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病房医师
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一、病房医嘱处理部分
医院运行基础数据：全部出院人数:
本考察项目2级功能是基本项，医疗机构整体应用水平等级达到2级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过2级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 这一级别系统功能的典型应用情况是①在住院病房中，医生使用基于网络的计算机系统进行医嘱信息记录与处理；②在医生下达医嘱之后，医嘱信息可通过网络自动传输至护士所使用的计算机系统，实现对后续流程的医嘱数据共享；③本住院病房以外的部门无法直接共享医嘱信息，如药房、检查、检验、医技科室等，需要通过人工导出数据、报表等方式进行信息的共享。 实现本考察项目2级功能的环境条件包括①住院病房内建立了科室范围的局部网络环境；②具有科室级的医嘱处理系统，住院病房关于医嘱处理各个环节的系统具有共享和利用数据的功能。例如护士后续的医嘱确认执行处理系统等；③在住院病房医嘱处理系统中有一系列统一的医嘱字典和数据共享相关的标准。
本考察项目4级功能是基本项，医疗机构整体应用水平等级达到4级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过4级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 标准要求首先应实现3级全部功能，且本级要求较3级的有了明显提高，要求到达这一级别的医疗机构电子病历系统应实现，医生在下达医嘱时，有专业的知识库模块自动进行医嘱的合理性检查处理和提示，最典型的如合理用药知识库模块，可在医嘱下达时，自动检测药品剂量是否符合常用剂量范围、用法是否合理、是否存在过敏可能、是否适合特殊患者人群、与患者其他正在执行的药品医嘱有无配伍禁忌问题，并给出提示。甚至在出现严重用药安全问题时，应禁止不合理医嘱保存。其他知识库系统，如检查、检验项目适应症知识库，可根据患者诊断以及关键体征信息，提示医生所开的检验、检查医嘱是否适用。 在本级，为了实现上述功能就要求电子病历系统不仅记录患者的医嘱信息，更要记录患者其他的临床信息，如患者诊断、各类体征信息、过敏史、既往史以及既往检验、检查结果等，用于和医嘱信息一起作为专业知识库系统的输入信息，发挥知识库系统的功能，这一要求与本分级标准的其他角色功能保持一致。 本级实现的环境要求条件与3级相同。
01.01.1(1级基础项) 汇总：
(1) 在计算机上下达医嘱并记录在本地：
(2) 通过磁盘、文件方式与其他计算机交换数据：
本考察项目1级功能是基本项，医疗机构整体应用水平等级达到1级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过1级所列的全部功能。 1、评价项（1）：要求能将医嘱数据采集到计算机中，采集的范围应涵盖2010年发布的《电子病历系统功能规范（试行）》第二十七条中要求的医嘱信息所包括的数据，如患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等；能够替代纸质医嘱记录单所实现的功能并具有简单的身份认证机制，能够记录信息的处理者，具有简单的患者医嘱查询功能及汇总统计功能。 2、评价项（2）：要求对存储的数据能够按照医嘱处理后续环节要求导出数据供以与其他计算机软件或计算机业务系统进行数据交换。
(2) 通过磁盘、文件方式与其他计算机交换数据：
本考察项目1级功能是基本项，医疗机构整体应用水平等级达到1级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过1级所列的全部功能。 1、评价项（1）：要求能将医嘱数据采集到计算机中，采集的范围应涵盖2010年发布的《电子病历系统功能规范（试行）》第二十七条中要求的医嘱信息所包括的数据，如患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等；能够替代纸质医嘱记录单所实现的功能并具有简单的身份认证机制，能够记录信息的处理者，具有简单的患者医嘱查询功能及汇总统计功能。 2、评价项（2）：要求对存储的数据能够按照医嘱处理后续环节要求导出数据供以与其他计算机软件或计算机业务系统进行数据交换。
01.01.2(2级基础项) 医嘱通过网络传送给病房 护士：
本考察项目2级功能是基本项，医疗机构整体应用水平等级达到2级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过2级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 这一级别系统功能的典型应用情况是①在住院病房中，医生使用基于网络的计算机系统进行医嘱信息记录与处理；②在医生下达医嘱之后，医嘱信息可通过网络自动传输至护士所使用的计算机系统，实现对后续流程的医嘱数据共享；③本住院病房以外的部门无法直接共享医嘱信息，如药房、检查、检验、医技科室等，需要通过人工导出数据、报表等方式进行信息的共享。 实现本考察项目2级功能的环境条件包括①住院病房内建立了科室范围的局部网络环境；②具有科室级的医嘱处理系统，住院病房关于医嘱处理各个环节的系统具有共享和利用数据的功能。例如护士后续的医嘱确认执行处理系统等；③在住院病房医嘱处理系统中有一系列统一的医嘱字典和数据共享相关的标准。
01.01.3(3级基础项) 汇总：
(1) 医嘱通过网络同时供护士、药剂、收费和需要者使用：
(2) 能够获得药剂科的药品可供情况：
(3) 医嘱下达时能获得药品剂型、剂量，或检查检验项目中至少1类的提示：
本考察项目3级功能是基本项，医疗机构整体应用水平等级达到3级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过3级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 1、评价项（1）：医嘱信息可被患者全住院流程中各个需要医嘱数据的科室如药房、检查、检验、医技、收费等计算机系统获得。用来共享的医嘱数据应该包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 2、评价项（2）：药房的可供药品信息应向病房医嘱处理系统共享，数据项应包括2010年发布的《电子病历系统功能规范（试行）》第二十八条中要求的药品医嘱信息：药品名称、规格、剂量、使用说明、药物相互作用等。 以上两个重点功能中的数据共享，应基于统一的数据字典，包括但不限于医嘱相关字典、药品相关字典、科室字典、操作员字典和统一的数据共享规范。 3、评价项（3）：医生下达医嘱时能获得药品或检查检验项目的简单知识库提示，如药品适应症、配伍禁忌或检查检验项目的适应症以及注意事项等。提示方式应为主动式，消息窗口或悬浮提示框都是可以的。 实现本考察项目3级功能的环境条件在2级要求的基础上扩展至要求医疗机构具有全院范围的网络与系统环境，并要求具有院级同一的数据项基础字典，如医嘱字典、药品字典、科室字典、人员字典等。
(2) 能够获得药剂科的药品可供情况：
(3) 医嘱下达时能获得药品剂型、剂量，或检查检验项目中至少1类的提示：
本考察项目3级功能是基本项，医疗机构整体应用水平等级达到3级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过3级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 1、评价项（1）：医嘱信息可被患者全住院流程中各个需要医嘱数据的科室如药房、检查、检验、医技、收费等计算机系统获得。用来共享的医嘱数据应该包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 2、评价项（2）：药房的可供药品信息应向病房医嘱处理系统共享，数据项应包括2010年发布的《电子病历系统功能规范（试行）》第二十八条中要求的药品医嘱信息：药品名称、规格、剂量、使用说明、药物相互作用等。 以上两个重点功能中的数据共享，应基于统一的数据字典，包括但不限于医嘱相关字典、药品相关字典、科室字典、操作员字典和统一的数据共享规范。 3、评价项（3）：医生下达医嘱时能获得药品或检查检验项目的简单知识库提示，如药品适应症、配伍禁忌或检查检验项目的适应症以及注意事项等。提示方式应为主动式，消息窗口或悬浮提示框都是可以的。 实现本考察项目3级功能的环境条件在2级要求的基础上扩展至要求医疗机构具有全院范围的网络与系统环境，并要求具有院级同一的数据项基础字典，如医嘱字典、药品字典、科室字典、人员字典等。
01.01.4(4级基础项) 医嘱下达时有合理性检查处理和提示，如药物知识提醒、药物相互作用等检查：
本考察项目4级功能是基本项，医疗机构整体应用水平等级达到4级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过4级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 标准要求首先应实现3级全部功能，且本级要求较3级的有了明显提高，要求到达这一级别的医疗机构电子病历系统应实现，医生在下达医嘱时，有专业的知识库模块自动进行医嘱的合理性检查处理和提示，最典型的如合理用药知识库模块，可在医嘱下达时，自动检测药品剂量是否符合常用剂量范围、用法是否合理、是否存在过敏可能、是否适合特殊患者人群、与患者其他正在执行的药品医嘱有无配伍禁忌问题，并给出提示。甚至在出现严重用药安全问题时，应禁止不合理医嘱保存。其他知识库系统，如检查、检验项目适应症知识库，可根据患者诊断以及关键体征信息，提示医生所开的检验、检查医嘱是否适用。 在本级，为了实现上述功能就要求电子病历系统不仅记录患者的医嘱信息，更要记录患者其他的临床信息，如患者诊断、各类体征信息、过敏史、既往史以及既往检验、检查结果等，用于和医嘱信息一起作为专业知识库系统的输入信息，发挥知识库系统的功能，这一要求与本分级标准的其他角色功能保持一致。 本级实现的环境要求条件与3级相同。
01.01.5(5级基础项) 汇总：
(1) 医嘱记录可传送到医院统一管理的临床数据库：
(2) 下达医嘱时能够参考药品、检查、检验、药物过敏、诊断、性别等相关内容知识库至少4项内容进行自动检查并给出提示：
(3) 能够接收到处方点评的反馈：
