑到当前经济下行和未来人口老龄化的形势，医疗保险基金收支平衡压力更大。

2 、医保管控能力滞后，监控需要创新

随着全民医保从制度全覆盖转向人员的全覆盖，基本医保支出规模越来越大。2015年，人社部门管理的基本医疗保险参保人数达到6.66亿人，基金支出9312.1亿元。随着生活水平的提高，参保人更加关注健康，医疗需求不断上升。2015年，人社部门管理的参保人享受医疗待遇22亿人次。考虑城乡居民医保的快速整合，医保支出金额和待遇人次会增加更多。面对如此规模的支出，人工审核不济，抽取审核不全，传统的监控手段力不从心。特别是医疗保险全面实行持社保卡即时结算以后，管控能力没有及时跟进，管理风险就更大了。医疗保险经办业务在不断扩展，从职工到居民，从城镇到农村，但医疗保险经办管理人员并没有相应增加，人手普遍吃紧。2015年，全国社会保险经办机构工作人员18.4万人，其中稽核人员仅1.5万人，具体到医疗保险经办工作的人员就更少了。

3、 医保违规问题较多，监控需要加力

当前，我国医保待遇支出以两位数高速增长。这既有惠民政策、人口老龄化、医疗技术进步、医疗成本上升等正常因素，更有大处方、乱检查、假发票等不合理因素。受利益驱使，医院铤而走险者有之，医生谋取不当利益者有之，参保个人欺诈骗保者有之。 2016年国家审计署对医疗保险基金专项审计显示，一些医疗服务机构和个人通过虚假就医、分解住院、虚假异地发票等手段套取医保基金2亿余元。2015年度社会保险基金要情报告反映，全国欺诈套取、挤占挪用社保基金案件中，近半数涉及医保基金，涉案金额占总金额的48.9%。

4、 信息技术发展快速，智能监控可行

一方面，我国医疗保险业务系统大力推进数据集中和系统整合，目前已基本实现系统地市统一部署，数据市级集中，北京、上海、重庆、内蒙古、黑龙江、宁夏等8个省份医疗保险业务系统实行了省级集中，医疗保险参保人员基础信息和就诊结算等业务数据得以大量积累，为开展医疗保险监控系统建设奠定了坚实的数据基础。另一方面，信息技术快速发展，大数据、云计算等现代信息技术日新月异，为医疗服务监控工作提供了良好的技术保障。

人社部高度重视医疗服务监控工作，尹蔚民部长早在2011年调研天津工作时，就要求开展医疗服务监控工作。天津市医疗服务监控系统在2010年就已投入使用，通过红绿灯电子眼、十条警戒线，真正为医疗保险基金安上“电子保护眼”。上海市应用医疗服务监控系统十多年，实时监控医疗服务，及时发现违规行为。这些实践为全国医疗服务监控系统建设探索了路子，积累了经验。

2012年，国务院办公厅《关于印发深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知》（国办发〔2012〕20号）中明确提出，逐步建立医保对医疗服务的实时监控系统，逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。顺应形势发展要求，人社部在充分吸收地方成功经验的基础上，组织开发了医疗服务智能监控系统，组织18个地区开展系统建设试点，积极推动各地医疗服务智能监控系统建设。

2013年，人社部下发《关于印发医疗服务监控系统建设技术方案的通知》（人社信息函〔2013〕26号），在全国范围内确定45个医保监控重点联系城市，努力推动系统建设。

2014年，人社部印发《关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控的通知》（人社厅发〔2015〕56号），明确要求通过两年时间，在全国范围内开展智能监控工作。针对各地在应用中提出的共性问题和完善建议，对智能监控系统进行了升级完善。

2015年，人社部《关于印发医疗服务监控系统医学知识库接口规范的通知》（人社信息函〔2015〕39号）中进一步规范智能监控系统与第三方医学知识库的接口标准，确保信息安全。

目前，智能监控系统建设工作已在全国范围内广泛开展，截至2016年9月，全国32个省级行政区（含新疆建设兵团）的275个统筹区已开展医疗服务智能监控工作，占全部381个统筹地区的72.2%；其中13个省份已实现全覆盖。

各地创新应用智能监控系统，提升了医保管理能力，确保了医保基金安全。2015年上半年，148个统筹地区通过智能监控系统查实违规基金2.82亿元，追回或拒付基金2.63亿元，占违规基金的93.3%。智能监控系统推广应用以来，各地利用系统发现和查实违规行为，成效显著。

