医保支付是基本医保管理的重要环节， 是调节医疗服务行为、 引导医疗资源配置的重要杠杆。
如何发挥好医保支付方式改革 “牛鼻子” 的作用， 让医保既能保群众健康， 又能促行医规范？这是业界的难题，更是时代的命题。

    2017年6月， 国务院办公厅印发 《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》 明确， 自2017年起， 进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。各地要选择一定数量的病种实施按病种付费，国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组 （DRGs） 付费试点， 鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。

    根据这个文件， 到2020年， 医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务， 全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。

深化医保支付方式改革， 正在神州大地铺开。

 

    智者敏于行。 重庆市江津区探出一条新路，探索建立了 “1+3” 医保管理模式， 既遏制了医保费用过快增长，保证了医保基金当年收支有结余，还促成医保部门和医院形成共生共融的良好关系。
陈旗是重庆市江津区中心医院副院长。作为江津区医保总额预付决策协调小组成员， 他全程参与了医保总额预付指标的分配过程。

    这个协调小组由江津区政府办、 财政、 卫生、 人社等部门和11家医疗机构代表组成， 其中医疗机构代表由全区医疗机构推荐产生， 来自公立医院、民营医院和乡镇医院。 总额预付指标分配的决策权完全属于11家医疗机构， 政府部门只是组织者和见证者。

“这保证了分配指标的公平、 公正， 我们医院都知道江津区医保总额指标的蛋糕有多大。”陈旗说， “这改变了由医保经办机构与各定点医院背靠背谈判或者行政分配的方式， 所有医疗机构代表在参与指标分配时都很积极主动。”

    作为核心点，如何划分蛋糕关乎整个机制运行的成败。 江津区采取了“基数+因素” 的分配原则。 基数即上年社保局全年实际拨付各医疗机构的医保统筹金额， 因素即医疗机构违规处罚金额和新增设备、 科室及诊疗项目应增加额，在基数上进行适当调整。

    基数的调整机制科学合理， 根据上年度医疗机构费用审核扣款及服务监督违规处罚金额占本医疗机构上年统筹基金总额的比值计算。 比值高于全区扣款平均水平的，每高平均值1个百分点，总额基数下降1%； 每低于平均值1个百分点，总额基数上浮1%。

设置总额考核指标亦是题中应有之义。 江津区采取 “分类+分级” 办法， 即对一级医疗机构政策范围内次均费用指标作特殊分类处理， 将业务能力相当的确定为一类级别， 按照中心卫生院、 镇卫生院的规模和服务能力，将职工医保定点医疗机构分为两类、居民医保定点医疗机构分为三类。
    其中，每类医疗机构政策范围内次均费用均设置最高限额， 上年实际发生额超过最高限额的医疗机构， 以最高限额作为当年的指标； 未达到最高限额的医疗机构， 按照上年医疗机构实际发生数为准上收到百位整数作为当年指标。

    “这种 ‘基数+因数’ ‘分类+分级’ 的模式发扬了民主。” 陈旗表示，“医院之间都知根知底，哪些指标该作核减，哪些指标应适当增加，分配中大家都直言不讳。”

    更为可贵的是，这种模式引导医院向管理要效益。根据医院管理情况，次年总额指标会上下浮动1—5个百分点，在年终清算时，根据当年基金运行整体情况设置区县补偿系数， 对各项考核指标未超标、 基金总额有结余的，其结余额会按比例结转下年使用。 

    这极大地调动了医院的管理积极性。 “我们领回蛋糕后，会把蛋糕分解到各个科室，并制定奖惩措施。”陈旗说。

    “分配中，我们特别注意向基层医院倾斜，这种讨论定分配、分配促管理、管理惠民生的工作机制， 使总额分配更加科学透明。”江津区人社局局长刘辉说。

    总额付费指标分配下去后，各定点医院落到实处是关键。江津区采用了审核预警、三级监管、违规查处3个配套措施予以保障。
    刘辉告诉记者，江津区注重数据分析，强化审核预警。区医保中心按月分析各定点医院医保总额使用进度、住院时间、次均费用、人次人数比、住院报销率等各项指标情况，通过数据分析查找违规现象，建立疑点筛查台账。对总额即将超序时进度或次均费用、住院人次等单项指标异常，以及有大处方、滥用检查等违规嫌疑的医疗机构，区医保中心每月及时进行通报预警。对超总额过多、违规现象较多或单项指标波动较大的医疗机构，区医保中心建立院长约谈制度，要求医院及时分析查明原因，限期整改到位。

    “医保部门对我们不是高高在上，而是倾情服务；不是指标一分了事，而是随时关心。他们把医院的违规行为制止在初始阶段，也是帮了医院。”江津区先锋中心卫生院院长庞华说。

为了进一步提升医保监管成效，江津区大力推行区级巡查、镇街常查、村居协查的三级监管模式。区级层面，区医保中心依托疑点数据，抓好日常巡查和夜间抽查，每月对辖区内所有定点医院至少巡查一遍，对疑点较多的实施重点专项检查。镇街和村居层面，区医保中心将疑点数据分解，由各镇街、村居和卫生院监管核查。“镇街社保所工作人员积极性很高，周六、周日都主动巡查村卫生所和诊所。”刘辉说。触角下沉的方式结束了过去 “管得了的看不到，看得到的管不了”的现象，实现了医保监管合约化、经常化。

同时， 江津区建立台账管理，抓实违规查处，及时就违规情况与医院和医生面谈，并将医院违规情况作为总额指标年初分配、年中调整及年终清算等的重要依据，医生违规情况由人才职称科作为评职晋升等的依据。

 

“2016年， 我区现场查处违规服务机构69家次，处罚违规金额249.42万元， 起到了震慑作用。”江津区社保局副局长龚固兰说。

 

医保监管齐抓共管的局面在江津区业已形成。
 

江津区政府下发文件建立医保监管联席会议制度，明确各部门的监管职责，发挥部门联动协作作用，形成监管合力，避免人社部门一家单打独斗。
 

人社部门负责全区协议服务机构执行医保政策和履行服务协议情况的监督管理，对违规违约行为进行查处；卫计部门对过度医疗和违反卫生法律法规等医疗行为进行查处；发改委负责医保相关医药价格的监管，对违反物价政策多收费、乱收费等行为进行查处；公安部门负责骗取医保基金违法犯罪案件的侦办。
 

2016年，江津区城镇职工医保全年使用基金31899万元，基金支出增幅较上年下降2.05个百分点，指标结余738万元。江津区居民医保基金收入68321万元，基金总支出67730万元，基金支出增幅较上年下降0.5个百分点，收支结余约600万元。 江津区“1+3”的医保管理模式切实起到控成本、降费用、保质量、提效率的作用。

江津区的探索是我国医保支付方式改革的一个缩影。 目前，全国普遍开展医疗保险付费总额控制工作。365个统筹地区实施总额控制，占市 （地）级统筹地区总数的91%，其中北京、天津、河北、山西等22个省份全部统筹地区职工医疗保险实施总额控制。
    在开展总额控制基础上，各地还积极推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，进一步健全医保支付机制和利益调控机制，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。