本考察项目5级功能是基本项，医疗机构整体应用水平等级达到5级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过5级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 1、评价项（1）：医疗机构要建立统一的临床数据库（Clinical Data Repository CDR），CDR中将包括一切围绕患者治疗过程的临床信息，尤其是医嘱信息，应传送到此数据库中进行统一管理。 2、评价项（2）：对于知识库的要求此级较第4级更高，要求下达医嘱时，自动实现至少4项的知识库检查，这就要求医疗机构要建立多方面的知识库体系。例如合理用药知识库系统以及检验检查适应症与注意事项知识库等。在自动给出提示的方式上，可以采用主动式消息提示框形式，在医嘱保存或提交时进行自动检查并提示。 3、评价项（3）：本项要求医嘱处理系统能够接收到来自临床药师系统的处方点评反馈信息，这就要求医疗机构要建立独立的临床药师处方点评系统，并将处方点评结果信息与医嘱处理系统共享。实现方式可采用主动提示或被动查询方式，针对登陆医师提供他本人所开立医嘱的药师点评信息，提示信息或查询界面显示的内容应至少包括医嘱的具体信息以及药师点评意见。 实现本考察项目5级功能的环境条件在4级基础上要求医疗机构已经建立院级临床数据库，将患者临床数据进行统一管理和共享。
(2) 下达医嘱时能够参考药品、检查、检验、药物过敏、诊断、性别等相关内容知识库至少4项内容进行自动检查并给出提示：
(3) 能够接收到处方点评的反馈：
本考察项目5级功能是基本项，医疗机构整体应用水平等级达到5级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过5级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 1、评价项（1）：医疗机构要建立统一的临床数据库（Clinical Data Repository CDR），CDR中将包括一切围绕患者治疗过程的临床信息，尤其是医嘱信息，应传送到此数据库中进行统一管理。 2、评价项（2）：对于知识库的要求此级较第4级更高，要求下达医嘱时，自动实现至少4项的知识库检查，这就要求医疗机构要建立多方面的知识库体系。例如合理用药知识库系统以及检验检查适应症与注意事项知识库等。在自动给出提示的方式上，可以采用主动式消息提示框形式，在医嘱保存或提交时进行自动检查并提示。 3、评价项（3）：本项要求医嘱处理系统能够接收到来自临床药师系统的处方点评反馈信息，这就要求医疗机构要建立独立的临床药师处方点评系统，并将处方点评结果信息与医嘱处理系统共享。实现方式可采用主动提示或被动查询方式，针对登陆医师提供他本人所开立医嘱的药师点评信息，提示信息或查询界面显示的内容应至少包括医嘱的具体信息以及药师点评意见。 实现本考察项目5级功能的环境条件在4级基础上要求医疗机构已经建立院级临床数据库，将患者临床数据进行统一管理和共享。
01.01.6(6级基础项) 汇总：
(1) 对药物治疗医嘱药物的不良反应有上报处理功能：
(2) 下达医嘱时能够针对临床路径（指南）要求自动对比执行与变异情况并有记录和提示功能：
本考察项目6级功能是基本项，医疗机构整体应用水平等级达到6级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过6级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 1、评价项（1）：要求在医嘱处理系统在医嘱生命周期的末端，具有对药物治疗医嘱的不良反应上报和处理功能，这个功能可以和医疗机构内部统一的药品不良反应汇总系统或卫生监察机构的上报平台集成，将医嘱实施后的反馈信息记录到信息系统中。 2、评价项（2）：要求医疗机构具有临床路径管理系统，并可根据患者实际医嘱执行情况与患者所在临床路径医嘱进行自动比对，同时记录变异情况以及给出必要提示功能。这里，临床路径管理作为现在卫生部主推的现代化医疗模式，是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。 实现本考察项目6级功能的环境条件在5级的基础上要求医疗机构内部已经建立药物不良反应上报和处理系统以及临床路径管理系统。
(2) 下达医嘱时能够针对临床路径（指南）要求自动对比执行与变异情况并有记录和提示功能：
本考察项目6级功能是基本项，医疗机构整体应用水平等级达到6级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过6级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 1、评价项（1）：要求在医嘱处理系统在医嘱生命周期的末端，具有对药物治疗医嘱的不良反应上报和处理功能，这个功能可以和医疗机构内部统一的药品不良反应汇总系统或卫生监察机构的上报平台集成，将医嘱实施后的反馈信息记录到信息系统中。 2、评价项（2）：要求医疗机构具有临床路径管理系统，并可根据患者实际医嘱执行情况与患者所在临床路径医嘱进行自动比对，同时记录变异情况以及给出必要提示功能。这里，临床路径管理作为现在卫生部主推的现代化医疗模式，是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。 实现本考察项目6级功能的环境条件在5级的基础上要求医疗机构内部已经建立药物不良反应上报和处理系统以及临床路径管理系统。
01.01.7(7级基础项) 汇总：
(1) 处理医嘱时可查询到以往治疗记录、医疗机构外的医疗记录：
(2) 能自动根据以前诊治情况和有效的医嘱自动进行医嘱检查：
本考察项目7级功能是基本项，医疗机构整体应用水平等级达到7级时，本考察项目所有功能都必须实现，且应用范围要求超过80%。 实现本考察项目7级功能的环境条件在6级的基础上要求医疗机构具有获取本机构以外患者医疗信息的网络与信息系统环境。
(2) 能自动根据以前诊治情况和有效的医嘱自动进行医嘱检查：
本考察项目7级功能是基本项，医疗机构整体应用水平等级达到7级时，本考察项目所有功能都必须实现，且应用范围要求超过80%。 实现本考察项目7级功能的环境条件在6级的基础上要求医疗机构具有获取本机构以外患者医疗信息的网络与信息系统环境。
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二、病房检验申请部分
医院运行基础数据：住院检验项目人次数：
本考察项目7级功能是基本项，医疗机构整体应用水平等级达到7级时，本考察项目所有功能都必须实现，且应用范围要求超过80%。 为能够实现第7级功能，病房检验申请系统前6级的功能是基础，这些前级的功能完成了检验申请信息的采集、处理和存储以其与周边其他临床信息系统间的数据共享。要实现跨医疗机构的既往检验申请和结果信息及其他医疗信息的共享，需要首先解决院内外信息中患者ID、医疗术语等信息的识别与理解，因此需要医疗机构间能遵循同样的元数据标准来进行医疗信息的记录和共享。 考察本项目7级功能的要点是看系统是否通过网络环境获取外部的既往医疗记录，是否实现了相关的患者ID对照、医疗术语对照，以及对术语内容的理解与转换。同时，还需要看医疗机构的检验申请处理系统是否具有知识库功能，可将患者的既往检验申请以及诊疗信息作为依据，对医生当前下达的检验申请时进行自动合理性检测。 实现本考察项目7级功能的环境条件在6级基础上要求医疗机构具有获取本机构外患者医疗信息的网络与信息系统环境。
01.02.1(1级选择项) 汇总：
(1) 在计算机单机中选择项目，打印检验或检查申请单：
(2) 可通过文件传输方式与其他计算机共享数据：
“病房检验申请”考察项目的1级考察的功能要点是看医疗机构是否具有单机运行的专门的病房检验申请信息记录处理软件。 1、评价项（1）：要求能将病房检验申请数据采集到计算机中，采集的范围应涵盖2010年发布的《电子病历系统功能规范（试行）》第二十九条中要求的检验申请信息所包括的数据，如患者ID、患者姓名、所在科室病房、检验项目、标本类型、标本条件、申请紧急程度等内容；能够实现检验申请单打印功能以及替代纸质检验申请单所实现的功能并具有简单的身份认证机制，能够记录信息的处理者，具有简单的患者检验申请查询功能及汇总统计功能。 2、评价项（2）：对存储的数据能够按照检验申请处理后续环节要求导出数据供以与其他计算机软件或计算机业务系统进行数据交换。
(2) 可通过文件传输方式与其他计算机共享数据：
“病房检验申请”考察项目的1级考察的功能要点是看医疗机构是否具有单机运行的专门的病房检验申请信息记录处理软件。 1、评价项（1）：要求能将病房检验申请数据采集到计算机中，采集的范围应涵盖2010年发布的《电子病历系统功能规范（试行）》第二十九条中要求的检验申请信息所包括的数据，如患者ID、患者姓名、所在科室病房、检验项目、标本类型、标本条件、申请紧急程度等内容；能够实现检验申请单打印功能以及替代纸质检验申请单所实现的功能并具有简单的身份认证机制，能够记录信息的处理者，具有简单的患者检验申请查询功能及汇总统计功能。 2、评价项（2）：对存储的数据能够按照检验申请处理后续环节要求导出数据供以与其他计算机软件或计算机业务系统进行数据交换。
01.02.2(2级选择项) 汇总：
(1) 从字典中选择项目，产生检验申请：
(2) 下达申请同时生成相关的医嘱：
“病房检验申请”考察项目的2级功能基本原则是要实现检验申请信息在科室内部的共享，而实现信息的共享必要以编码化的检验项目字典为基础。 1、评价项（1）：要求在下达检验申请时，检验项目是通过一个标准化、编码化的项目字典来进行选择录入而非人为随意录入的。 病房的计算机可以不与病房外面的系统有网络连接，因此检验项目字典可以是检验科室制定的项目标准由病房自己产生，也可以通过磁盘、U盘等介质进行导入。 2、评价项（2）：要求提交检验申请的同时，可自动生成一条与此检验申请相对应的医嘱，这就要求检验申请系统与医嘱处理系统同是在住院病房局部的网络环境下运行，并且检验申请字典与医嘱字典应保持一对一或多对一的关系。 实现本考察项目2级功能的环境条件在1级的基础上要求，住院病房内建立了科室范围的局部网络环境；具有科室级的检验申请处理系统，检验申请系统与医嘱处理系统进行数据共享；在住院检验申请系统中有编码化的检验项目字典和检验项目与医嘱对应字典，同时在与医嘱处理系统共享数据时遵循统一的数据交换标准。
(2) 下达申请同时生成相关的医嘱：
“病房检验申请”考察项目的2级功能基本原则是要实现检验申请信息在科室内部的共享，而实现信息的共享必要以编码化的检验项目字典为基础。 1、评价项（1）：要求在下达检验申请时，检验项目是通过一个标准化、编码化的项目字典来进行选择录入而非人为随意录入的。 病房的计算机可以不与病房外面的系统有网络连接，因此检验项目字典可以是检验科室制定的项目标准由病房自己产生，也可以通过磁盘、U盘等介质进行导入。 2、评价项（2）：要求提交检验申请的同时，可自动生成一条与此检验申请相对应的医嘱，这就要求检验申请系统与医嘱处理系统同是在住院病房局部的网络环境下运行，并且检验申请字典与医嘱字典应保持一对一或多对一的关系。 实现本考察项目2级功能的环境条件在1级的基础上要求，住院病房内建立了科室范围的局部网络环境；具有科室级的检验申请处理系统，检验申请系统与医嘱处理系统进行数据共享；在住院检验申请系统中有编码化的检验项目字典和检验项目与医嘱对应字典，同时在与医嘱处理系统共享数据时遵循统一的数据交换标准。
