《二甲双胍临床应用专家共识（2016版）》
二甲双胍应用于临床已有50多年的历史，在我国也已经有20多年的临床应用经验，是目前全球应用最广泛的口服降糖药之一。
二甲双胍有良好的单药/联合治疗的疗效和安全性证据、良好的卫生经济学效益证据，以及心血管并发症预防等方面明确的临床证据。国内外主要糖尿病指南均建议，无论对于超重还是体重正常的T2DM患者，除非存在禁忌证或无法耐受，否则都应从一开始就使用二甲双胍治疗，且联合治疗的方案中都应包括二甲双胍，这体现了该药在糖尿病治疗中的重要地位。
近日，国内内分泌临床专家、药学专家对2014年版《二甲双胍临床应用专家共识》进行了更新，制定了《二甲双胍临床应用专家共识（2016版）》（下面简称《共识》），小编整理了《共识》中的主要推荐意见和临床应用的常见问题，供临床医生参考。
临床应用的常见问题：
1、二甲双胍的临床地位有无变化？
答：二甲双胍依然被推荐为治疗T2DM的一线首选和全程用药，与以其他口服降糖药物作为一线药物治疗的患者相比，以二甲双胍作为一线治疗的患者加用第二种口服降糖药或需要联合胰岛素治疗的时间最晚，今后需调整治疗方案的可能性也最低。
《共识》指明，如无禁忌证，二甲双胍是治疗T2DM的首选药物和联合治疗方案中的基础治疗药物，且应一直保留在糖尿病治疗方案中。
2、二甲双胍是否只是超重／肥胖T2DM患者的首选用药？
回顾性和前瞻性临床研究结果均显示，二甲双胍在正常体重／超重／肥胖T2DM患者中的疗效相当（I级）。因此，体重不是能否使用二甲双胍治疗的决定因素。无论对于超重／肥胖或体重正常的患者，国内外主要糖尿病指南均推荐二甲双胍为治疗T2DM的首选用药。（注：I级循证医学证据是指按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的RCT以及对其所做的系统性评价或Meta分析）
3、二甲双胍能否预防糖尿病？
在我国，预防糖尿病尚不是二甲双胍的适应证。2012年IDF（国际糖尿病联盟）全球T2DM指南推荐，预防糖尿病最好起始生活方式干预；对于IDF、年龄＜60 岁的肥胖人群，可给予二甲双胍干预。故建议糖尿病前期人群应起始生活方式干预，对生活方式不能有效控制血糖的患者，给予二甲双胍可有效预防糖尿病。
接受二甲双胍干预的患者应限于有预防糖尿病意愿、有很好的治疗依从性并有条件按照医嘱定期接受糖代谢评估的糖尿病前期个体。
4、二甲双胍的最小、最大及最佳使用剂量是多少，如何调整剂量？
二甲双胍起效的最小推荐剂量为500 mg/d，成人可用的最大剂量为2550 mg/d，最佳有效剂量为2000 mg/d。
二甲双胍使用时的剂量调整原则为：“小剂量起始，逐渐加量”。开始时服用500 mg/d或＜1000 mg/d，1-2周后加量至最大有效剂量2000 mg/d或最大耐受剂量。注意老年人群及肝肾功能不全的患者需调整剂量。
5、二甲双胍的剂型有哪些，不同剂型疗效有何区别？
目前，国内外主要有单一成分的二甲双胍普通片（250 mg/片、500 mg/片或850 mg/片）、二甲双胍缓释片或胶囊（500 mg/片或500 mg/胶囊）、二甲双胍肠溶片或胶囊（250 mg/片或250 mg/胶囊）、二甲双胍粉剂，以及与其他口服降糖药，如磺脲类药物或DPP-4抑制剂组成的复方制剂。
不同剂型的区别：
①各种剂型的主要区别在于给药后制剂中药物的溶出释放行为不同，普通片剂在胃内崩解释放；肠溶片从胃排空到肠道后崩解释放；缓释片和缓释胶囊在胃肠道内缓慢地溶出、释放；肠溶胶囊在肠道内溶出、释放。
②普通片剂在胃内的溶出速度较快，肠溶片和肠溶胶囊次之，缓释片再次之。因而每种制剂给药后血药浓度峰值、达峰时间、表观半衰期等参数存在一定的差异，多剂量给药后的达稳时间也不一致。
③缓释片／胶囊和肠溶片／胶囊相对于普通片剂而言，可减少给药后的胃肠道反应，提高患者的用药依从性。
④合格的药物制剂，在相同的给药剂量下，各种剂型间应具有生物等效性。
⑤不同剂型的临床疗效是否一致，尚需更多的临床研究证实。
6、二甲双胍单药治疗的降糖疗效如何？
一项随机、双盲、平行对照研究结果显示，在减去安慰剂效应后，二甲双胍单药治疗29周可降低FPG 3.2 mmol/L、PPG 4.0 mmol/L、HbA
