甘肃是我国经纬度跨度大、自然地理状况最为复杂的省区，地处西北，地形以山地和高原为主，气候严寒干燥，新型冠状病毒肺炎感染率、临床症状、中医证候与东南省份均具有显著差异。结合地区气候、地域特征和临床观察，张志明认为甘肃地区新型冠状病毒肺炎热郁的特征突出；湿邪贯穿全病程，并有兼夹，但与武汉地区相比湿邪表现不太突出；化热较为迅速，且易于出现阳明脏腑证候。应针对不同时期不同个体不同的病理状态进行调节，采用“一患一方案”进行全程跟进治疗，并取得了较好的临床疗效。

   （甘肃首例新冠肺炎病例）吴某，男，43岁。初诊日期：2020年1月21日。

    患者以咳嗽、发热3 d入院。

    患者于2020年1月15日至南昌出差时与武汉籍人员接触，16日返兰州，18日出现发热，体温最高39.5℃，伴乏力全身不适、咳嗽、咯少量黄痰。自服药物（具体不详）治疗，但效果不佳，于1月21日就诊时留观隔离。

    入院时：体温38.6 ℃，心率118次/min，呼吸23次/min，血压137/93 mmHg。

    1月22日：查血常规示白细胞计数6.4×10⁹/L，淋巴细胞比例12.8%；心肌酶谱提示LDH 234 U/L；胸部CT示双肺不均匀散布片絮状阴影。疑似诊断为新型冠状病毒肺炎。

    1月23日：查新冠状病毒核酸阳性，血氧饱和度在储氧面罩（5 L/min）吸氧下波动于86%~96%，呼吸20~42次/min。经省级医疗专家组会诊后，确诊为重症新型冠状病毒肺炎（为甘肃省首例确诊病例），收住负压病房。予抗病毒及对症支持治疗，包括重组人干扰素α1b注射液雾化吸入、洛匹那韦/利托那韦等。

    1月24日：复查胸部CT提示病灶较前次增大；血液检查提示中性粒细胞计数、C反应蛋白水平及降钙素原水平升高。考虑继发细菌感染。予注射用亚胺培南西司他丁0.5 g+0.9%氯化钠注射液100 mL、丙种球蛋白20 g静脉滴注。

    1月26日（中医初次会诊）：患者乏力伴发热9 d，咳嗽，咯黄痰，汗出；食纳尚可，二便调；舌红，舌苔白厚腻，舌中少苔。

    辨证：湿热壅肺，血热阴伤；

    治法：宣散湿热，凉血活血；方以麻杏薏甘汤加味。

    处方：蜜麻黄6 g，苦杏仁6 g，生薏苡仁30 g，连翘20 g，淡豆豉6 g，酒大黄6 g，黄柏6 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g。3剂。每日1剂，水煎，早晚分服。同时继续西医治疗。

    1月27日：间断咳嗽，活动后气短明显，面罩吸氧（5 L/min）状态下血氧饱和度波动于89%~95％之间，呼吸波动于21次/min~48次/min。发热减轻，体温波动于36.2℃~37.5℃。

    1月28日：复查胸片提示双肺病灶范围较前减少，右上肺病灶局部吸收。治疗方案不变。

    1月29日（中医复诊）：间断咳嗽，无发热，气短较前改善。方以藿朴夏苓汤加减。

    处方：姜半夏15 g，厚朴12 g，苍术15 g，藿香15 g，砂仁9 g，茯苓20 g，连翘10 g，淡豆豉6 g，草果6 g，焦槟榔9 g，水蛭3 g，建曲30 g，酒大黄6 g，生姜6 g。5剂。服法同前。

    1月31日：症状消失，复查病毒核酸阴性，复查胸部CT示病灶明显吸收。

 2月1日：复查病毒核酸阴性。

    经省级专家组会诊，认为达到《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）》出院标准，于2月2日出院休养。患者共住院12 d。

    出院后嘱服中药调理方：黄芪15 g，红参3 g，陈皮15 g，柴胡6 g，法半夏6 g，炒白芍15 g，茯苓15 g，生麦芽30 g，青蒿6 g，生姜3 g。7剂。服法同前。

    愈后调理方为柴胡疏肝散合补中益气汤化裁。因患者湿邪为患，湿热相合，极难速除；湿性黏滞，易伤脾运；湿滞脉络，气机壅腻，加之患者心理压力大，焦虑郁闷，肝气不疏，故治以疏肝理气、运脾益气。