01.02.3(3级基础项) 汇总：
(1) 下达检验申请时能够提示与项目相关的标本：
(2) 可通过文件传输方式与其他计算机共享数据：
本考察项目3级功能是基本项，医疗机构整体应用水平等级达到3级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过3级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 1、评价项（1）：医生下达检验申请时，能获得与检验项目相关的标本信息知识库提示，提示的内容至少包括检验项目所支持的标本种类、每种样本的采集注意事项等。 2、评价项（2）：要求检验申请信息在申请下达系统与实验室信息系统间实现共享，实现方式上应为检验申请下达后，可自动共享给实验室系统。数据共享时应基于编码化的数据字典，包括但不限于检验项目字典、检验标本字典、科室字典、操作员字典和统一的数据共享规范。 实现本考察项目3级功能的环境条件在2级的基础上要求住院病房与检验科的信息系统能够通过网络连接，即具有在全院范围内运行的网络与系统环境。
(2) 可通过文件传输方式与其他计算机共享数据：
本考察项目3级功能是基本项，医疗机构整体应用水平等级达到3级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过3级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 1、评价项（1）：医生下达检验申请时，能获得与检验项目相关的标本信息知识库提示，提示的内容至少包括检验项目所支持的标本种类、每种样本的采集注意事项等。 2、评价项（2）：要求检验申请信息在申请下达系统与实验室信息系统间实现共享，实现方式上应为检验申请下达后，可自动共享给实验室系统。数据共享时应基于编码化的数据字典，包括但不限于检验项目字典、检验标本字典、科室字典、操作员字典和统一的数据共享规范。 实现本考察项目3级功能的环境条件在2级的基础上要求住院病房与检验科的信息系统能够通过网络连接，即具有在全院范围内运行的网络与系统环境。
01.02.4(4级选择项) 汇总：
(1) 下达申请时有适应症、标本、作用提示：
(2) 检验项目来自全院统一检验字典：
实现本考察项目4级功能的环境条件在3级基础上要求医疗机构内部已经建立全院级的网络环境，各个信息系统模块可在网络环境内实现全院范围的数据共享。 1、评价项（1）：要求在医生在下达检验申请时，有专业的知识库模块自动给出检验项目的适应症、标本、作用提示，辅助医师决策该检验申请是否适当。 2、评价项（2）：要求具有全院统一的检验字典,这就要求不仅在病房系统与检验科系统，还要在全院其他信息系统中，具有统一的检验字典，从而实现全院范围的检验申请数据共享。
(2) 检验项目来自全院统一检验字典：
实现本考察项目4级功能的环境条件在3级基础上要求医疗机构内部已经建立全院级的网络环境，各个信息系统模块可在网络环境内实现全院范围的数据共享。 1、评价项（1）：要求在医生在下达检验申请时，有专业的知识库模块自动给出检验项目的适应症、标本、作用提示，辅助医师决策该检验申请是否适当。 2、评价项（2）：要求具有全院统一的检验字典,这就要求不仅在病房系统与检验科系统，还要在全院其他信息系统中，具有统一的检验字典，从而实现全院范围的检验申请数据共享。
01.02.5(5级基础项) 汇总：
(1) 检验申请数据有全院统一管理机制：
(2) 下达申请时可根据诊断等信息和知识库（临床路径或指南）给出检验项目建议：
对于5级功能在本标准中的整体要求是建立全院统一的信息管理体系，各个模块的信息系统间进行高度数据集成，这项要求在“病房检验申请”考察项目的体现是医疗机构首先要建立统一管理的临床数据库，将病房检验申请信息传送到此数据库中进行统一管理。其次，对于知识库的要求较第4级更高。 1、评价项（1）：要求建立统一的临床数据库，用于存放患者医疗过程中的所有检验申请信息，并对这些数据进行统一管理。这个要点与其他功能项的第5级要求保持统一。 2、评价项（2）：要求具有高级知识库功能，在医生下达检验申请时，进行患者诊断等信息综合已有知识库内容自动进行合理性检查，并给出检验项目建议。这一要求不仅要病房检验申请模块与患者病历模块进行数据共享，获取患者的诊断等医疗信息，还要求医疗机构内部已经建立了基于临床路径或其他诊疗指南的知识库系统。
(2) 下达申请时可根据诊断等信息和知识库（临床路径或指南）给出检验项目建议：
对于5级功能在本标准中的整体要求是建立全院统一的信息管理体系，各个模块的信息系统间进行高度数据集成，这项要求在“病房检验申请”考察项目的体现是医疗机构首先要建立统一管理的临床数据库，将病房检验申请信息传送到此数据库中进行统一管理。其次，对于知识库的要求较第4级更高。 1、评价项（1）：要求建立统一的临床数据库，用于存放患者医疗过程中的所有检验申请信息，并对这些数据进行统一管理。这个要点与其他功能项的第5级要求保持统一。 2、评价项（2）：要求具有高级知识库功能，在医生下达检验申请时，进行患者诊断等信息综合已有知识库内容自动进行合理性检查，并给出检验项目建议。这一要求不仅要病房检验申请模块与患者病历模块进行数据共享，获取患者的诊断等医疗信息，还要求医疗机构内部已经建立了基于临床路径或其他诊疗指南的知识库系统。
01.02.6(6级基础项) 汇总：
(1) 下达申请医嘱时，能查询临床医疗记录，能够针对患者性别、诊断、以往检验申请与结果等进行自动审核并针对问题申请给出提示：
(2) 可随时查看标本状态、检验进程状态：
本考察项目6级功能是基本项，医疗机构整体应用水平等级达到6级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过6级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 1、评价项（1）：要求在电子病历中医生下达检验申请的模块，能实现便捷的查询患者的临床医疗记录，包括病历、医嘱、其他检验检查申请和结果信息，并要求能够针对患者性别、诊断、以往检验申请与结果等进行合理性与必要性自动审核并给出提示。 2、评价项（2）：要求医生可通过电子病历系统随时查看标本状态、检验进程状态，这就要求整个检验过程的过程状态要实时对其他系统共享，这与整个标准6级的统一要求保持一致。
(2) 可随时查看标本状态、检验进程状态：
本考察项目6级功能是基本项，医疗机构整体应用水平等级达到6级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过6级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 1、评价项（1）：要求在电子病历中医生下达检验申请的模块，能实现便捷的查询患者的临床医疗记录，包括病历、医嘱、其他检验检查申请和结果信息，并要求能够针对患者性别、诊断、以往检验申请与结果等进行合理性与必要性自动审核并给出提示。 2、评价项（2）：要求医生可通过电子病历系统随时查看标本状态、检验进程状态，这就要求整个检验过程的过程状态要实时对其他系统共享，这与整个标准6级的统一要求保持一致。
01.02.7(7级基础项) 在申请检验时能够查询与获得历史检验结果和其他医疗机构检验结果和报告作参考：
本考察项目7级功能是基本项，医疗机构整体应用水平等级达到7级时，本考察项目所有功能都必须实现，且应用范围要求超过80%。 为能够实现第7级功能，病房检验申请系统前6级的功能是基础，这些前级的功能完成了检验申请信息的采集、处理和存储以其与周边其他临床信息系统间的数据共享。要实现跨医疗机构的既往检验申请和结果信息及其他医疗信息的共享，需要首先解决院内外信息中患者ID、医疗术语等信息的识别与理解，因此需要医疗机构间能遵循同样的元数据标准来进行医疗信息的记录和共享。 考察本项目7级功能的要点是看系统是否通过网络环境获取外部的既往医疗记录，是否实现了相关的患者ID对照、医疗术语对照，以及对术语内容的理解与转换。同时，还需要看医疗机构的检验申请处理系统是否具有知识库功能，可将患者的既往检验申请以及诊疗信息作为依据，对医生当前下达的检验申请时进行自动合理性检测。 实现本考察项目7级功能的环境条件在6级基础上要求医疗机构具有获取本机构外患者医疗信息的网络与信息系统环境。
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三、病房检验报告部分
医院运行基础数据：住院检验项目人次数：
“病房检验报告”考察项目的1级考察的功能要点是看医疗机构是否具有单机运行的专门的病房检验报告处理软件，通过此单机处理软件可实现的基本功能应至少包括将病房检验报告数据采集到计算机中，采集的范围涵盖检验报告信息所包括的数据，如患者ID、患者姓名、所在科室病房、检验项目、检验报告数据、检验项目参考值数据、检验结果阴阳性数据；能够替代纸质检验报告单所实现的功能并具有简单的身份认证机制，能够记录信息的处理者，具有简单的患者检验报告查询功能及汇总统计功能；对存储的数据能够按照检验申请处理后续环节要求导出数据供以与其他计算机软件或计算机业务系统进行数据交换。检验报告数据导出后，可以是结构化数据项，也可以是PDF或图片格式文件。
本考察项目3级功能是基本项，医疗机构整体应用水平等级达到3级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过3级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 实现本考察项目3级功能的环境条件要求住院病房与检验科的信息系统能够通过网络连接，即具有在全院范围内运行的网络与系统环境；住院病房和检验科的信息系统应使用共同的检验项目字典、参考值范围字典、结果阴阳性字典、科室字典、人员字典等基础字典，或能够通过转换相互之间理解这些医嘱和操作人员等信息的含义。
考察本项目7级功能的要点是看系统是否通过网络环境获取外部的既往检验结果以及是否实现了相关的患者ID对照、检验项目对照，结果参考值对照、检验结果的理解与转换。 实现本考察项目7级功能的环境条件在6级基础上要求医疗机构具有获取本机构外患者医疗信息的网络与信息系统环境。
01.03.1(1级选择项) 能通过磁盘或文件导入或查看检验结果：
“病房检验报告”考察项目的1级考察的功能要点是看医疗机构是否具有单机运行的专门的病房检验报告处理软件，通过此单机处理软件可实现的基本功能应至少包括将病房检验报告数据采集到计算机中，采集的范围涵盖检验报告信息所包括的数据，如患者ID、患者姓名、所在科室病房、检验项目、检验报告数据、检验项目参考值数据、检验结果阴阳性数据；能够替代纸质检验报告单所实现的功能并具有简单的身份认证机制，能够记录信息的处理者，具有简单的患者检验报告查询功能及汇总统计功能；对存储的数据能够按照检验申请处理后续环节要求导出数据供以与其他计算机软件或计算机业务系统进行数据交换。检验报告数据导出后，可以是结构化数据项，也可以是PDF或图片格式文件。
01.03.3(3级基础项) 能通过界面集成等方式查阅检验科室的检验报告：