1c1.8%。一项随机、双盲、平行对照研究结果显示，在减去安慰剂效应后，二甲双胍单药治疗29周可降低FPG 3.2 mmol/L、PPG 4.0 mmol/L、HbA
1c1.8%（I级）。
7、二甲双胍联合磺脲类降糖药的疗效如何？
二甲双胍可改善胰岛素抵抗，减少肝糖输出；磺脲类药物可促进胰岛素分泌，两类药物联合，作用机制互补，具有更全面针对T2DM病理生理缺陷的特点。
8、二甲双胍联合噻唑烷二酮类的疗效如何？
二甲双胍联合噻唑烷二酮类能更好地降低HbA
1c，显著改善胰岛功能和胰岛素抵抗，但联合治疗药物的不良反应（如体重增加、升高LDL-C）高于单用二甲双胍。故胰岛素抵抗严重的患者可考虑二甲双胍联合噻唑烷二酮类的治疗方案。
9、二甲双胍联合格列奈类的疗效如何？
格列奈类药物属于餐时促胰岛素分泌剂，与二甲双胍联用具有协同作用。在二甲双胍联合磺脲类药物且低血糖发生风险较高时，可考虑选用二甲双胍联合格列奈类药物。
10、二甲双胍联合α-糖苷酶抑制剂的疗效如何？
二甲双胍与α－糖苷酶抑制剂联合，可兼顾FPG和PPG。超重的T2DM患者在二甲双胍疗效不佳时，加用阿卡波糖能更好控制HbA
1c、FPG和体重。这两种药物都有一定的胃肠道不良反应，联合应用有可能增加胃肠不适。
11、二甲双胍联合DPP-4抑制剂的疗效如何？
二甲双胍与DPP-4抑制剂的联合治疗，可针对T2DM不同的病理生理缺陷，发挥机制互补、协同增效的降糖作用。建议遵循《中国２型糖尿病防治指南》的治疗原则，新诊断T2DM患者首选二甲双胍，可耐受的情况下加至最佳有效剂量（2000 mg/d）；不达标的患者，可以联合DPP-4抑制剂。
12、二甲双胍联合GLP-1受体激动剂的疗效如何？
目前在我国上市的GLP-1受体激动剂主要包括利拉鲁肽和艾塞那肽。两者联合，可进一步降低空腹血糖和HbA
1c，提高血糖达标率，改善胰岛β细胞功能，改善胰岛素抵抗，降低体重和收缩压，且不增加严重低血糖发生风险。
13、二甲双胍联合胰岛素的疗效如何？
二甲双胍可以增强肝脏和肌肉组织的胰岛素抵抗，口服降糖药联合治疗血糖控制不佳的T2DM患者启动胰岛素治疗后应保留二甲双胍。与胰岛素单药治疗相比，二甲双胍联合胰岛素可进一步降低HbA
1c，减少胰岛素用量、体重增加和低血糖风险，联合使用还可能与心血管疾病和肿瘤风险下降有关。
14、新诊断T2DM患者胰岛素短期强化治疗的后续治疗如何进行？
对于有明显高血糖临床症状的新诊断T2DM患者可实施短期胰岛素治疗。在高血糖得到控制和症状缓解后可根据病情调整治疗方案，如改用口服降糖药物或医学营养和运动治疗。建议接受胰岛素短期治疗的新诊断T2DM患者可在高血糖症状得到改善后可考虑改成以二甲双胍为起始的口服降糖药物治疗方案。
15、二双胍是否应该尽早足量使用以维持更长的达标时间？
在患者可以耐受的情况下，使用单药最佳剂量（2000 mg/d）的二甲双胍治疗不但可使血糖控制尽早达标，且可使血糖得到更长时间的良好控制。如果出现可以耐受的不良反应时，可适当减量；如果不能耐受，建议尽早更换为其他降糖药。
16、二甲双胍可否用于胰岛素治疗的T1DM患者？
16、二甲双胍可否用于胰岛素治疗的T1DM患者？
T1DM患者可在胰岛素治疗基础上加用二甲双胍，尤其适用于胰岛素剂量较大、体重增加明显的患者；但糖尿病酮症酸中毒（DKA）、糖尿病高血糖高渗综合征（HHS）、糖尿病乳酸酸中毒患者禁用。
17、二甲双胍的减重效果如何？
二甲双胍具有减轻体重的作用，其减轻体重的机制可能包括抑制食欲，减少热量摄入；改善高胰岛素血症，降低基础胰岛素和负荷后胰岛素水平；增加瘦素。敏感性磺脲类、格列酮类和胰岛素治疗伴有体重增加，联用二甲双胍可减轻上述药物对体重增加的影响。
二甲双胍应用于临床已有50多年的历史，在我国也已经有20多年的临床应用经验，是目前全球应用最广泛的口服降糖药之一。
二甲双胍有良好的单药/联合治疗的疗效和安全性证据、良好的卫生经济学效益证据，以及心血管并发症预防等方面明确的临床证据。国内外主要糖尿病指南均建议，无论对于超重还是体重正常的T2DM患者，除非存在禁忌证或无法耐受，否则都应从一开始就使用二甲双胍治疗，且联合治疗的方案中都应包括二甲双胍，这体现了该药在糖尿病治疗中的重要地位。
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