兰州市医保局关于违规申办特殊疾病门诊有关情况的通报

                                      兰医保[2014]81号

    兰州市医保局为确保基金安全运行，近期加大了对申办特殊疾病门诊的监审力度。在审核过程中，发现5家定点医疗机构存在审核把关不严、监管不力行为，经2014年7月24日局长办公会研究，决定对涉及违规的定点医疗机构做相应处理，现通报如下：

一、关于降低住院标准收治参保患者

    兰州纺织厂职工医院将不符合住院标准的参保患者收治入院。根据《兰州市城镇社会保险定点医疗机构服务协议》第三章第十二条“对降低入院标准收治入院的，查实1例，扣减相应费用并给予警告；查实2例，扣减相应费用并日常考核分3分，追回兰州纺织厂职工医院统筹基金核拨定额，扣除日常考核分3分，并通报批评。”

二、关于提供、制造虚假病历

    兰州市第二人民医院、兰州电机有限公司职工医院、兰州飞行控制有限公司医院、窑街煤电集团有限公司总医院为申办特殊疾病长期门诊的参保患者制造虚假病历提供便利条件。根据《兰州市城镇保险定点医疗机构服务协议》第三章第二十五条“对明确列入统筹基金支付范围的门诊特殊病种，乙方要根据甲方管理要求，如实向甲方提供参保人员检查诊断和治疗等资料，如果未提供真实资料，查实1例，扣除日常考核分3分并给予警告；查实2例，扣除日常考核分6分；3例以下（含3例）扣减相应费用，扣除年度保证金，停止门诊特殊疾病办理权限，终止服务协议三个月进行整改”的规定，扣除兰州市第二人民医院、兰州电机有限公司职工医院、兰州飞行控制有限公司医院日常考核分3分，扣除窑街煤电集团有限公司总医院日常考核分6分，并通报批评。

三、关于违规支取城镇居民门诊统筹基金

    城关区段家滩西社区卫生服务站在居民门诊统筹基金使用过种中，存在大处方、用药与年龄、性别、诊断不符、涉嫌根据发票伪造处方等违规行为，涉及违规基金1663.13元。根据《兰州市城镇居民基本医疗保险门诊统筹实施方案》，追回违规金额1663.13元，停止居民门诊统筹刷卡业务四个月，进行限期整改，并予通报批评。