本考察项目3级功能是基本项，医疗机构整体应用水平等级达到3级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过3级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 实现本考察项目3级功能的环境条件要求住院病房与检验科的信息系统能够通过网络连接，即具有在全院范围内运行的网络与系统环境；住院病房和检验科的信息系统应使用共同的检验项目字典、参考值范围字典、结果阴阳性字典、科室字典、人员字典等基础字典，或能够通过转换相互之间理解这些医嘱和操作人员等信息的含义。
01.03.4(4级基础项) 汇总：
(1) 可获得检验科室报告数据：
(2) 医师工作站中可查阅历史检验结果并可绘制趋势图形：
(3) 查阅检查报告时能够给出结果参考范围及其结果是否阴性的判断：
本考察项目4级功能是基本项，医疗机构整体应用水平等级达到4级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过4级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 1、评价项（1）：要求到达本级别的医疗机构电子病历系统首先应具有获得检验科室报告数据的功能,这就要求检验报告数据在每份报告被审核以后，其数据可被院内其他系统在需要时获得，用于其他系统的流程控制或功能辅助。 2、评价项（2）：要求医生在查阅检验报告时，可查看到患者所有的历史检验报告，并可绘制结果趋势图，通过趋势图医生可更好了解患者的病情变化走势。 实现本考察项目4级功能的环境条件在3级基础上要求医疗机构已经建立全院级的网络环境，各个信息系统模块可在网络环境内实现全院范围的数据共享。
(2) 医师工作站中可查阅历史检验结果并可绘制趋势图形：
(3) 查阅检查报告时能够给出结果参考范围及其结果是否阴性的判断：
本考察项目4级功能是基本项，医疗机构整体应用水平等级达到4级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过4级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 1、评价项（1）：要求到达本级别的医疗机构电子病历系统首先应具有获得检验科室报告数据的功能,这就要求检验报告数据在每份报告被审核以后，其数据可被院内其他系统在需要时获得，用于其他系统的流程控制或功能辅助。 2、评价项（2）：要求医生在查阅检验报告时，可查看到患者所有的历史检验报告，并可绘制结果趋势图，通过趋势图医生可更好了解患者的病情变化走势。 实现本考察项目4级功能的环境条件在3级基础上要求医疗机构已经建立全院级的网络环境，各个信息系统模块可在网络环境内实现全院范围的数据共享。
01.03.5(5级基础项) 汇总：
(1) 检验报告来自全院统一医疗数据管理体系：
(2) 查阅报告时，能够根据结果和患者诊断、生理指标、历史检验结果对比等自动审核并给出提示：
(3) 对于危急检验结果能够及时通知：
本考察项目5级功能是基本项，医疗机构整体应用水平等级达到5级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过5级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 1、评价项（1）：要求建立统一的临床数据库，用于存放患者医疗过程中的所有检验报告数据，并对这些数据进行统一管理。 2、评价项（2）：要求具有高级知识库功能，在医生查阅检验报告时，根据患者诊断等信息综合已有知识库内容自动进行审核，并在发现异常时给出提示。 3、评价项（3）：要求具有处理危急检验结果的功能，可对实验室已经标记的危急检验报告进行实时提示，提示的对象应包括患者的各级别主管医师和护士。 实现本考察项目5级功能的环境条件与4级相同。
(2) 查阅报告时，能够根据结果和患者诊断、生理指标、历史检验结果对比等自动审核并给出提示：
(3) 对于危急检验结果能够及时通知：
本考察项目5级功能是基本项，医疗机构整体应用水平等级达到5级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过5级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 1、评价项（1）：要求建立统一的临床数据库，用于存放患者医疗过程中的所有检验报告数据，并对这些数据进行统一管理。 2、评价项（2）：要求具有高级知识库功能，在医生查阅检验报告时，根据患者诊断等信息综合已有知识库内容自动进行审核，并在发现异常时给出提示。 3、评价项（3）：要求具有处理危急检验结果的功能，可对实验室已经标记的危急检验报告进行实时提示，提示的对象应包括患者的各级别主管医师和护士。 实现本考察项目5级功能的环境条件与4级相同。
01.03.6(6级基础项) 汇总：
(1) 检验结果和报告各阶段的状态可实时获得：
(2) 可根据检验结果、临床路径（指南）、各种知识库提出处理建议：
对于6级功能在本标准中的整体要求是将信息系统覆盖到实验室检验的全生命周期，实现可随时查看标本状态以及检验进程状态，除此之外还要求实现高级知识库辅助医疗决策功能。 1、评价项（1）：要求医疗机构具有高级别的知识库辅助决策系统，可针对患者性别、诊断、以往检验申请与结果等进行自动审核并针对问题申请给出提示，这个功能的前提是患者所有临床数据都实现结构化的统一管理与共享。 2、评价项（2）：要求医疗机构的实验室系统贯穿检验进程，记录每一个检验申请，每一件标本的实时状态，并将这些状态信息共享给其他的系统，如医生所使用的电子病历系统，以方便医生随时查看跟踪。 实现本考察项目6级功能的环境条件与5级相同。
(2) 可根据检验结果、临床路径（指南）、各种知识库提出处理建议：
对于6级功能在本标准中的整体要求是将信息系统覆盖到实验室检验的全生命周期，实现可随时查看标本状态以及检验进程状态，除此之外还要求实现高级知识库辅助医疗决策功能。 1、评价项（1）：要求医疗机构具有高级别的知识库辅助决策系统，可针对患者性别、诊断、以往检验申请与结果等进行自动审核并针对问题申请给出提示，这个功能的前提是患者所有临床数据都实现结构化的统一管理与共享。 2、评价项（2）：要求医疗机构的实验室系统贯穿检验进程，记录每一个检验申请，每一件标本的实时状态，并将这些状态信息共享给其他的系统，如医生所使用的电子病历系统，以方便医生随时查看跟踪。 实现本考察项目6级功能的环境条件与5级相同。
01.03.7(7级选择项) 能够查看历史检验结果和其他医疗机构的检验结果：
考察本项目7级功能的要点是看系统是否通过网络环境获取外部的既往检验结果以及是否实现了相关的患者ID对照、检验项目对照，结果参考值对照、检验结果的理解与转换。 实现本考察项目7级功能的环境条件在6级基础上要求医疗机构具有获取本机构外患者医疗信息的网络与信息系统环境。
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四、病房检查申请部分
医院运行基础数据：住院检查项目人次数：
本考察项目7级功能是基本项，医疗机构整体应用水平等级达到7级时，本考察项目所有功能都必须实现，且应用范围要求超过80%。 为能够实现第7级功能，病房检查申请系统前6级的功能是基础，这些前级的功能完成了检查申请信息的采集、处理和存储以其与周边其他临床信息系统间的数据共享。要实现跨医疗机构的既往检查申请和结果信息及其他医疗信息的共享，需要首先解决院内外信息中患者ID、医疗术语等信息的识别与理解，因此需要医疗机构间能遵循同样的元数据标准来进行医疗信息的记录和共享。 实现本考察项目7级功能的环境条件在6级基础上要求医疗机构具有获取本机构以外患者医疗信息的网络与信息系统环境。
01.04.1(1级选择项) 汇总：
(1) 在计算机单机中选择项目，打印检查申请单：
(2) 可通过文件传输方式与其他计算机共享数据：
“病房检查申请”考察项目的1级考察的功能要点是看医疗机构是否具有单机运行的专门的病房检查申请信息记录处理软件。 1、评价项（1）：要求单机处理软件可实现的基本功能应包括：能将病房检查申请数据采集到计算机中，并且要求是通过在计算机中选择项目来实现，而非人为随意录入，这就要求计算机系统具有编码化的检查项目字典。检查申请采集的范围应涵盖2010年发布的《电子病历系统功能规范（试行）》第二十九条中要求的检查申请信息所包括的数据，如患者ID、患者姓名、所在科室病房、检查项目、取材部位、标本材料、简要病史、检查目的等；能够实现检查申请单打印功能；能够替代纸质检查申请单所实现的功能并具有简单的身份认证机制，能够记录信息的处理者，具有简单的患者检查申请查询功能及汇总统计功能。 2、评价项（2）：要求此单机处理软件实现对存储的数据能够按照检查申请处理后续环节要求导出数据供以与其他计算机软件或计算机业务系统进行数据交换。
(2) 可通过文件传输方式与其他计算机共享数据：
“病房检查申请”考察项目的1级考察的功能要点是看医疗机构是否具有单机运行的专门的病房检查申请信息记录处理软件。 1、评价项（1）：要求单机处理软件可实现的基本功能应包括：能将病房检查申请数据采集到计算机中，并且要求是通过在计算机中选择项目来实现，而非人为随意录入，这就要求计算机系统具有编码化的检查项目字典。检查申请采集的范围应涵盖2010年发布的《电子病历系统功能规范（试行）》第二十九条中要求的检查申请信息所包括的数据，如患者ID、患者姓名、所在科室病房、检查项目、取材部位、标本材料、简要病史、检查目的等；能够实现检查申请单打印功能；能够替代纸质检查申请单所实现的功能并具有简单的身份认证机制，能够记录信息的处理者，具有简单的患者检查申请查询功能及汇总统计功能。 2、评价项（2）：要求此单机处理软件实现对存储的数据能够按照检查申请处理后续环节要求导出数据供以与其他计算机软件或计算机业务系统进行数据交换。
01.04.2(2级选择项) 汇总：
(1) 从字典中选择项目，产生检查申请：
(2) 申请检查同时生成必要的医嘱：
“病房检查申请”考察项目的2级功能基本原则是要实现检查申请信息在科室内部的共享。 1、评价项（1）：要求在住院病房中，医生使用基于网络的计算机系统进行检查申请信息记录与处理。当医师开立检查申请时，可通过规范化、编码化的检查项目字典进行选择，即要求实现在科室级范围内使用统一的检查项目字典。 2、评价项（2）：要求检查申请系统与医嘱处理系统同是在住院病房局部的网络环境下运行，检查申请被提交后，医嘱处理系统可根据编码化的对应字典自动生成一条与检查申请相对应的医嘱。并且检查申请字典与医嘱字典应保持一对一或多对一的关系。 实现本考察项目2级功能的环境条件是住院病房内建立了科室范围的局部网络环境。
(2) 申请检查同时生成必要的医嘱：
