分析 | 影响社会医疗保险制度优势发挥的原因分析

发布时间:2015年10月14日 作者:

    毋庸讳言,制度优势并没有充分发挥出来,那么,是什么原因影响了制度优势的发挥呢? 


1.基本制度本身还不完善
  
  

    特别是居民医保制度,实行与个人或家庭收入无关的定额缴费政策和平均化、高比例的财政补贴, 筹资水平较职工医保低而保障水平不断高攀,淡化了权利与义务相对应的意识,使居民医保有滑向福利化的倾向。新农合实行卫生院兼任医保筹资管理机构的所谓“一手托两家”经办模式,完全背离第三方管理原则,使卫生院既是服务提供方又是服务购买方,失去了最基本的公平公正条件,无法保证基金的安全和效率。

  
  

2.多头管理和行政过度干预

  
  

    三项基本制度分辖不同部门, “两匹马拉三架车”,不仅三医难联动,医疗保险自身改革也不同步。比如,由于居民医保筹资水平较低,保障不足,发生家庭灾难性支出的问题,如何解决?如果统一管理,就会坚持系统性改革,在提高缴费基础上突出保障重点,通过扩大基本目录、提高报销比例、提高封顶线等政策化解高额医疗费用风险,在优化基本制度的同时,完善医疗救助制度,促进补充保险发展。如果统一管理,就不能另辟蹊径,“房上加屋”,用所谓大病保险冲击基本制度。

  
  

3.医疗保障体系不健全

  
  

    多层次的医疗保障体系,是社会医疗保险制度优势发挥的条件。没有兜底的医疗救助,保基本之外的特困人群处于风险之中。没有补充商业保险,保基本之外的特需无法满足。人们对某些医疗需求的失望不是基本医保的失责和过错,但救助制度和补充保险或缺失或衔接不畅,会导致参保后感觉并未解决“病有所医”的相关问题,尤其是困难人群的医疗需求没有得到充分满足,从而拖累对基本制度的评价。

 

 

  4.医疗服务体制改革不到位
  

  医院的逐利性必然造成过度医疗,医疗资源缺乏和布局不合理必然造成基层服务薄弱,分级诊疗无法落实,大病小病都挤到大医院,而大医院的超负荷运行又被解读为供给不足,结果加重了畸形发展,加剧了不合理布局。大型公立医院垄断,使医保定点的优胜劣汰机制失效,管办不分助长医疗机构行政化,使社会保险第三方的支付机制、谈判机制和契约管理机制作用大大弱化。医疗保险制度不可能脱离现实医疗资源来实现。看病贵与难问题不是医疗保险制度模式带来的,而是医疗卫生体制和药品流通体制深层次矛盾的外部化。试想如果饭店使用地沟油,再高的就餐标准与再好的就餐方式又有何用?诚然,从理论上讲可以选择适合的供方,但现在供方存在的问题不是个案,而是普遍性结构性问题,这是社会保险制度优势被消蚀的主要原因。
作者
陈仰东
 
大连理工大学
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