【诊断要点】

　　1．中医诊断标准：中医病名：痔

　　（1）症状：①间歇性便血：特点为便时滴血、射血，量多、色鲜红，血不与粪便相混淆。亦可表现为手纸带血。②脱垂：便后颗粒状肿物脱出肛外，初期可自行还纳，后期需用手托回或卧床休息才可复位，严重者下蹲、步行、咳嗽或喷嚏时都可能脱出。 ③肛门不适感：包括肛门坠胀、异物感、瘙痒或疼痛，可伴有粘液溢出。

　　（2）体征：肛检见齿线上下同一方位粘膜皮肤隆起，连成整体，质柔软，多位于3、7、11点处。

具备以上第（2）项加第（1）项中的①或②，诊断即可成立。

　　2．西医诊断标准：痔分为内痔、外痔和混合痔

　　内痔是肛垫(肛管血管垫)的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位；外痔是齿状线　远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生，根据组织的病理特点，外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔4类；混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。

　　（1）临床表现

　　内痔：主要临床表现是出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。根据内痔的症状，其严重程度分为4度。

　　Ⅰ度：便时带血、滴血，便后出血可自行停止；无痔脱出。

　　Ⅱ度：常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。

　　Ⅲ度：可有便血；排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳。

　　Ⅳ度：可有便血；痔持续脱出或还纳后易脱出。

　　外痔：主要临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。

　　混合痔：主要临床表现为内痔和外痔的症状同时存在，严重时表现为环状痔脱出。

　　（2）检查方法

　　①肛门视诊：检查有无内痔脱出，肛门周围有无静脉曲张性外痔、血栓性外痔及皮赘，必要时可行蹲位检查。观察脱出内痔的部位、大小和有无出血及痔黏膜有无充血水肿、糜烂和溃疡。②肛管直肠指诊：是重要的检查方法。Ⅰ、Ⅱ度内痔指检时多无异常；对反复脱出的Ⅲ、Ⅳ度内痔，指检有时可触及齿状线上的纤维化痔组织。肛管直肠指诊可以排除肛门直肠肿瘤和其他疾病。③肛门直肠镜：可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面黏膜有无出血、水肿、糜烂等。④大便隐血试验：是排除全消化道肿瘤的常用筛查手段。⑤全结肠镜检查：以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者、年龄超过50岁者、大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血的痔患者，建议行全结肠镜检查。

　　【证候诊断】

　　1．风伤肠络证：大便带血，滴血或喷射状出血，血色鲜红，大便秘结或有肛门瘙痒，舌质红，苔薄黄，脉数。

　　2．湿热下注证：便血色鲜，量较多，肛内肿物外脱，可自行回纳，肛门灼热，重坠不适，苔黄腻，脉弦数。

　　3．气滞血瘀证：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚则内有血栓形成，肛缘水肿，触痛明显，舌质红，苔白，脉弦细涩。