“病房检查申请”考察项目的2级功能基本原则是要实现检查申请信息在科室内部的共享。 1、评价项（1）：要求在住院病房中，医生使用基于网络的计算机系统进行检查申请信息记录与处理。当医师开立检查申请时，可通过规范化、编码化的检查项目字典进行选择，即要求实现在科室级范围内使用统一的检查项目字典。 2、评价项（2）：要求检查申请系统与医嘱处理系统同是在住院病房局部的网络环境下运行，检查申请被提交后，医嘱处理系统可根据编码化的对应字典自动生成一条与检查申请相对应的医嘱。并且检查申请字典与医嘱字典应保持一对一或多对一的关系。 实现本考察项目2级功能的环境条件是住院病房内建立了科室范围的局部网络环境。
01.04.3(3级基础项) 汇总：
(1) 检查申请能传送给医技科室：
(2) 申请时能够提示所需准备工作等内容：
本考察项目3级功能是基本项，医疗机构整体应用水平等级达到3级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过3级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 1、评价项（1）：检查申请下达后，可自动共享给医技科室信息系统。数据共享时应基于编码化的数据字典，包括但不限于检查项目字典、科室字典、操作员字典和统一的数据共享规范。 2、评价项（2）：在医生下达检查申请时，可获得与检查项目相关所需准备工作内容的知识库信息提示。 实现本考察项目3级功能的环境条件在2级基础上要求住院病房与检查科的信息系统能够通过网络连接，即具有在全院范围内运行的网络与系统环境。
(2) 申请时能够提示所需准备工作等内容：
本考察项目3级功能是基本项，医疗机构整体应用水平等级达到3级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过3级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 1、评价项（1）：检查申请下达后，可自动共享给医技科室信息系统。数据共享时应基于编码化的数据字典，包括但不限于检查项目字典、科室字典、操作员字典和统一的数据共享规范。 2、评价项（2）：在医生下达检查申请时，可获得与检查项目相关所需准备工作内容的知识库信息提示。 实现本考察项目3级功能的环境条件在2级基础上要求住院病房与检查科的信息系统能够通过网络连接，即具有在全院范围内运行的网络与系统环境。
01.04.4(4级选择项) 汇总：
(1) 下达申请时能查询适应症、作用、注意事项：
(2) 申请能实时传送到医技科室：
(3) 检查项目来自全院统一字典：
“病房检查申请”考察项目第4级功能的基本原则是实现检查申请下达时的知识库辅助提示功能以及建立全院统一的检查字典。考察目的是看医疗机构所实施的电子病历系统，是否具有全院共享的检查申请数据管理系统以及中等水平的医疗决策支持功能。 1、评价项（1）：在医生在下达检查申请时，有专业的知识库模块自动给出检查项目的适应症、标本、注意事项，辅助医师决策该检查申请是否适当 2、评价项（2）：要求病房信息系统与医技科室信息系统实现的数据共享方式为实时共享，即检查申请在病房系统被记录后可实时共享给医技科室系统，以完成后续流程。 3、评价项（3）：要求具有全院统一的检查字典,这就要求不仅在病房系统与检查科系统，还要在全院其他信息系统中，具有统一的检查字典，从而实现全院范围的检查申请数据共享。 实现本考察项目4级功能的环境条件在3级基础上要求医疗机构内部已经建立全院级的网络环境，各个信息系统模块可在网络环境内实现全院范围的数据共享，且病房与医技科室信息系统间实现实时的数据共享。
(2) 申请能实时传送到医技科室：
(3) 检查项目来自全院统一字典：
“病房检查申请”考察项目第4级功能的基本原则是实现检查申请下达时的知识库辅助提示功能以及建立全院统一的检查字典。考察目的是看医疗机构所实施的电子病历系统，是否具有全院共享的检查申请数据管理系统以及中等水平的医疗决策支持功能。 1、评价项（1）：在医生在下达检查申请时，有专业的知识库模块自动给出检查项目的适应症、标本、注意事项，辅助医师决策该检查申请是否适当 2、评价项（2）：要求病房信息系统与医技科室信息系统实现的数据共享方式为实时共享，即检查申请在病房系统被记录后可实时共享给医技科室系统，以完成后续流程。 3、评价项（3）：要求具有全院统一的检查字典,这就要求不仅在病房系统与检查科系统，还要在全院其他信息系统中，具有统一的检查字典，从而实现全院范围的检查申请数据共享。 实现本考察项目4级功能的环境条件在3级基础上要求医疗机构内部已经建立全院级的网络环境，各个信息系统模块可在网络环境内实现全院范围的数据共享，且病房与医技科室信息系统间实现实时的数据共享。
01.04.5(5级基础项) 汇总：
(1) 检查申请数据记录在统一管理机制中：
(2) 申请检查时，可根据诊断等信息和知识库（临床路径或指南）给出检查项目建议：
对于5级功能在本标准中的整体要求是建立全院统一的信息管理体系，各个模块的信息系统间进行高度数据集成，这项要求在“病房检查申请”考察项目的体现是医疗机构首先要建立统一管理的临床数据库，将病房检查申请信息传送到此数据库中进行统一管理。其次，对于知识库的要求较第4级更高。 1、评价项（1）：要求建立统一的临床数据库，用于存放患者医疗过程中的所有检查申请信息，并对这些数据进行统一管理。这个要点与其他功能项的第5级要求保持统一。 2、评价项（2）：要求不仅病房检查申请模块与患者病历模块进行数据共享，获取患者的诊断等医疗信息，还要求医疗机构内部已经建立了基于临床路径或其他诊疗指南的知识库系统。在医生下达检查申请时，进行患者诊断等信息综合已有知识库内容自动进行合理性检查，并给出检查项目建议。 实现本考察项目5级功能的环境条件与4级相同。
(2) 申请检查时，可根据诊断等信息和知识库（临床路径或指南）给出检查项目建议：
对于5级功能在本标准中的整体要求是建立全院统一的信息管理体系，各个模块的信息系统间进行高度数据集成，这项要求在“病房检查申请”考察项目的体现是医疗机构首先要建立统一管理的临床数据库，将病房检查申请信息传送到此数据库中进行统一管理。其次，对于知识库的要求较第4级更高。 1、评价项（1）：要求建立统一的临床数据库，用于存放患者医疗过程中的所有检查申请信息，并对这些数据进行统一管理。这个要点与其他功能项的第5级要求保持统一。 2、评价项（2）：要求不仅病房检查申请模块与患者病历模块进行数据共享，获取患者的诊断等医疗信息，还要求医疗机构内部已经建立了基于临床路径或其他诊疗指南的知识库系统。在医生下达检查申请时，进行患者诊断等信息综合已有知识库内容自动进行合理性检查，并给出检查项目建议。 实现本考察项目5级功能的环境条件与4级相同。
01.04.6(6级基础项) 汇总：
(1) 下达申请医嘱时，能够针对患者性别、诊断、以往检查结果等进行自动检查并提示：
(2) 申请检查时，可根据诊断等信息和知识库（临床路径或指南）给出检查项目建议：
(3) 检查执行状态可实时查看：
本考察项目6级功能是基本项，医疗机构整体应用水平等级达到6级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过6级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 1、评价项（1）：这一项要求在电子病历中医生下达检查申请的模块，能实现便捷的查询患者的临床医疗记录，包括病历、医嘱、其他检查申请和结果信息，并要求能够针对患者性别、诊断、以往检查申请与结果等进行合理性与必要性自动审核并给出提示。 2、评价项（2）：这一项要求医疗机构建立院级检查预约与安排系统，实现检验申请的统一预约与安排。院级检查预约与安排系统应与电子病历系统及各检查科室系统，如RIS、超声科信息系统、病理信息系统等进行预约信息共享，既可将每一条检查申请的预约结果信息反馈回电子病历系统，让医师能及时获知，提高临床工作效率。也能将检查安排信息实施传递给相应的检查系统，触发后续的检查操作。这与整个标准6级的统一要求保持一致。 3、评价项（3）：这一项要求各检查科室的系统，可将检查申请的实时状态信息进行记录和共享，实时状态可包括如检查申请此时处于等待预约、已预约、等候检查、检查中、检查结束、等待医生出具检查结果等。状态信息应被实时共享给电子病历系统，以供医生随时查询检查执行状态。 实现本考察项目6级的环境条件与5级相同。
(2) 申请检查时，可根据诊断等信息和知识库（临床路径或指南）给出检查项目建议：
(3) 检查执行状态可实时查看：
本考察项目6级功能是基本项，医疗机构整体应用水平等级达到6级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过6级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 1、评价项（1）：这一项要求在电子病历中医生下达检查申请的模块，能实现便捷的查询患者的临床医疗记录，包括病历、医嘱、其他检查申请和结果信息，并要求能够针对患者性别、诊断、以往检查申请与结果等进行合理性与必要性自动审核并给出提示。 2、评价项（2）：这一项要求医疗机构建立院级检查预约与安排系统，实现检验申请的统一预约与安排。院级检查预约与安排系统应与电子病历系统及各检查科室系统，如RIS、超声科信息系统、病理信息系统等进行预约信息共享，既可将每一条检查申请的预约结果信息反馈回电子病历系统，让医师能及时获知，提高临床工作效率。也能将检查安排信息实施传递给相应的检查系统，触发后续的检查操作。这与整个标准6级的统一要求保持一致。 3、评价项（3）：这一项要求各检查科室的系统，可将检查申请的实时状态信息进行记录和共享，实时状态可包括如检查申请此时处于等待预约、已预约、等候检查、检查中、检查结束、等待医生出具检查结果等。状态信息应被实时共享给电子病历系统，以供医生随时查询检查执行状态。 实现本考察项目6级的环境条件与5级相同。
01.04.7(7级基础项) 能够查询历史检查结果、其他医疗机构检查结果和报告：
本考察项目7级功能是基本项，医疗机构整体应用水平等级达到7级时，本考察项目所有功能都必须实现，且应用范围要求超过80%。 为能够实现第7级功能，病房检查申请系统前6级的功能是基础，这些前级的功能完成了检查申请信息的采集、处理和存储以其与周边其他临床信息系统间的数据共享。要实现跨医疗机构的既往检查申请和结果信息及其他医疗信息的共享，需要首先解决院内外信息中患者ID、医疗术语等信息的识别与理解，因此需要医疗机构间能遵循同样的元数据标准来进行医疗信息的记录和共享。 实现本考察项目7级功能的环境条件在6级基础上要求医疗机构具有获取本机构以外患者医疗信息的网络与信息系统环境。
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五、病房检查报告部分
医院运行基础数据：住院检查项目人次数：
