慢性阻塞性肺疾病急性发作（AECOPD）
1.
概述：
COPD
患者呼吸系统症状出现急性加重（典型表现为呼吸困难、咳嗽、痰量增多和
/
或痰液呈脓性），超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗。引起
AECOPD
的常见原因为上呼吸道病毒感染和气管
-
支气管感染。治疗目标为减轻急性加重病情，预防再次急性发作的发生。
2.
治疗
2.1 AECOPD
四阶梯疗法：
①诱因的处理：包括感染、心衰、肺栓塞、气胸、胸腔积液、水电解质紊乱、过敏等。
②呼吸支持：包括普通氧疗、无创及有创通气。
③右心功能不全的处理：在控制感染及保证有效呼吸支持的前提下，右心功能往往会明显改善。对于有明显心功能不全的患者，可考虑使用利尿、扩血管等治疗。
④营养支持及并发症的处理。
2.2 ICU
住院的
AECOPD
患者的处理原则
|
氧疗
/
机械通气治疗
|
氧疗或无创
/
有创通气
|
|
支气管舒张剂
|
应用气动雾化装置雾化吸入短效
β2
受体激动剂、异丙托溴铵；如果患者已经进行呼吸机治疗，考虑应用进行定量雾化吸入。
|
|
糖皮质激素
|
如果患者耐受，口服波尼松
30
～
40mg/d
，
10
～
14
天；
如果患者不耐受口服，则可以应用相等剂量的糖皮质激素进行静脉滴注，考虑应用定量吸入过雾化吸入糖皮质激素。
|
|
抗菌药物
|
根据当地细菌耐药情况选用抗菌药物，如呼吸喹诺酮（左氧氟沙星、莫西沙星）、阿莫西林
/
卡拉维酸钾；如果怀疑有铜绿假单胞菌和
/
或其他肠道细菌感染，考虑抗菌药物联合治疗，可选择环丙沙星和
/
或抗铜绿假单胞菌的
β
内酰胺酶，同时可加用氨基糖苷类抗菌药物。
|
|
监测事项
|
监测液体平衡和营养；考虑应用低分子肝素或肝素抗凝；鉴别和治疗合并症（心力衰竭、心律失常）；监护患者生命体征。
|
2.3
氧疗或机械通气治疗
2.3.1
氧疗：常用鼻导管或
Ventuti
面罩低浓度吸氧，目标
PaO2>60mmHg
，
SpO2>90%
。如果患者意识状态、氧和下降、
PaCO2
进行性升高、呼吸困难加重或血流动力学改变时应及时更换为机械通气。
2.3.2
无创正压通气（
NPPV
）指征：
①对
AECOPD
患者应用
NPPV
时，应注意意识、咳痰能力、血流动力学状态和主观及客观配合能力。
②对于病情较轻（动脉血
pH
＞
7.35
，
PaCO2
＞
45mmHg
）的
AECOPD
患者宜早期应用
NPPV
。
③对于出现轻中度呼吸性酸中毒（
7.25
＜
pH
＜
7.35
）及明显呼吸困难（辅助呼吸肌参与、呼吸频率＞
25
次
/
分）的
AECOPD
患者，推荐应用
NPPV
。
④对于出现严重呼吸性酸中毒（
pH
＜
7.25
）的
AECOPD
患者，在严密观察的前提下可短时间（
1
～
2h
）试用
NPPV
。
⑤对于伴有严重意识障碍的
AECOPD
患者不宜行
NPPV
。
⑥对
AECOPD
实施
NIPPV
应配备必要监护设施以及经过培训的医护人员，在应用
NPPV
的早期应有专人床旁监护。
⑦在
AECOPD
应用
NPPV
治疗初期应密切监测生命体征和血气，
2
～
4
小时仍无改善，则考虑改换其他治疗方法。
2.3.3
NPPV
的模式参数调节：通常选择
BiPAP
、
CPAP
模式，以
BiPAP
为例，通常
EPAP
从
2
～
4cmH2O
开始，
IPAP
从
4
～
8cmH2O
开始，根据患者耐受程度逐渐上调，直到达到满意的通气水平。
2.3.4 A
ECOPD
患者有创正压通气指征：
①危及生命的低氧血症（
PaO2
＜
50mmHg
或
PaO2/FiO2
＜
200mmHg
）；
②
PaCO2
进行性升高伴严重酸中毒（动脉血
pH
值≤
7.20
）；
③严重的神志障碍（如昏睡、昏迷或谵妄）；
④严重的呼吸窘迫症状（如呼吸频率＞
40
次
/
分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸频率＜
8
次
/
分）；
⑤血流动力学不稳定；
⑥气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失；
⑦无创正压通气治疗失败或不耐受的严重呼吸衰竭患者；
⑧呼吸
/
心跳停止。
2.3.5
IPPV
模式参数选择
①常用模式：
BIPAP
，
SIMV
，
IPPV
，
CPAP
等。
②初始参数设置：原则是低通气、长呼气、慢频率，具体如下：
|
通气模式
/
参数
|
设置
|
通气模式
/
参数
|
设置
|
|
通气模式
|
容量控制
|
吸入氧浓度
|
SaO2>90%
|
|
潮气量
|
6
～
9ml/kg
|
PEEP
|
4
～
6cmH2O
|
|
呼吸频率
|
10
～
14
次
/
分
|
吸呼比
|
1:3
～
1:4
|
|
吸气峰流速
|
50
～
80L
/min
|
平台压
|
<30cmH2O
|
2.3.6
有创
-
无创序贯通气的切换点把握（肺部感染控制窗“
PIC
窗”）
AECOPD
患者建立有创人工气道有效引流痰液并合理应用抗生素
3
～
7
天后，支气管
-
肺部感染多可得到控制，临床上表现为痰液量减少、粘度变稀、痰色转白、体温下降、白细胞计数降低、
X
线胸片上支气管
-
肺感染影消退，这一肺部感染得到控制的阶段称为“肺部感染控制窗”，出现
PIC
窗后若不及时拔管，则有可能随插管时间延长并发呼吸机相关肺炎（
VAP
）；此时痰液引流问题已不突出，但呼吸机疲劳仍较明显，需要高水平的通气支持，此时撤离有创正压通气，继之行
NPPV
，可改善预后。
2.4
其他药物治疗
①短效
β2
激动剂（沙丁胺醇）、抗胆碱能药物（异丙托溴铵）雾化吸入。
②茶碱：适用于重症或上述治疗效果不佳的患者，建议使用
24h
后监测血药浓度避免过量。
③糖皮质激素：口服或静脉使用泼尼松
30
～
40mg
，疗程
10
～
14
天。
④维持水电解质平衡、营养、痰液引流及并发症的治疗。
⑤肝素或低分子肝素抗凝。
参考文献：
1.蔡柏蔷,等.慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识(草案),中国呼吸与危重监护杂志,2013,12(6),541-551.
2.卫计委-中日友好医院重症医学科，ICU工作手册，2015年版.
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