    谷某，女，21岁。

    初诊日期：2020年1月23日。患者以发热伴头晕2 d入院。患者于1月19日从湖北咸宁乘车途经武汉（在武汉站逗留2 h）来兰州，于21日出现发热，最高体温37.5 ℃，偶有头晕，无其他明显伴随症状。于1月23日就诊收住隔离留观。入院时：查白细胞计数7.6×10⁹/L，淋巴细胞比例10.4%；胸部CT示左肺下不均匀散布片絮状阴影。新型冠状病毒核酸检测呈阳性，诊断为新型冠状病毒肺炎。

    1月24日：转入负压病房。入院后西医予洛匹那韦/利托那韦、重组人干扰素α1b注射液雾化吸入等对症治疗。

    1月25日：复查胸部CT见左肺下病灶增多，右肺下亦出现新的病灶。1月26日（中医初次会诊）：头疼、头晕、发热6 d，伴汗出；月经来潮；食纳可，二便调；舌胖质暗、苔白厚。

    辨证：肝郁脾虚夹湿；治法：健脾疏肝，化湿解表；方用丹栀逍遥散加减。

    处方：醋柴胡12 g，黄芩12 g，姜半夏9 g，炒白术15 g，当归20 g，焦山楂15 g，薄荷9 g，醋香附9 g，苍术9 g，藿香6 g，生姜6 g，淡豆豉6 g，赤芍12 g。3剂。每日1剂，水煎，早晚分服。同时继续西医治疗。1月28日：无发热，体温35.8 ℃~36.7 ℃；复查胸部CT示双肺病灶明显吸收。患者自觉状态良好，诉在输液过程中有可耐受头晕，余无其他不适。鼻导管吸氧2 L/min状态下，氧饱和度波动于97%~99%，血压120/73 mmHg，呼吸18~21次/min，心率60~88次/min。维持原治疗方案。1月29日（中医复诊）：汗出、头痛缓解；偶有头晕、气短，无咳嗽咯痰；小便每日6~7次，大便正常；舌质偏暗、苔白微腻。

    辨证：肝郁脾弱夹湿；

    治法：健脾化湿，疏肝解郁；方予逍遥散加减。

    处方：醋柴胡12 g，黄芩12 g，姜半夏9 g，炒白术15 g，苍术9 g，当归15 g，薄荷6 g，醋香附9 g，砂仁9 g，淡豆豉6 g，红参3 g，焦山楂15 g，生姜6 g。5剂。服法同前。1月31日、2月3日：连续两次行咽拭子采样新型冠状病毒核酸检测，结果均呈阴性。患者发热、汗出、头痛、头晕等症消失，唯轻度气短。2月4日：经省级专家组会诊，一致认为患者达到出院标准，予出院休养。患者共住院12 d。出院后嘱服善后方调理（处方及理法方药同病案1）。

    潘某，男，29岁。初诊日期：2020年1月22日。

    患者以发热、咳嗽3 d入院。

    患者于1月15日从武汉返乡，4 d后出现发热，体温最高38 ℃，咳嗽无痰。1月22日门诊就诊，查血常规白示细胞9.1×10⁹/L，淋巴细胞比例25.9%；胸部CT示双肺上中散在斑片状、磨玻璃状病灶。以疑似新型冠状病毒肺炎留观隔离。

    入院时：体温37.6 ℃，心率87次/min，呼吸26次/min，血压120/65 mmHg。

    1月23日：查咽拭子病毒核酸检测阳性，诊断为新型冠状病毒肺炎。转入负压病房。入院后西医予洛匹那韦/利托那韦、重组人干扰素α1b注射液雾化吸入等对症治疗。

    1月23日（中医初次会诊）：咳嗽，发热；舌苔黄腻。

    辨证：湿热犯肺；

    治法：宣肺散湿；方用麻杏薏甘汤加味。

    处方：蜜麻黄6 g，苦杏仁6 g，生薏苡仁30 g，青蒿9 g，连翘20 g，草果6 g，焦槟榔6 g，姜厚朴9 g，生姜6 g，酒大黄3 g。5剂。每日1剂，水煎，早晚分服。同时继续西医治疗。

    1月31日、2月2日：两次核酸检测均呈阴性，患者病情快速好转，经省级专家组远程会诊，认为达到出院标准，于2月3日出院休养。患者共住院12 d。

    嘱患者出院后服善后方调理（处方及理法方药同病案1）。

    李某，男，24岁。初诊日期：2020年1月25日。

    患者因咽部不适4 d入院。

    患者长期定居武汉，近期有新型冠状病毒感染病例密切接触史，1月15日来兰州。患者于入院前4 d出现咽部不适，3 d前出现鼻塞，于发热门诊就诊，于1月25日再次就诊时收住隔离留观。