　　4．脾虚气陷证：肛门松弛，内痔脱出不能自行回纳，需用手法还纳。便血色鲜或淡，伴头晕、气短、面色少华、神疲自汗、纳少、便溏等，舌淡，苔薄白，脉细弱。

　　【治疗方案】

　　一、Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度内痔等保守治疗中医中药干预

　　辨证选择口服中药汤剂、中成药、膏药、栓剂等

　　（一）中药汤剂

　　1．风热肠燥证

　　治法：清热祛风，凉血止血

　　方药：凉血地黄汤加减。鲜生地、炒枳壳、当归、荆芥炭、地榆炭、粉丹皮、玄参、火麻仁、郁李仁、生大黄(后下)。

　　2．湿热下注证

　　治法：清热利湿，凉血止血

　　方药：龙胆泻肝汤、五神汤加减。龙胆草、柴胡、泽泻、车前子、木通、生地黄、当归、栀子、黄芩、地榆炭、槐花、甘草。

　　3．气滞血瘀证

　　治法：活血化瘀，行气止痛

　　方药：血府逐瘀汤、桃红四物汤加减。生地黄、桃仁、红化、赤芍、乳香、没药、当归梢、白芷、牛膝、秦艽、苍术、甘草。

　　4．脾虚气陷证

　　治法：补中益气，升阳举陷

　　推荐方药：补中益气汤加减。潞党参、黄芪、炒白术、升麻、柴胡、淮山药、白芍、当归、熟地、黄精、甘草。

　　（二）中成药

　　1.栓剂纳肛：可选用马应龙麝香痔疮栓、消痔栓等。

　　2.中药膏剂外用：古墨膏、生肌玉红膏、马应龙麝香痔疮膏等。

　　（三）中药熏洗

　　可选用肠风散、中药汤剂等熏洗。

　　（四）注射疗法

　　是将萎缩硬化剂或坏死剂注入痔内，使之萎缩硬化或坏死脱落。目前使用萎缩硬化剂较多，适用各种期内痔，常见药物：消痔灵。坏死注射法因术后并发症及副作用大，目前已少用。

　　（五）针灸疗法

　　根据病情需要选择针炙治疗并发症

　　1.疼痛：针刺长强、承山、足三里、环跳穴。

　　2.尿潴留：针刺关元、中极、气海、三阴交、水道、阳陵泉透阴陵泉。

　　3.粪嵌塞：针刺支沟、足三里、气海、合谷、曲池。

　　二、外痔、混合痔术后中医中药干预

　　1．术前准备

　　（1）辅助检查：血常规、尿常规、便常规、凝血功能、肝功能、肾功能、乙肝五项、丙肝、梅毒及艾滋病检测、胸部X线片、肛门镜检查、心电图，必要时可行腹部超声及结肠镜检查。

　　（2）局麻患者可以不禁食，采用其他麻醉须术前禁食4小时以上。

　　（3）术前局部备皮，排空直肠。

　　（4）填写手术知情同意书。

　　2．手术方法：

　　(1)麻醉选择：一般采用腰俞麻醉、局麻，必要时可采用腰麻等麻醉方法。

　　(2)操作方法：麻醉满意后，患者取侧卧位，适当扩肛，指诊及肛门镜全面检查肛门情况，根据痔体大小及分布合理选择手术切口，弯钳提起外痔基底部，放射状锐性分离外痔组织至齿线上0.5cm，做梭形切口，大弯钳提起并钳灾对应部位内痔，10号线结扎内痔组织。多个手术切口者需注意保留切口间的肛门皮桥，修剪手术切口，结扎止血，玉红油纱条纳肛，加压包扎“丁”字带固定。

