中风后运动障碍（痉挛期）中医临床路径
中风后运动障碍（痉挛期）中医临床路径
一、中风病（脑梗死）恢复期中医临床路径标准住院流程
（一）适用对象
中医诊断：第一诊断为中风病（TCD 编码：BNG080）。
西医诊断：第一诊断为脑梗死（ICD-10 编码：I63）。
改良Ashworth痉挛量表评分>3分
（二）诊断依据
1．疾病诊断
（1）中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中 风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995 年）。
（2）西医诊断标准：参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急 性缺血性脑卒中诊治指南 2010》（2010 年）。
2．疾病分期
（1）急性期：发病 2 周以内。
（2）恢复期：发病 2 周至 6 个月。
（3）后遗症期：发病 6 个月以上。
3．证候诊断
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组中风病（脑梗死）恢复期诊疗方案”。
中风病（脑梗死）恢复期临床常见证候：
风火上扰证
痰瘀阻络证
痰热腑实证
阴虚风动证
气虚血瘀证
（三）治疗方案的选择
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组中风病（脑梗死）恢复期诊疗
方案”、中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T22-2008）。
1．诊断明确，第一诊断为中风病（脑梗死）。
2．患者适合并接受中医治疗。
（四）1个标准住院周期为≤28 天。
（五）进入路径标准
1．第一诊断必须符合中风病（TCD 编码：BNG080）和脑梗死（ICD-10 编码：I63） 的患者。
2．疾病分期属于恢复期。患者肌张力升高，腱反射亢进，联合反应，共同运动出现。改良Ashworth痉挛量表评分>3分
3．患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临 床路径流程实施时，可以进入本路径。
4．由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑梗死患者；不进入本路径。入院或经治疗改良Ashworth痉挛量表评分。<2分的患者，退出本路径。
（六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目
1．必需的检查项目
（1）血常规 血型、尿常规、便常规 潜血
（2）肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质
（3）凝血功能
（4）心电图
（5）胸部透视或 X 线片
（6）经颅多普勒超声 TCD（必要时选择加做颅外段）
（7）血管功能评价（颈动脉 B 超）
2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如头颅影像学检查（CT、MRI、MRA、 DSA 或 CTA 等）、C 反应蛋白、超声心动、高同型半胱氨酸、24 小时动态血压监测、D-2 聚体、双下肢血管 B 超等。
3.康复评定：72小时内，由神经康复医师组织，成立脑卒中康复小组，召开初期康复评价会，初步评价脑卒中后功能障碍。制定康复治疗方案和康复目标。初步判断脑卒中康复预后。
初期评价内容包括：
(1)脑卒中的危险因素、医学并发症及并发症的评价；
(2)昏迷程度评价：Glasgow昏迷量表；
(3) 脑卒中严重程度评价：美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS) ；
(4) 运动障碍：Fugl-Myer运动及平衡评分、Ashworth 痉挛
(5)认知功能筛查：简易精神状态检查(MMSE) ；
(6)简要吞咽评定：饮水实验；
(7)简要构音及言语评价；
(8)心肺功能评价；
(9) 根据病情行主要继发障碍的评价：肩痛、肩- 手综合征、肌围度等；
(10)心理状态评价；
(11 )大小便功能评价；
(12) 日常生活活动能力(ADL) ：改良Barthel 指数相应六阶段等级评定：
（八）治疗方案
一般治疗：低盐低脂饮食，戒烟限酒，维持生命体征和
内环境稳定。