    入院时：体温37.4 ℃，心率74次/min，呼吸20次/min，血压110/80 mmHg。查白细胞计数6.7×10⁹/L，淋巴细胞比例8.4%；胸片检查未见明确异常。1月26日：咽拭子检查提示新型冠状病毒核酸阳性，诊断为新型冠状病毒感染。西医予洛匹那韦/利托那韦、重组人干扰素αlb注射液雾化吸入等对症治疗。1月26日（中医初次会诊）：咽部不适4 d，乏力；食纳尚可，二便调；舌质淡红、苔白腻。

   辨证：寒湿犯表；

   治法：散寒祛湿，宣肺利咽；方选羌活胜湿汤加减。

   处方：藿香15 g，羌活12 g，苍术9 g，淡豆豉6 g，生姜6 g，防风9 g，连翘10 g，马勃6 g。5剂。每日1剂，早晚分服。同时继续西医治疗。

    1月31日、2月1日：两次检测病毒核酸均呈阴性。

    2月2日：咽部不适、乏力症状均消失，经省级专家组会诊认为达到出院标准，准予出院，回家休养。患者共住院7 d。

    嘱患者出院后服善后方调理（处方及理法方药同病案1）

    从中医学角度分析，本次新型冠状病毒疫情仍属“疫疠”“温疫”范畴，其特点为湿热疫。初期邪在卫气，当及时宣透清化，扭转病势，防止邪入营血，发展为重症。案1患者，给予麻杏薏甘汤加味宣化清泄，服药3剂后热退，病情很快得到改善，转危为安。案2患者，发病时正值经期，湿邪乘虚入里，治以疏肝健脾、化湿透邪解表为先，和解少阳，以阻止热入血室、卫气同病。案3患者为湿热犯肺型，采用宣肺散湿的治法，中医早期介入治疗，病情很快好转。案4患者为寒湿犯表，病在肺卫，若不及时散寒解表祛湿，湿邪留恋则会化热入里；湿郁肺卫，则可引发此疫的轻症，成为肺炎。予以羌活胜湿汤加减宣散寒湿、清热利咽以扭转病势。患者药后很快即告痊愈。从以上4则痊愈患者的治疗经过分析，中医药治疗介入越早越好，有助于截断病势，减少重症发生。但应严格辨证施治，方可取得良效。

    专家组在治疗过程中发现，此次疫情大多属湿邪为患，虽有寒湿、湿瘟、湿毒之分，但湿邪是其共性，与武汉地区的湿邪特征亦相似。湿邪易阻气机，温湿相合易伤阴耗气，引发变证。中焦为枢，三焦气化之轴，湿邪困阻则三焦不利，故患者可见胸闷气短、乏力纳差、腹泻便溏，且疫邪其性峻烈，极易由气入血，致变证纷起。故本次瘟疫之治，非立足肺脾不可为。

    治肺重在宣肺化湿透热，湿去则热散，肺气不郁则咳喘平；治脾重在调和气机，通达膜原，脾升胃降，升清降浊，则湿邪得除，枢机通达，三焦和畅。肺脾同治，宣上畅中，热透湿化，邪去则正安。病邪初起时宜解表化湿，佐以清气，如案4加入马勃、连翘；病传气分，则宜清化透转，佐以清营凉血，如案1加入赤芍、牡丹皮，案2加入当归、赤芍。患者痊愈出院后，继续服用健脾化湿清热汤剂以祛余邪。

    在治疗过程中，祛湿为其核心，要根据病势，步步设防，截断扭转，可提高疗效，缩短病程。

    首先，中医治疗可迅速有效解除发热。

    其次，中医药治疗可有效阻止疾病的传变，防止轻症发展为重症，缩短病程，提高治疗效果。

    再次，中医治疗可帮助促进病灶的吸收。

    最后，中医药治疗医疗支出低廉。中药汤剂可及性好，给药途径方便，患者易于接受，相对于高档抗生素及球蛋白静脉滴注，医疗费用支出较少。

 

    引用本文：雍文兴，冯彩琴，张利英，等．中西医结合治疗甘肃地区新型冠状病毒肺炎验案4则[J]．上海中医药杂志，2020，54（4）：21-24．