【诊断要点】

　　1.中医诊断标准：中医诊断：肛漏病

　　（1）肛漏系肛痈成脓自溃或切开后所遗留的腔道。又称痔漏。有肛痈病史。病灶有外口、管道、内口可征。

　　（2）疾病分类

　　低位肛瘘：

　　单纯低位肛瘘：只有一条管道，且位于肛管直肠环以下。

　　复杂低位肛瘘：具两条以上管道，位于肛管直肠环以下，且有两个以上外口或内口。

　　高位肛瘘：

　　单纯高位肛瘘：只有一条管道，穿越肛管直肠环或位于其上。

　　复杂高位肛瘘：管道有两条以上，位于肛管直肠环以上，且有两个以上外口或内口。

　　2.西医诊断标准：西医诊断：肛瘘

　　（1）症状：反复发作的肛周肿痛、流脓，急性炎症期可发热。

　　（2）局部检查：视诊可见外口形态、位置和分泌物。浅部肛瘘肛门周围可触及索状物及其行径。直肠指诊可触及内口、凹陷及结节。

　　（3）辅助检查

　　探针检查：初步探查瘘道的情况。

　　肛镜检查：与亚甲蓝配合使用，可初步确定内口位置。

　　瘘道造影：可采用泛影葡胺等造影剂，尤其对于复杂性肛瘘的诊断有参考价值。

　　【证候诊断】

　　1.湿热下注证：肛周有溃口，经常溢脓，脓质稠厚，色白或黄，局部红、肿、热、痛明显，按之有索状物通向肛内；可伴有纳呆，大便不爽，小便短赤，形体困重，舌红、苔黄腻，脉滑数。

　　2.正虚邪恋证：肛周瘘口经常流脓，脓质稀薄，肛门隐隐作痛，外口皮色暗淡，时溃时愈，按之较硬，多有索状物通向肛内；可伴有神疲乏力，面色无华，气短懒言，舌淡，苔薄，脉濡。

　　3.阴液亏虚证：瘘管外口凹陷，周围皮肤颜色晦暗，脓水清稀，按之有索状物通向肛内；可伴有潮热盗汗，心烦不寐，口渴，食欲不振，舌红少津、少苔或无苔，脉细数无力。

　　【治疗方案】

 

　　一、一般治疗

　　1.注意休息、加强营养，饮食宜清淡，忌食辛辣刺激食物。

　　2.保持大便规律、通畅，防止腹泻或便秘，以减少粪便对肛瘘内口的刺激。

　　3.保持肛门清洁，预防感冒。

　　二、手术治疗

　　1.治疗原则：清除原发病灶，引流通畅，分次紧线，避免过度损伤括约肌，保护肛门功能。

　　2.术前准备

　　（1）辅助检查：血常规、尿常规、便常规、凝血功能、肝功能、肾功能、乙肝五项、丙肝、梅毒及艾滋病检测、胸部X线片、肛门镜检查、心电图，腹部超声、必要时可行结肠镜检查。

　　（2）局麻患者可以不禁食，采用其他麻醉须术前禁食4小时以上。

　　（3）术前局部备皮，排空直肠。

　　（4）填写手术知情同意书。

　　3.手术方法

　　（1）低位肛瘘根治术：患者取侧卧位，在骶麻下，先将探针头自瘘管外口轻轻向内探入，循瘘管走向由内口穿出，然后将食指伸入肛管，摸查探针头，将探针头弯曲，将探针头从瘘管内口完全拉出，切开瘘管内外口之间的皮肤层，皮下组织，刮匙搔扒瘘管。切口敷以玉红纱条，加压包扎，打丁字带，安返病房。

　　（2）肛瘘切开挂线术：合理选用切割挂线和引流挂线。一期切割挂线：适用于高位肛瘘涉及到大部分肛门外括约肌浅部以上者。二期切割挂线：适用于部分高位肛瘘合并有难以处理的残腔，或需二次手术及术后引流者。