内科基础治疗：主要包括呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。可参照《临床诊疗指南——神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
临床治疗：
1．辨证选择口服中药汤剂、中成药 以活血通络为主，辨证予以平肝、清热、化痰、通腑、益气、养阴等法。
（1）风火上扰证：清热平肝，潜阳息风。
（2）痰瘀阻络证：化痰通络。
（3）痰热腑实证：化痰通腑。
（4）阴虚风动证：滋阴息风。
（5）气虚血瘀证：益气活血。
2.西药以脑血管病二级预防用药为主，加以控制血压，调整血糖，稳定心血管系统等内科治疗用药。必要时口服盐酸替扎尼定降低肌张力。
2．针灸治疗：1）.以何天有教授“三位一体”针法为主。(1)选穴:①头针取顶中线、顶颞前斜线、顶颞后斜线、顶旁1线、顶旁2线,语言不利加颞前线,平衡障碍加枕下旁线;②取颈5～7与胸ｌ夹脊穴,腰4～5与骶1～3夹脊穴;③取患侧风池、肩髃、曲池、外关、合谷、环跳、风市、血海、阳陵泉、足三里、解溪、昆仑,若语言不利加取哑门、廉泉;口眼歪斜取太阳、迎香、地仓、颊车。(2)操作方法:先针头针,以较快频率捻转得气后留针30分钟,中间行针1次;再针夹脊穴,患者取俯卧位,穴位常规消毒后针刺,针尖向脊柱方向斜刺,深度为1.2～1.8寸左右,得气后留针30分钟,中间行针1次;后针肢体经穴,得气后,合谷、风市、血海、阳陵泉、足三里施以补法,其他腧穴施以平补平泻法,留针30分钟,中间行针1次。2）.拮抗针刺法：取与张力升高相拮抗肌肉群为主的穴位（内收肌群和外展肌群相拮抗），刺激量大，不留针。
3．静脉滴注中药注射液：选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。经脉滴注西药注射液：选用改善脑细胞代谢，恢复脑功能，清除自由基，改善侧支循环等药物为主。
4．中药熏洗疗法：根据病情需要选择。
5．推拿治疗：以放松上下肢肌肉以降低肌肉硬度及张力的方法为主。
6．其他疗法：根据病情需要，选择香疗、蜡疗等。
7．防治常见并发症，如感染、压疮、深静脉血栓等。
8．康复训练：
1）良肢位摆放
方法：
仰卧位：头部放在枕头上，面部朝向患侧，枕头高度要适当，胸椎不得出现屈曲。患侧肩关节下方垫一个扇形充气垫（也可垫一个毛巾被），使肩胛骨向前突。上肢的肘关节伸展，腕关节背伸，手指伸展。患侧臀部垫一个枕头，使患侧骨盆向前突出，防止髋关节屈曲、外旋。下肢大腿及小腿中部各放以楔形充气垫，防止髋关节外展、外旋。膝关节下方垫起固定，防止膝反张。
患侧在下方的侧卧位：患侧肩胛带向前伸，肩关节屈曲，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节背伸，手指伸展。患侧下肢伸展，膝关节轻度屈曲。健侧下肢髋关节、膝关节屈曲，下面垫一充气垫或者枕头，使其不要压迫患侧下肢。背部放一枕头，躯干靠与其上，用脊柱着力，不要压迫患侧肩胛骨，放松体位。
患侧在上方的侧卧位：患侧上肢向前方伸出，肩关节屈曲90度，下面用充气支具支持（也可垫一个毛巾被），健侧上肢可自由摆放。患侧下肢髋、膝关节屈曲，置于下肢充气支具上。健侧下肢髋关节伸展、膝关节轻度屈曲，背后挤放一枕头，使躯干呈放松状态。
2）床上训练
关节被动运动训练；肌肉持续牵拉训练；肢体负重训练；躯干控制训练；屈伸共同运动（如肩胛骨上举）训练；交替进行屈伸共同运动训练；利用紧张性迷路反射训练；利用不对称性紧张性颈反射训练；前臂旋转、旋前训练；利用紧张性腰反射训练；刺激肌肉收缩训练；伸肘训练；对抗异常的屈腕屈指，诱发抓握训练；利用伸肌共同运动伸腕训练；反向支撑训练等。
9．护理：辨证施护。
（九）出院标准
1．病情好转，主要症状有所改善。
2．没有需要住院治疗的并发症。
3．肌张力适中，运动功能改善。
（十）有无变异及原因分析
1．治疗过程中发生了病情变化，或出现严重并发症，导致住院时间延长，费用增加，严重者可退出本路径。
2．合并有心血管疾病、内分泌系统疾病及其他系统疾病者，住院期间病情加重， 需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。
3．因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。
4．进入路径的患者虽然经过急性期抢救已病情平稳，进入恢复期，但仍然存在意识障碍者，病情较重，会导致住院时间延长，费用增加。
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