“病房检查申请”考察项目的1级考察的功能要点是看医疗机构是否具有单机运行的专门的病房检查报告处理软件，通过此单机处理软件可实现的基本功能应实现包括：将病房检查报告数据采集到计算机中，采集的范围应涵盖卫生部2010年发布的《电子病历系统功能规范（试行）》第三十五条的要求，检查报告信息所包括的数据，如患者ID、患者姓名、所在科室病房、检查项目、检查报告数据、检查项目参考值数据、检查相关图像结果数据；替代纸质检查报告单所实现的功能并具有简单的身份认证机制，能够记录信息的处理者，具有简单的患者检查报告查询功能及汇总统计功能；对存储的数据能够按照检查申请处理后续环节要求导出数据供以与其他计算机软件或计算机业务系统进行数据交换。检查报告数据导出后，可以是结构化数据项，也可以是PDF或图片格式文件。
本考察项目3级功能是基本项，医疗机构整体应用水平等级达到3级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过3级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 实现本考察项目3级功能的环境条件为住院病房与检查科的信息系统能够通过网络连接，即具有在全院范围内运行的网络与系统环境。
本考察项目5级功能是基本项，医疗机构整体应用水平等级达到5级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过5级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 实现本考察项目5级功能的环境条件与4级相同。
为能够实现第7级功能，病房检查结果查阅系统前6级的功能是基础，这些前级的功能完成了检查报告数据的调阅、处理以及向周边其他临床信息系统间的共享。要实现跨医疗机构的既往医嘱信息及其他医疗信息的共享，需要首先解决院内外信息中患者ID、医疗术语等信息的识别与理解，因此需要医疗机构间能遵循同样的元数据标准来进行医疗信息的记录和共享。 实现本考察项目7级功能的环境条件在6级基础上要求医疗机构具有获取本机构以外患者医疗信息的网络与信息系统环境。
01.05.1(1级选择项) 能通过磁盘或文件导入或查看检查报告或检查图像：
“病房检查申请”考察项目的1级考察的功能要点是看医疗机构是否具有单机运行的专门的病房检查报告处理软件，通过此单机处理软件可实现的基本功能应实现包括：将病房检查报告数据采集到计算机中，采集的范围应涵盖卫生部2010年发布的《电子病历系统功能规范（试行）》第三十五条的要求，检查报告信息所包括的数据，如患者ID、患者姓名、所在科室病房、检查项目、检查报告数据、检查项目参考值数据、检查相关图像结果数据；替代纸质检查报告单所实现的功能并具有简单的身份认证机制，能够记录信息的处理者，具有简单的患者检查报告查询功能及汇总统计功能；对存储的数据能够按照检查申请处理后续环节要求导出数据供以与其他计算机软件或计算机业务系统进行数据交换。检查报告数据导出后，可以是结构化数据项，也可以是PDF或图片格式文件。
01.05.3(3级基础项) 能通过调用检查科室系统或界面集成方式查阅医技科室的检查报告和图像：
本考察项目3级功能是基本项，医疗机构整体应用水平等级达到3级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过3级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 实现本考察项目3级功能的环境条件为住院病房与检查科的信息系统能够通过网络连接，即具有在全院范围内运行的网络与系统环境。
01.05.4(4级基础项) 汇总：
(1) 能在医师工作站集成工具中查阅检查报告和图像：
(2) 能够显示测量结果参考范围：
本考察项目4级功能是基本项，医疗机构整体应用水平等级达到4级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过4级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 1、评价项（1）：这一项要求医生工作站可通过集成工具实现查阅检查报告和图像的功能。一般情况下，检查报告查询工具有检查科室系统提供，如PACS系统一般提供PACS图像浏览工具。其他常见格式检查报告，如PDF，可通过通用软件或浏览器实现。此处仅要求通过界面集成方式浏览检查报告既可，对于报告中的数据不要就实现数据集成。 2、评价项（2）：这一项是在实现功能项1的基础上，要求集成的检查报告浏览工具具有显示和测量结果参考范围的功能，便于医师查阅结果是进行参考。 实现本考察项目4级功能的环境条件在3级基础上要求医疗机构内部已经建立全院级的网络环境，各个信息系统模块可在网络环境内实现全院范围的数据共享。
(2) 能够显示测量结果参考范围：
本考察项目4级功能是基本项，医疗机构整体应用水平等级达到4级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过4级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 1、评价项（1）：这一项要求医生工作站可通过集成工具实现查阅检查报告和图像的功能。一般情况下，检查报告查询工具有检查科室系统提供，如PACS系统一般提供PACS图像浏览工具。其他常见格式检查报告，如PDF，可通过通用软件或浏览器实现。此处仅要求通过界面集成方式浏览检查报告既可，对于报告中的数据不要就实现数据集成。 2、评价项（2）：这一项是在实现功能项1的基础上，要求集成的检查报告浏览工具具有显示和测量结果参考范围的功能，便于医师查阅结果是进行参考。 实现本考察项目4级功能的环境条件在3级基础上要求医疗机构内部已经建立全院级的网络环境，各个信息系统模块可在网络环境内实现全院范围的数据共享。
01.05.5(5级基础项) 查阅报告时，能够根据测量结果和患者诊断、生理指标、历史检查结果、其他检查与检验结果等自动审核并给出提示：
本考察项目5级功能是基本项，医疗机构整体应用水平等级达到5级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过5级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 实现本考察项目5级功能的环境条件与4级相同。
01.05.6(6级选择项) 汇总：
(1) 检查结果和报告各阶段的状态可实时获得：
(2) 可根据检查结果、临床路径（指南）、各种知识库提出处理建议：
对于6级功能在本标准中的整体要求是将信息系统覆盖到医技科室检查过程的全生命周期，实现可随时查看结果和报告的状态，除此之外还要求实现高级知识库辅助医疗决策功能。 1、评价项（1）：这一项要求各检查科室系统能够记录每一份检查报告的实时状态，如已完成、已提交、已撤销等，并将这些状态信息共享给其他的系统，如医生所使用的电子病历系统，或“检查申请”功能项第6级所要求的院级检查申请预约与安排系统，以方便医生随时查看跟踪。 2、评价项（2）：这一项要求实现高级别的知识库辅助决策功能，可针对患者性别、诊断、以往检查申请与结果等进行自动审核并针对问题申请给出提示，这个功能的前提是患者所有临床数据都实现结构化的统一管理与共享。 实现本考察项目6级功能的环境条件与5级相同。
(2) 可根据检查结果、临床路径（指南）、各种知识库提出处理建议：
对于6级功能在本标准中的整体要求是将信息系统覆盖到医技科室检查过程的全生命周期，实现可随时查看结果和报告的状态，除此之外还要求实现高级知识库辅助医疗决策功能。 1、评价项（1）：这一项要求各检查科室系统能够记录每一份检查报告的实时状态，如已完成、已提交、已撤销等，并将这些状态信息共享给其他的系统，如医生所使用的电子病历系统，或“检查申请”功能项第6级所要求的院级检查申请预约与安排系统，以方便医生随时查看跟踪。 2、评价项（2）：这一项要求实现高级别的知识库辅助决策功能，可针对患者性别、诊断、以往检查申请与结果等进行自动审核并针对问题申请给出提示，这个功能的前提是患者所有临床数据都实现结构化的统一管理与共享。 实现本考察项目6级功能的环境条件与5级相同。
01.05.7(7级选择项) 能够获得、显示其他医疗机构的检查结果、图像等：
为能够实现第7级功能，病房检查结果查阅系统前6级的功能是基础，这些前级的功能完成了检查报告数据的调阅、处理以及向周边其他临床信息系统间的共享。要实现跨医疗机构的既往医嘱信息及其他医疗信息的共享，需要首先解决院内外信息中患者ID、医疗术语等信息的识别与理解，因此需要医疗机构间能遵循同样的元数据标准来进行医疗信息的记录和共享。 实现本考察项目7级功能的环境条件在6级基础上要求医疗机构具有获取本机构以外患者医疗信息的网络与信息系统环境。
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六、病房病例记录部分
医院运行基础数据：全部出院病人数：
实现本考察项目7级功能的环境条件在6级基础上要求医疗机构具有获取本机构以外患者病历信息的网络与信息系统环境。
01.06.1(1级选择项) 汇总：
(1) 能够书写入院、查体、病程记录、出院记录等病历记录并保存：
(2) 病历记录在本病房内能够检索与共享：
“病房病历书写”考察项目的1级考察的功能要点是医疗机构是否具有单机运行的专门的病房病历书写软件，通过此单机处理软件可实现的基本功能应至少包括： 1、评价项（1）：将病历数据采集到计算机中，采集的范围应涵盖卫生部2010年发布的《电子病历系统功能规范（试行）》第二十二条至二十四条的要求，住院病历文书所包括的数据，如患者ID、患者姓名、所在科室病房、入院记录、查体记录、病程记录、手术记录、查房记录、出院总结、知情同意书等。 2、评价项（2）：替代纸质病历记录单所实现的功能并具有简单的身份认证机制，能够记录信息的处理者，具有简单的科内共享和检索功能。 这一级别系统功能的典型应用情况如住院病房医生通过计算机单机运行的软件进行病房病历书写、保存和浏览。与病房病历文书相关的其他工作环节需要通过打印出的病历文书或导出的磁盘或文件获得住院病历数据。
(2) 病历记录在本病房内能够检索与共享：
“病房病历书写”考察项目的1级考察的功能要点是医疗机构是否具有单机运行的专门的病房病历书写软件，通过此单机处理软件可实现的基本功能应至少包括： 1、评价项（1）：将病历数据采集到计算机中，采集的范围应涵盖卫生部2010年发布的《电子病历系统功能规范（试行）》第二十二条至二十四条的要求，住院病历文书所包括的数据，如患者ID、患者姓名、所在科室病房、入院记录、查体记录、病程记录、手术记录、查房记录、出院总结、知情同意书等。 2、评价项（2）：替代纸质病历记录单所实现的功能并具有简单的身份认证机制，能够记录信息的处理者，具有简单的科内共享和检索功能。 这一级别系统功能的典型应用情况如住院病房医生通过计算机单机运行的软件进行病房病历书写、保存和浏览。与病房病历文书相关的其他工作环节需要通过打印出的病历文书或导出的磁盘或文件获得住院病历数据。
01.06.2(2级选择项) 汇总：
(1) 能够通过诊断、手术等条件检索病历号：
(2) 能够获得护士的入出记录：
