■ 利尿剂在心力衰竭标准治疗中必不可少,且具有首要的基础和关键作用。
    ■ 所有心力衰竭患者,有液体潴留的证据或既往有液体潴留者,均应给予利尿剂。
    ■ 应从小剂量开始,尽早使用,在水钠潴留消失后,也要以最小有效剂量长期维持。
    ■ 心功能Ⅰ级患者及从未水钠潴留者,不需应用利尿剂。
    ■ 利尿剂一般应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用。
    ■ 心力衰竭长期治疗中要重视保持机体干体重状态,警惕水钠潴留复发,注意调整生活方式。
    ■ 患者症状急性加重发生水钠潴留时,应加强利尿剂治疗。

    利尿剂在心力衰竭治疗中的地位
    　　20世纪90年代以来,慢性心力衰竭的治疗发生了根本转变,从短期血流动力学或药理学措施转为长期、修复性策略,目的是改变衰竭心脏的生物学性质,改善患者心脏重构和生存率。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂等神经内分泌抑制剂的生物学治疗,已为一线基本治疗。
    　　与其他治疗心力衰竭的药物相比,利尿剂是唯一能迅速缓解心力衰竭症状的药物,可使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退,并能有效控制液体潴留。利尿剂使用恰当与否将显著影响其他心力衰竭治疗药物(如ACEI和β受体阻滞剂)的疗效,从而直接影响患者预后。
    　　因此,利尿剂不仅是标准治疗中必不可少的组成部分,而且在心力衰竭治疗中具有首要的基础和关键作用。合理使用利尿剂是其他药物成功治疗心力衰竭的关键因素之一,是任一有效治疗心力衰竭措施的基础。不仅应尽早使用,而且在水钠潴留消失后,也要以最小有效剂量长期维持。
    利尿剂的临床应用
    　　在心力衰竭治疗中,合理使用利尿剂,及时控制液体潴留是治疗成功的关键因素,应在临床工作中不断实践和体会,不断总结经验,提高合理用药技巧。
    适应证
    　　所有心力衰竭患者,有液体潴留的证据或既往有液体潴留者,均应给予利尿剂。而且,应在出现水钠潴留早期应用。
    　　纽约心脏学会(NYHA)心功能Ⅰ级的患者及从未水钠潴留者,不需应用利尿剂。
    起始和维持
    　　通常从小剂量开始(氢氯噻嗪25 mg/d,呋塞米20 mg/d,托拉塞米10 mg/d)逐渐加量。一旦病情控制(肺部音消失、水肿消退、体重稳定),即以最小有效量长期维持。
    　　长期维持期间仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。
    　　每日体重变化是检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量最可靠的指标。适当或严格限制钠盐摄入有利于提高利尿剂治疗效果。
    药物选择
    　　常用利尿剂有襻利尿剂和噻嗪类两种。
    　　襻利尿剂增加尿钠排泄和游离水清除的作用较强。作用于肾远曲小管的噻嗪类上述作用则较弱,且在中度肾功能损害(肌酐清除率<30 ml/min)时将失效。因此,襻利尿剂如呋塞米或托拉塞米是多数心力衰竭患者的首选药物,适用于有明显液体潴留或伴肾功能受损的患者, 呋塞米的剂量与效应呈线性关系,故剂量不受限制。
    　　噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心力衰竭患者, 氢氯噻嗪100 mg/d已达最大效应,再增量亦无益。
    利尿剂抵抗
    　　心力衰竭进展和恶化时常需加大利尿剂剂量,最终导致再大的剂量患者也无反应,呈现利尿剂抵抗。出现利尿剂抵抗时(常伴有心力衰竭恶化),可采用以下方法:
    　　1. 静脉给予利尿剂,如呋塞米持续静滴(1~5 mg/d );
    　　2. 2种或2种以上利尿剂联合应用;
    　　3. 应用增加肾血流量的药物,如短期应用小剂量多巴胺(100~250 μg/min)或多巴酚丁胺[2~5 μg/(kg·min)]。
