2021年12月16日中午12点50，在门诊十五楼会议室，护理部分两批组织第四季度护理案例分析会。会议由内分泌科护士长刘翠清主持，护理部徐晓艳副主任、及各科护士长、护理人员约200余人参加了会议。

此次案例主题为：1、因未正确落实规章制度，护士将整盒药物发放给病人，导致病人服错药物，目的是督促护士长加强管理及跟踪，让护理人员加强核心制度的落实，避免给药流程存在漏洞；确保口服药服药规范，尽量采用中心摆药；提高发药护士和责任护士对患者口服药的健康宣教。2. 因未按夜间发药规定，责任护士发药时思想不集中，责任心欠缺，查对不认真，导致患者服错药物。提醒我们要加强护理管理，严格执行查对制度，完善管理制度，注意重点环节。加强安全教育，提高风险防范意识，加强人员培训，提高护理人员的业务素质和技术水平。

通过对这两起案例的学习，提醒我们事情都有变坏的可能，不管这种可能性有多小，它总会发生。护理工作环环相扣，护理安全人人有责，认真对待每个细节，避免不良事件发生。（消化科喻琳）