“病房病历记录”考察项目第2级功能的基本原则是：实现科室范围内的住院病历数据共享。 1、评价项（1）：这一项要求电子病历系统处实现1级的基本要求外，病历中的关键数据可被共享及可被查询，关键数据至少应包括患者的基本信息数据以及诊断和手术数据。 2、评价项（2）：这一项要求实现科室级数据共享，体现在医生与护士所使用的系统间的共享，要求医生可以获取到护士记录的患者入出病房的记录数据，包括患者的入院时间、入科时间、出院时间等。 实现本考察项目2级功能的环境条件包括：住院病房的信息系统如医生使用的病历书写系统以及护士使用的系统能够通过网络连接，即具有在科室范围内运行的网络与系统环境。
(2) 能够获得护士的入出记录：
“病房病历记录”考察项目第2级功能的基本原则是：实现科室范围内的住院病历数据共享。 1、评价项（1）：这一项要求电子病历系统处实现1级的基本要求外，病历中的关键数据可被共享及可被查询，关键数据至少应包括患者的基本信息数据以及诊断和手术数据。 2、评价项（2）：这一项要求实现科室级数据共享，体现在医生与护士所使用的系统间的共享，要求医生可以获取到护士记录的患者入出病房的记录数据，包括患者的入院时间、入科时间、出院时间等。 实现本考察项目2级功能的环境条件包括：住院病房的信息系统如医生使用的病历书写系统以及护士使用的系统能够通过网络连接，即具有在科室范围内运行的网络与系统环境。
01.06.3(3级基础项) 汇总：
(1) 可使用计算机书写病历记录并在全院共享：
(2) 书写病历的时限可设置并能提示：
“病房病历记录”考察项目第3级功能的重点是：实现全院范围统一的病历书写功能并在全院范围内实现病历数据共享。这个基本原则要求医疗机构建立院级电子病历系统，实现住院患者病历文书的书写、保存、检索、共享、浏览、质量控制及访问控制等复杂功能。 1、评价项（1）：这一项要求医生可通过全院统一的系统书写、保存、检索、浏览住院患者的电子病历记录，其中浏览病历的患者范围将不再限于本科室内部，遵循一定的业务规则及病历文书访问控制规则，医生将可以浏览住院范围内任意患者的病历数据，系统应同时记录访问日志。 在这个级别中，对于病历记录中的入院记录、病程记录、出院小结等传统上使用自有文本方式描述的病历内容，并不要求完全结构化。系统只要能够统一管理这些数据，同时能够对这些病历分段、分节管理即符合本级别的要求。 医疗机构内其他角色用户可使用其他信息系统，如检验检查科室系统在需要时，遵循一定的业务规则及病历文书访问控制规则进行住院患者病历检索与浏览，系统应同时记录访问日志。 2、评价项（2）：这一项要求全院统一的病历书写系统具有病历质量控制功能，可针对不同类型的文书，根据卫生部发布的《病历书写规范》要求，设置不同的时限，自动记录病历文书的完成情况，并根据时限对管床医生给出必要提示。 实现本考察项目3级功能的环境条件为医疗机构应具有在全院范围内运行的网络与系统环境。
(2) 书写病历的时限可设置并能提示：
“病房病历记录”考察项目第3级功能的重点是：实现全院范围统一的病历书写功能并在全院范围内实现病历数据共享。这个基本原则要求医疗机构建立院级电子病历系统，实现住院患者病历文书的书写、保存、检索、共享、浏览、质量控制及访问控制等复杂功能。 1、评价项（1）：这一项要求医生可通过全院统一的系统书写、保存、检索、浏览住院患者的电子病历记录，其中浏览病历的患者范围将不再限于本科室内部，遵循一定的业务规则及病历文书访问控制规则，医生将可以浏览住院范围内任意患者的病历数据，系统应同时记录访问日志。 在这个级别中，对于病历记录中的入院记录、病程记录、出院小结等传统上使用自有文本方式描述的病历内容，并不要求完全结构化。系统只要能够统一管理这些数据，同时能够对这些病历分段、分节管理即符合本级别的要求。 医疗机构内其他角色用户可使用其他信息系统，如检验检查科室系统在需要时，遵循一定的业务规则及病历文书访问控制规则进行住院患者病历检索与浏览，系统应同时记录访问日志。 2、评价项（2）：这一项要求全院统一的病历书写系统具有病历质量控制功能，可针对不同类型的文书，根据卫生部发布的《病历书写规范》要求，设置不同的时限，自动记录病历文书的完成情况，并根据时限对管床医生给出必要提示。 实现本考察项目3级功能的环境条件为医疗机构应具有在全院范围内运行的网络与系统环境。
01.06.4(4级选择项) 汇总：
(1) 病历记录重点内容能结构化存储、有可定义的病历格式和选项：
(2) 病历记录能够全院共享：
(3) 可针对病历内容进行检索：
本考察项目4级功能是基本项，医疗机构整体应用水平等级达到4级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过4级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 1、评价项（1）：在这个功能项上首先要说明的是，对重要内容的机构化处理包括三部分含义,首先，在病历书写功能方面，达到本级别的医疗机构的电子病历书写功能应具有除文字编辑功能外的重要数据项结构化选择和编辑功能，另一方面，在电子病历系统的模板定义功能上，达到这一级别应具有各类结构化数据项的定义功能和病历格式的定义功能，结构化的数据项应包括单项选择项、多项选择项、嵌套选择项、定义值域和格式的数字输入项等。第三，在病历文书的存储方面，更是要求对结构化数据项进行特别处理，以确保可对这些结构化数据项进行数据检索和输出。 2、评价项（2）：这一项较3级有所提高，要求实现院级范围的病历记录共享，这就要求病历记录的数据不但要在不同病房的医师和护士之间共享，还要对其他临床辅助科室，如检验检查科室、临床药师等部门系统进行共享。在实现上，医疗机构可通过将统一病历浏览器软件与周边其他信息系统进行集成来实现。 3、评价项（3）：这一项的实现与评价项（1）相关，如果电子病历系统支持在书写病历时以格式化数据形式保存，就可以实现针对病历内容的检索功能，次检索功能应包括自定义的条件列表以及患者病历列表或自定义的病历数据项列表。 实现本考察项目4级功能的环境条件在3级基础上要求医疗机构内部已经建立全院级的网络环境，各个信息系统模块可在网络环境内实现全院范围的数据共享。
(2) 病历记录能够全院共享：
(3) 可针对病历内容进行检索：
本考察项目4级功能是基本项，医疗机构整体应用水平等级达到4级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过4级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 1、评价项（1）：在这个功能项上首先要说明的是，对重要内容的机构化处理包括三部分含义,首先，在病历书写功能方面，达到本级别的医疗机构的电子病历书写功能应具有除文字编辑功能外的重要数据项结构化选择和编辑功能，另一方面，在电子病历系统的模板定义功能上，达到这一级别应具有各类结构化数据项的定义功能和病历格式的定义功能，结构化的数据项应包括单项选择项、多项选择项、嵌套选择项、定义值域和格式的数字输入项等。第三，在病历文书的存储方面，更是要求对结构化数据项进行特别处理，以确保可对这些结构化数据项进行数据检索和输出。 2、评价项（2）：这一项较3级有所提高，要求实现院级范围的病历记录共享，这就要求病历记录的数据不但要在不同病房的医师和护士之间共享，还要对其他临床辅助科室，如检验检查科室、临床药师等部门系统进行共享。在实现上，医疗机构可通过将统一病历浏览器软件与周边其他信息系统进行集成来实现。 3、评价项（3）：这一项的实现与评价项（1）相关，如果电子病历系统支持在书写病历时以格式化数据形式保存，就可以实现针对病历内容的检索功能，次检索功能应包括自定义的条件列表以及患者病历列表或自定义的病历数据项列表。 实现本考察项目4级功能的环境条件在3级基础上要求医疗机构内部已经建立全院级的网络环境，各个信息系统模块可在网络环境内实现全院范围的数据共享。
01.06.5(5级基础项) 汇总：
(1) 病历书写有智能提示功能，可自定义病历结构与格式：
(2) 提供插入检查检验结果功能：
(3) 可进行病历内容检索：
(4) 病历数据与医嘱等数据全院一体化管理：
(5) 历史病历完成数字化处理并可查阅：
本考察项目5级功能是基本项，医疗机构整体应用水平等级达到5级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过5级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 1、评价项（1）：在4级要求病历内容存储为结构化形式的基础上，在第5级本项要求结构化数据项具有一定的逻辑校验纠错能力。实现方式可以是在定义病历模板时，对结构化数据项制定格式和值域，或定义若干数据项之间的逻辑关系。如体温一项，在定义病历模板时，如设置值域范围为34-43摄氏度，当编辑病历时录入不合理数据，系统就可以给出自动提示。 2、评价项（2）：这一项的实现是建立在检验检查结果院级范围共享的前提下，且这种共享应为数据级共享，即医院已经建立统一的临床数据仓库，检验检查结果都结构化存储在数据仓库中进行统一管理和共享。实现方式为在病历书写模块中，医师书写病历过程中，可通过便捷方式在任意指定位置插入所需检验检查结果数据，且插入后的内容应保证数据的正确性，需要特别注意的是检验检查结果中的特殊字符。 3、评价项（3）： 这一项与4级中功能项3要求相同。 4、评价项（4）：要求医院建立统一的临床数据仓库，病历、医嘱及检验检查结果都结构化存储在数据仓库中进行统一管理和共享。 5、评价项（5）：要求医院已经完成历史病历的数字化处理，并将数字化的历史病历和患者其他电子病历数据进行统一管理，使得患者既往的病历数据保持完整并可随时查阅、浏览。 实现本考察项目5级功能的环境条件与4级相同。
(2) 提供插入检查检验结果功能：
(3) 可进行病历内容检索：
(4) 病历数据与医嘱等数据全院一体化管理：
(5) 历史病历完成数字化处理并可查阅：
本考察项目5级功能是基本项，医疗机构整体应用水平等级达到5级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过5级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 1、评价项（1）：在4级要求病历内容存储为结构化形式的基础上，在第5级本项要求结构化数据项具有一定的逻辑校验纠错能力。实现方式可以是在定义病历模板时，对结构化数据项制定格式和值域，或定义若干数据项之间的逻辑关系。如体温一项，在定义病历模板时，如设置值域范围为34-43摄氏度，当编辑病历时录入不合理数据，系统就可以给出自动提示。 2、评价项（2）：这一项的实现是建立在检验检查结果院级范围共享的前提下，且这种共享应为数据级共享，即医院已经建立统一的临床数据仓库，检验检查结果都结构化存储在数据仓库中进行统一管理和共享。实现方式为在病历书写模块中，医师书写病历过程中，可通过便捷方式在任意指定位置插入所需检验检查结果数据，且插入后的内容应保证数据的正确性，需要特别注意的是检验检查结果中的特殊字符。 3、评价项（3）： 这一项与4级中功能项3要求相同。 4、评价项（4）：要求医院建立统一的临床数据仓库，病历、医嘱及检验检查结果都结构化存储在数据仓库中进行统一管理和共享。 5、评价项（5）：要求医院已经完成历史病历的数字化处理，并将数字化的历史病历和患者其他电子病历数据进行统一管理，使得患者既往的病历数据保持完整并可随时查阅、浏览。 实现本考察项目5级功能的环境条件与4级相同。