    不良反应处理
    　　1. 电解质丢失:利尿剂可引起低钾、低镁血症,从而诱发心律紊乱,需及时补充钾盐和镁盐,合用ACEI或给予保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯,能一定程度地预防钾、镁盐的丢失,但需严格监测血电解质;
    　　2. 神经内分泌激活:利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统,特别是肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)。内源性神经内分泌系统的长期激活会促进疾病进展,除非患者同时接受神经内分泌抑制剂治疗;
    　　3. 低血压和氮质血症:如患者出现低血压和氮质血症而无液体潴留,则可能是利尿过量、血容量减少所致,应减小利尿剂剂量,但慢性心力衰竭患者常因心力衰竭恶化、终末器官灌注不足而出现低血压和氮质血症,此时患者有持续液体潴留,应继续利尿,并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺。
    联合用药注意事项
    　　利尿剂一般应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用,即使心力衰竭症状得到控制,临床状况稳定,也不能仅用利尿剂单一治疗。利尿剂用量不当有可能改变其他药物的疗效和不良反应。如利尿剂用量不足所致液体潴留,可减弱ACEI疗效或增加β受体阻滞剂治疗风险;剂量过大导致的血容量减少,可增加ACEI的低血压反应甚至出现肾功能不全。
    　　另一方面,利尿剂联用下列几种药物时应注意:
    ACEI
    　　该药可能引发高钾血症和肾功能恶化,起始治疗前1~2周应监测血压、血钾和肾功能并定期复查。肌酐水平增高<30%为预期反应,不需特殊处理,但应加强监测。肌酐水平增高>30%~50%为异常反应,应减量或停用ACEI。血钾>5.5 mmol/L时,应停用ACEI。
    β受体阻滞剂
    　　使用该药时需密切监测液体潴留和心力衰竭恶化情况。起始治疗前,必须确认患者已达干体重状态,且利尿剂维持在较合适的剂量,β受体阻滞剂应用全程中应注意保持干体重。如3天内体重增加>2 kg,须立即加大利尿剂用量。如病情恶化,可暂时减量或停用β受体阻滞剂。避免突然撤药,减量过程应缓慢。病情稳定后,需再加量或继续应用β受体阻滞剂,否则将增加死亡率。
    醛固酮受体拮抗剂
    　　该类药物适用于中、重度心力衰竭,NYHA心功能Ⅲ、Ⅳ级患者及急性心肌梗死后并发心力衰竭患者。应严密监测肾功能和可能发生的高钾血症,在不能检测血钾和肾功能的情况下使用醛固酮受体拮抗剂风险大于益处,必须权衡其降低心力衰竭死亡与住院的益处和致命性高钾血症的危险。该药不用于Ⅰ、Ⅱ级心力衰竭患者。心力衰竭治疗中应用此类药物的目的是生物学治疗,而不是作为利尿剂,药物剂量不宜过大,如螺内酯用量为10~20 mg/d。
    慢性心力衰竭急性加重的预防和治疗
    预防
    　　长期心力衰竭治疗中要重视保持机体干体重状态,警惕水钠潴留复发,坚持必要的利尿剂维持量与及时加量。每日测定体重以便早期发现液体潴留非常重要,如3天内体重突然增加2 kg以上,应考虑患者已有水钠潴留(显性或隐性水肿),需加大利尿剂剂量,多数患者经相应处置后症状会迅速改善。
    　　应注意调整生活方式,限制钠盐摄入,避免摄入含钠量较高的成品食物。轻度心力衰竭患者钠盐摄入应控制在2~3 g/d,中、重度心力衰竭患者则应<2 g/d。盐代用品因多富含钾盐,也应慎用,如与ACEI合用,可致高钾血症。
    治疗
    　　心力衰竭患者症状急性加重时,常发生水钠潴留,应加强利尿剂治疗。急性加重期患者消化道淤血会影响药物吸收,此时推荐静脉或肌肉注射襻利尿剂,以尽快起效,同时注意监测血钾,并尽量避免静脉应用含钠液体。