　　患者取侧卧位，在骶麻下，先在探针尾端缚一缚一消毒的橡皮筋或粗丝线，再将探针头自瘘管外口轻轻向内探入，循瘘管走向由内口穿出，然后将食指伸入肛管，摸查探针头，将探针头弯曲，将探针头从瘘管内口完全拉出，使橡皮筋经过瘘管外口进入瘘管。提起橡皮筋，切开瘘管内外口之间的皮肤层，拉紧橡皮筋，紧贴皮下组织用止血钳将其夹住；在止血钳下方用粗丝线收紧橡皮筋并做双重结扎，然后松开止血钳。切口敷以玉红纱条，加压包扎，打丁字带，安返病房。

　　术后每次排便后，熏洗坐浴，并更换敷料，若结扎组织较多，在一周后再次扎紧挂线，直至挂线脱落。

　　三、术前术后中医中药干预

　　1.术后处理

　　（1）术后根据创面情况控制排便48小时，在每次排便后，熏洗坐浴。

　　（2）创面每日换药1～2次，选用止血药止血、抗生素抗感染。

　　（3）根据病情需要，适时紧线。

　　（4）根据病情及临床实际，可选用肛肠综合治疗仪、智能肛周熏洗仪等。

　　2.术后护理

　　（1）术后宜多食新鲜的蔬菜水果，如菜花、芹菜、白菜、青菜、香蕉、梨、猕猴桃等，加强营养。忌辣椒、生葱、生蒜、韭菜、胡椒等辛辣刺激之品及羊肉、荔枝、桂圆等大热之品。

　　（2）要养成定时排便的好习惯，防止大便干结，损伤肛管，造成感染。

　　（3）养成便后洗净局部或每日早晚清洗肛门的习惯，保持肛门清洁。

　　3.手术前、后辨证选择口服中药汤剂

　　（1）湿热下注证

　　治法：清热利湿。

　　方药：萆薢渗湿汤加减。黄柏、苍术、银花、蒲公英、紫花地丁、萆薢、茯苓、炒栀子、车前子^包、白术、茵陈。

　　（2）正虚邪恋证

　　治法：扶正祛邪。

　　方药：托里消毒饮加减。生黄芪、当归、穿山甲、皂角刺、川芎、炒白术、茯苓、白芍、熟地、甘草。

　　（3）阴液亏虚证

　　治法：养阴托毒。

　　方药：青蒿鳖甲汤加减。青蒿、鳖甲、知母、生地、丹皮。

　　4.手术前、后外治法

　　（1）中药熏洗法：适用于手术前、后，以缓解症状。

　　适应症：症见红肿疼痛，下坠，湿痒等。

　　治法：清热解毒，消肿止痛，渗湿止痒。

　　方药：肠风散（硼酸、芒硝、枯矾、胆矾）。

　　上药25克置于盆中，用温水1500ml冲泡，先熏后洗（坐浴），便后或睡前使用。

　　（2）中药外敷法：急性期局部肿痛者，可选用铁箍膏、三黄膏等治疗。

　　5.手术前、后外用中成药

　　根据病情选用具有清热祛湿、理气止痛等功效的成药，如马应龙痔疮栓、消痔栓、古墨膏、金玄熏洗济、康复新液等。

　　6.手术前、后针灸疗法

　　根据病情需要选择针炙治疗并发症

　　（1）疼痛：针刺长强、承山、足三里、环跳穴。

　　（2）尿潴留：针刺关元、中极、气海、三阴交、水道、阳陵泉透阴陵泉。

　　（3）粪嵌塞：针刺支沟、足三里、气海、合谷、曲池。

　　【疗效评价】

　　（一）评价标准

　　治愈：肛瘘瘘管消失，肿痛流脓症状消失，手术创口基本愈合，排便功能正常。

　　好转：肛瘘肿痛流脓症状减轻，手术创口基本愈合，排便功能基本正常。

　　无效：肛瘘肿痛流脓症状依然如故。

　　（二）评价方法

　　在治疗前与治疗后分别对患者的肛瘘瘘管存在情况、肿痛流脓症状改善情况、手术创口愈合情况、肛门括约功能进行比较。