01.06.6(6级基础项) 汇总：
(1) 病历具有分块安全控制机制和访问日志：
(2) 有法律认可的可靠电子签名：
(3) 能够将临床路径（指南）有关内容自动融合到病历中：
对于6级功能在本标准中的整体要求是将信息系统覆盖到病历记录的全生命周期，实现电子病历质量控制与电子病历访问控制管理、将法律认可的可靠电子签名加入病历中，保证电子病历的合法性和不可篡改性以及将临床路径的过程管理概念融入电子病历中，通过电子病历系统来实现临床医疗过程控制，提高医疗治疗，减少医疗差错。 1、评价项（1）：这一项要求首先要求病历具有分块的安全控制机制与访问日志，由于住院患者的病历组成复杂，不同部分的安全要求不同，可被访问的用户也不同，如病历的主观部分与客观部分或患者不同的检查检验结果，需要医疗机构实施的电子病历系统能将病历的安全控制进行分块处理，对不同部分设置不同的安全级别，针对不同级别的用户进行不同的访问日志记录。 2、评价项（2）：这一项要求在电子病历系统中引入有法律认可的可靠电子签名，此处不要求电子签名的具体实现方案，仅要求医疗机构的电子签名符合国家2005年4月1日起施行的《中华人民共和国电子签名法》。《中华人民共和国电子签名法》中说明：“本法所称电子签名，是指数据电文中以电子形式所含、所附用于识别签名人身份并表明签名人认可其中内容的数据”。这些电子签名在病历文书中将代替传统的手写签字，因此具有电子签名的电子病历记录将不需在打印归档。电子签名的实时也就成为医院实现无纸化病历管理的关键。在实现方式上，电子签名应出现每一个手写签名应该出现的位置上，包括患者的各类病历文书、医嘱、检查检验报告单等。 3、评价项（3）：这一项要求医疗机构具有临床路径管理系统，并可将临床路径管理与电子病历书写相融合，如患者在某个路径内管理时，在入院第一天的时候，临床路径的主要诊疗工作会要求医生书写住院病历，则电子病历系统的质控体系会对这一要求做出反应，给医生以必要提示等。 实现本考察项目6级功能的环境条件与5级相同。
(2) 有法律认可的可靠电子签名：
(3) 能够将临床路径（指南）有关内容自动融合到病历中：
对于6级功能在本标准中的整体要求是将信息系统覆盖到病历记录的全生命周期，实现电子病历质量控制与电子病历访问控制管理、将法律认可的可靠电子签名加入病历中，保证电子病历的合法性和不可篡改性以及将临床路径的过程管理概念融入电子病历中，通过电子病历系统来实现临床医疗过程控制，提高医疗治疗，减少医疗差错。 1、评价项（1）：这一项要求首先要求病历具有分块的安全控制机制与访问日志，由于住院患者的病历组成复杂，不同部分的安全要求不同，可被访问的用户也不同，如病历的主观部分与客观部分或患者不同的检查检验结果，需要医疗机构实施的电子病历系统能将病历的安全控制进行分块处理，对不同部分设置不同的安全级别，针对不同级别的用户进行不同的访问日志记录。 2、评价项（2）：这一项要求在电子病历系统中引入有法律认可的可靠电子签名，此处不要求电子签名的具体实现方案，仅要求医疗机构的电子签名符合国家2005年4月1日起施行的《中华人民共和国电子签名法》。《中华人民共和国电子签名法》中说明：“本法所称电子签名，是指数据电文中以电子形式所含、所附用于识别签名人身份并表明签名人认可其中内容的数据”。这些电子签名在病历文书中将代替传统的手写签字，因此具有电子签名的电子病历记录将不需在打印归档。电子签名的实时也就成为医院实现无纸化病历管理的关键。在实现方式上，电子签名应出现每一个手写签名应该出现的位置上，包括患者的各类病历文书、医嘱、检查检验报告单等。 3、评价项（3）：这一项要求医疗机构具有临床路径管理系统，并可将临床路径管理与电子病历书写相融合，如患者在某个路径内管理时，在入院第一天的时候，临床路径的主要诊疗工作会要求医生书写住院病历，则电子病历系统的质控体系会对这一要求做出反应，给医生以必要提示等。 实现本考察项目6级功能的环境条件与5级相同。
01.06.7(7级基础项) 能够引用检查、检验和其他医疗机构病历记录的内容：
实现本考察项目7级功能的环境条件在6级基础上要求医疗机构具有获取本机构以外患者病历信息的网络与信息系统环境。
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七、病房医疗知识库部分
医院运行基础数据：医院当前展开的病房数（个）：
“病房医疗知识”考察项目的1级考察的功能要点是看医疗机构是否具有单机运行的专门的病房医疗知识库软件，通过此单机处理软件可实现的基本功能应至少包括：可以提供类似教科书或医疗指南类的医疗知识信息；能够替代纸质教科书所实现的功能并具有简单的身份认证机制，能够记录信息的查阅者及其查阅记录。
实现本考察项目3级功能的环境条件包括：医疗机构具有在全院范围内运行的网络与系统环境；医生和护士拥有统一的医疗知识库系统软件，用于提供类似纸质教科书或医疗指南的医疗知识查阅和浏览功能。
实现本考察项目3级功能的环境条件在2级基础上要求医疗机构具有在全院范围内运行的网络与系统环境。
本考察项目4级功能是基本项，医疗机构整体应用水平等级达到5级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过4级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 实现本考察项目4级功能的环境条件与3级相同。
对于6级功能在本标准中的整体要求是将信息系统覆盖到每一个医疗过程的全生命周期。在“病房医疗知识”一项中的体现为，将医疗知识库应用到病房闭环医疗信息的监控中，当发生医疗问题时，医生可自动获得对于医疗问题的解释和处理建议内容。 实现本考察项目6级功能的环境条件与5级相同。
本考察项目7级功能是基本项，医疗机构整体应用水平等级达到5级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过7级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 实现本考察项目7级功能的环境条件在6级基础上要求医疗机构应具有获取医疗机构以外联机知识库数据的网络与信息系统环境。
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01.07.1(1级选择项) 个人或病房内有独立的知识库软件：
“病房医疗知识”考察项目的1级考察的功能要点是看医疗机构是否具有单机运行的专门的病房医疗知识库软件，通过此单机处理软件可实现的基本功能应至少包括：可以提供类似教科书或医疗指南类的医疗知识信息；能够替代纸质教科书所实现的功能并具有简单的身份认证机制，能够记录信息的查阅者及其查阅记录。
01.07.2(2级选择项) 具有医师、护士共享的科室医疗指南：
实现本考察项目3级功能的环境条件包括：医疗机构具有在全院范围内运行的网络与系统环境；医生和护士拥有统一的医疗知识库系统软件，用于提供类似纸质教科书或医疗指南的医疗知识查阅和浏览功能。
01.07.3(3级选择项) 具备医院范围内多部门共享的满足专科要求的医疗规范、教科书内容查询：
实现本考察项目3级功能的环境条件在2级基础上要求医疗机构具有在全院范围内运行的网络与系统环境。
01.07.4(4级基础项) 具有查询医院范围内统一的与医嘱项目关联的知识库，内容包括规范、专业知识（药品、检验）等：
本考察项目4级功能是基本项，医疗机构整体应用水平等级达到5级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过4级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 实现本考察项目4级功能的环境条件与3级相同。
01.07.5(5级基础项) 汇总：
(1) 可访问全院统一的，能够与医嘱、检验、药品的信息紧密结合的知识库：
(2) 有可在医疗过程中自动进行校验的知识库内容：
对于5级功能在本标准中的整体要求是建立全院统一的信息管理体系，各个模块的信息系统间进行高度数据集成，这项要求在“病房医疗知识”考察项目的体现是医疗机构首先要建立全院统一的医疗数据管理体系，这其中就包括医疗知识数据，并将这些医疗知识数据与实际的医疗项目相关联，如医嘱、检验、检查、药品等紧密结合，在医疗过程中进行自动校验，提供辅助医疗决策的功能。 1、评价项（1）：这一项要求到达本级别的医疗机构电子病历系统首先应具有院级统一的医疗数据管理体系，同时将医疗知识数据也纳入其中，将医疗知识数据与实际的医疗项目相关联，如医嘱、检验、检查、药品等紧密结合，对于不同角色的用户都能随时提供针对某个医疗项目的辅助信息。 2、评价项（2）：这一项是建立在评价项（1）的基础上，要求在医生的诊疗过程中更是能根据知识库的内容对医生下达的医嘱等进行自动校验，判断并提示其合理性等信息，提供辅助医疗决策的功能。 实现本考察项目5级功能的环境条件是与4级相同。
(2) 有可在医疗过程中自动进行校验的知识库内容：
对于5级功能在本标准中的整体要求是建立全院统一的信息管理体系，各个模块的信息系统间进行高度数据集成，这项要求在“病房医疗知识”考察项目的体现是医疗机构首先要建立全院统一的医疗数据管理体系，这其中就包括医疗知识数据，并将这些医疗知识数据与实际的医疗项目相关联，如医嘱、检验、检查、药品等紧密结合，在医疗过程中进行自动校验，提供辅助医疗决策的功能。 1、评价项（1）：这一项要求到达本级别的医疗机构电子病历系统首先应具有院级统一的医疗数据管理体系，同时将医疗知识数据也纳入其中，将医疗知识数据与实际的医疗项目相关联，如医嘱、检验、检查、药品等紧密结合，对于不同角色的用户都能随时提供针对某个医疗项目的辅助信息。 2、评价项（2）：这一项是建立在评价项（1）的基础上，要求在医生的诊疗过程中更是能根据知识库的内容对医生下达的医嘱等进行自动校验，判断并提示其合理性等信息，提供辅助医疗决策的功能。 实现本考察项目5级功能的环境条件是与4级相同。
01.07.6(6级选择项) 在医疗闭环信息监控中，能够提供问题对应的解释、处理建议内容：
对于6级功能在本标准中的整体要求是将信息系统覆盖到每一个医疗过程的全生命周期。在“病房医疗知识”一项中的体现为，将医疗知识库应用到病房闭环医疗信息的监控中，当发生医疗问题时，医生可自动获得对于医疗问题的解释和处理建议内容。 实现本考察项目6级功能的环境条件与5级相同。
01.07.7(7级基础项) 能够实时获得本医疗机构外部的联机知识库，包括药品、诊疗、文献、药物不良反映记录等：
本考察项目7级功能是基本项，医疗机构整体应用水平等级达到5级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过7级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 实现本考察项目7级功能的环境条件在6级基础上要求医疗机构应具有获取医疗机构以外联机知识库数据的网络与信息系统环境。