　　3．术后常规处理

　　（1）依据相关麻醉情况处理。

　　（2）无需禁食，但忌辛辣炙煿之品。

　　（3）术后当日注意出血情况和小便情况，活动出血应及时处理，术后8小时未。

排小便应采取措施（热敷、诱导、留置导尿）。

　　（4）酌用润肠通便药物，防止便秘和粪便嵌塞。

　　（5）止血药用三天止血，用抗生素预防感染。

　　（6）便后坐浴，换药，即将膏剂敷于患处，如古墨膏，三黄膏等。每日坐浴后，将药膏敷于患处。

　　（7）观察伤口情况，术后l周，应注意肛门功能情况，注意有无肛门狭窄，及时扩肛。

　　4.术后中药坐浴熏洗

　　术后首次排便之后，辨证选用以清热利湿、消肿止痛为主的中药坐浴熏洗，利于预防术后创面出血水肿、疼痛。

　　院内制剂肠风散：芒硝、硼酸、枯矾。

　　上药25克，于排便后坐浴熏洗。

　　5.术后辨证选择口服汤剂或中成药

　　（1）风热肠燥证

　　治法：清热祛风，凉血止血

　　方药：凉血地黄汤加减。鲜生地、炒枳壳、当归、荆芥炭、地榆炭、粉丹皮、玄参、火麻仁、郁李仁、生大黄(后下)。

　　（2）湿热下注证

　　治法：清热利湿，凉血止血

　　方药：龙胆泻肝汤、五神汤加减。龙胆草、柴胡、泽泻、车前子、木通、生地黄、当归、栀子、黄芩、地榆炭、槐花、甘草。

　　（3）气滞血瘀证

　　治法：活血化瘀，行气止痛

　　方药：血府逐瘀汤、桃红四物汤加减。生地黄、桃仁、红化、赤芍、乳香、没药、当归梢、白芷、牛膝、秦艽、苍术、甘草。

　　（4）脾虚气陷证

　　治法：补中益气，升阳举陷

　　推荐方药：补中益气汤加减。潞党参、黄芪、炒白术、升麻、柴胡、淮山药、白芍、当归、熟地、黄精、甘草。

　　术后中成药：

　　术后便血可选用独一味胶囊、草木犀流浸液片、地榆槐角丸、云南白药胶囊、肿痛安胶囊、七叶皂苷钠片等凉血止血。

　　术后大便干燥可选用：苁蓉通便口服液、通便胶囊等润肠通便。

　　6.术后中药外敷或中药纱条换药

　　（1）术后可选用生肌玉红中药纱条换药，每日一次。

　　（2）术后创面水肿可选用高渗盐水纱条或清热消肿、活血止痛中药古墨膏外敷，以消肿止痛。

　　7.术后中药塞药法

　　便后或睡前或换药时选用栓剂纳肛，如：消痔栓、马应龙痔疮栓等。

　　8.术后针灸疗法

　　根据病情需要选择针炙治疗并发症

　　（1）疼痛：针刺长强、承山、足三里、环跳穴。

　　（2）尿潴留：针刺关元、中极、气海、三阴交、水道、阳陵泉透阴陵泉。

　　（3）粪嵌塞：针刺支沟、足三里、气海、合谷、曲池。

　　9.术后护理：辨证施护

　　（1）实证：风伤肠络、湿热下注、气滞血淤型

　　病室室温宜偏凉，空气新鲜，衣被不宜过厚。

　　有汗出者用温热毛巾擦干汗液，汗退后及时更换衣被，避免对流风。

　　宜卧床休息，避免劳倦。

　　对于急躁易怒者要注意调畅情志，要鼓励和安慰患者应静心调养，保持情绪稳定，讲解气滞化火会导致病情加重的道理。

　　饮食以清淡易消化食品如：雪梨，莲藕，荸荠，甘蔗，百合，银耳，花生，蜂蜜等清热化火之品。

　　夏季暑多夹湿，湿热中阻，因此，有恶心呕吐泄泻者宜少量多餐，避免辛辣刺激性食品，忌烟酒。

　　口服中药宜偏凉。

　　（2）虚症：脾虚气陷。

　　病室宜保温，空气宜流通，注意随天气变化增减衣被。

　　患者情绪易低落情志不畅，护理人员应多关心爱护患者，使其保持乐观向上的情绪。

　　饮食予以甘温补气作用的食品，如牛肉，鱼肉，蛋类，山药，扁豆，豆制品等。中药宜温热服，服后休息片刻。

　　【疗效评价】

　　（一）评价标准   

　　治愈：症状消失，痔核消失或全部萎缩，疗效指数≥95％。

　　显效：症状改善明显，痔核明显缩小或萎缩不全，疗效指数≥75％。

　　有效：症状轻度，痔核略有缩小或萎缩不全，疗效指数≥30％。

　　未愈：症状体征均无变化或手术创面未愈合，疗效指数<30％。

　　（二）评价方法：

　　疗效指数计算公式(尼莫地平法)：[(治疗前积分一治疗后积分)/治疗前积 分]*100％。

　　症状分级量化评分标准：

便血

正常 0分

轻度 2分   带血

中度 4分   滴血

重度 6分   射血

坠痛

正常 0分

轻度 2分   下坠为主

中度 4分   坠胀，有轻度疼痛

重度 6分   疼痛较重2

脱垂

正常 0分

轻度 1分   能复位

痔粘膜

正常 0分

轻度 2分   充血

中度 4分   糜烂

重度 6分   有出血点

痔大小

正常 0分   齿线部2-4 7-9 10-11粘膜突起为正常

轻度 1分   一个痔核超过1个钟表数

中度 2分   二个痔核超过1个钟表数或一个痔核超过2个钟表数

重度 3分   三个痔核超过1个钟表数或一个痔核超过3个钟表数