1、 基础数据日益规范

基础数据的标准化和规范化，是开展医疗服务监控的基础。各地在智能监控系统建设应用过程中，逐步规范完善基础数据。如宁波建设参保对象和医师（药师）信息库、医保目录库、就医档案库和参保人员健康特征库等基础数据库；沈阳、太原等地推行电子医嘱、电子病历病案首页数据上传；成都健全完善药品目录、诊疗项目、疾病诊断代码、定点机构信息、医用材料、医用设备、医保服务医师等基础数据库。

2、 规则应用日益深入

监控规则选择和应用需要在实践中由浅入深不断总结和完善。一些地方基于部版系统的监控规则实现起步应用，在应用过程中不断优化完善。如宁夏，通过总结药品、诊疗项目与病种、性别存在互斥、对应关系的共性特征，设计实现多条关联比对规则；厦门新增社保卡合刷、串刷,工作量异常等监控规则；沈阳、乌鲁木齐等地均设计使用复合监控规则。

3、 监控体系日益健全

一些地区不断拓展监控范围，构建事前提醒、事中控制、事后监控的三维监控体系。如吉林建设医疗服务监控、智能筛查审核、院端自动预警提示、电子病历审核等多个系统构成的监控体系；宁波建设事前预防的智能提醒系统、事中控制的实时交易系统、事后审查的智能审核系统，形成完整监控体系。

4、 监控手段日益多样

做好医疗服务监控工作，需要多渠道、多方式、多手段齐抓并举。各地采用多种手段完善智能监控系统，如徐州在监控系统之外，针对医保定点单位串换药品、刷卡套现等违规行为建设药品进销存管理系统，为解决事后监管存在的监管人员少、调查取证难等问题建设远程视频监控系统；无锡、宁波等地建设医学知识库辅助监控；天津设计系统数据自动对比分析、人工干预控制和远程视频监控跟踪三种监管模式。

我们必须加大智能监控系统建设力度，实现全覆盖目标，推动医疗服务监控工作全面开展。

1、 完善医疗保险业务系统

医疗保险业务系统是医疗服务智能监控系统建设的基础。完善医保系统建设，一要逐步提高系统集中层级，在巩固市级集中基础上，推进系统向省级集中。二要规范院端接口，明确细化与定点医疗机构和零售药店的接口信息规范，提高数据的完整性和规范性，从源头规范就诊结算数据。三要提高数据交换频度，为医疗服务实时监控打好基础。

2、 加快智能监控系统建设

加强调度，全力推进医疗服务智能监控系统建设，实现全国所有统筹地区建设医疗服务智能监控系统。加强指导，完善功能，优化性能，不断改进医疗服务智能监控系统。结合异地就医直接结算和城乡居民医保制度整合工作开展，扩展智能监控系统异地就医和农村居民医保医疗服务行为监控功能，遏制异地就医过程中的欺诈骗保行为，加强城乡居民医保服务的监控。

做好系统操作培训，提高能力和水平，促进应用。一要简单起步，根据实际业务需求有针对性地选取和应用监控规则，总结实践经验，科学设置规则阈值和参数，实现监控粒度由粗及细，监控“网眼”由大到小。二要稳慎应用医学知识库，结合本地实际引入医学知识库，发挥医学知识库的专业作用，辅助发现疑似违规和确定违规诊疗及就医行为。三要在实现事后监控基础上，逐步将监控触角前移，实现事中、事前监控，如在医生工作站进行事前提醒，在结算系统中嵌入稳定规则实现事中控制等。

4、 确保数据安全

大数据环境下的数据应用实践，对数据安全和个人隐私保护提出了更高的要求。开展医疗服务监控工作，要切实树立数据安全意识，加强数据管理，按规定集中、统一管理数据，确保数据的安全、完整和一致。对数据的管理应用要执行严格规范的流程，坚决禁止向其他组织和个人提供、复制、公布、出售或者变相交易医疗保险数据的行为，切实消除数据安全隐患。

当前我国信息化发展进入新常态，大数据、互联网、云计算技术正在引领信息化领域的深刻变革。医疗服务智能监控系统建设要顺应这种趋势，充分运用医保大数据，不断推动医疗服务监控工作向智能化、精细化方向发展。

医保部

2017年3月29日