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病房护士
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一、患者管理与评估部分
医院运行基础数据：医院当前展开的病房数（个）:
评价项是医疗机构是否具有单机运行的专门的患者管理与评估记录书写软件，仅使用通用的文字或表格（如WORD,EXCEL）记录患者信息与评估记录不符合本级的要求。 通过此单机处理软件可实现的基本功能应包括：患者基本信息、住院记录、转科记录、出院记录等信息，包括患者各阶段的评估等。病房虽然使用计算机录入这些数据，但没有采用统一的数据库存取，虽然这些数据被采集到了计算机中，但这些数据仅能在采集数据的这台计算机使用，无法让其他人或系统通过计算机共享。 这一级别系统功能的典型应用情况是：①护士通过计算机单机运行的软件进行患者基本信息以及入院、出院、转科时间的记录；②护士通过计算机单机运行的软件进行患者入院评估、转科评估、出院评估、术前术后评估的记录。
本考察项目2级功能是基本项，医疗机构 整体应用水平等级达到2级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过2级所列的功能，且要求应用范围超过80%。 住院病房的“患者管理与评估“考察项目实现2级功能的典型应用是：①护士可在计算机系统中记录患者基本信息以及入院、出院、转科时间的记录；可在计算机系统中录入患者各阶段的评估信息；②医生可查阅护士所记录的患者基本信息以及入院、出院、转科时间的记录，可查阅患者评估内容。 实现本考察项目2级功能的环境条件是：①住院病房的信息系统，包括医生使用的系统以及护士使用的系统能够通过网络连接，即具有在科室范围内运行的网络与系统环境；②住院病房的信息系统，包括医生使用的系统以及护士使用的系统都具有向外共享数据以及接受共享数据的接口功能；③住院病房的信息系统，包括医生使用的系统以及护士使用的系统应使用共同的基础信息字典，如患者基本信息字典、科室字典、人员字典等，或能够通过转换相互之间理解这些记录数据项和操作人员等信息的含义。
住院病房的“患者管理与评估”考察项目实现6级功能的典型应用是：①患者入科/病房时，护士扫描患者的腕带进行身份确认及信息记录；②患者入手术室时，护士扫描患者的腕带进行身份确认及信息记录；③护士给患者测量和采集生命体征数据。④当患者离开病房进行检查时，通过工作站系统护士能够查看到该患者在何处进行检查，以及了解当前检查的进展状态。 实现本考察项目6级功能的环境条件与前级相同。
02.01.1(1级选择项) 手工输入患者基本信息、住院记录，仅作为护士本地工作记录：
评价项是医疗机构是否具有单机运行的专门的患者管理与评估记录书写软件，仅使用通用的文字或表格（如WORD,EXCEL）记录患者信息与评估记录不符合本级的要求。 通过此单机处理软件可实现的基本功能应包括：患者基本信息、住院记录、转科记录、出院记录等信息，包括患者各阶段的评估等。病房虽然使用计算机录入这些数据，但没有采用统一的数据库存取，虽然这些数据被采集到了计算机中，但这些数据仅能在采集数据的这台计算机使用，无法让其他人或系统通过计算机共享。 这一级别系统功能的典型应用情况是：①护士通过计算机单机运行的软件进行患者基本信息以及入院、出院、转科时间的记录；②护士通过计算机单机运行的软件进行患者入院评估、转科评估、出院评估、术前术后评估的记录。
02.01.2(2级选择项) 患者基本信息、住院记录等可提供科室临床医师共享：
本考察项目2级功能是基本项，医疗机构 整体应用水平等级达到2级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过2级所列的功能，且要求应用范围超过80%。 住院病房的“患者管理与评估“考察项目实现2级功能的典型应用是：①护士可在计算机系统中记录患者基本信息以及入院、出院、转科时间的记录；可在计算机系统中录入患者各阶段的评估信息；②医生可查阅护士所记录的患者基本信息以及入院、出院、转科时间的记录，可查阅患者评估内容。 实现本考察项目2级功能的环境条件是：①住院病房的信息系统，包括医生使用的系统以及护士使用的系统能够通过网络连接，即具有在科室范围内运行的网络与系统环境；②住院病房的信息系统，包括医生使用的系统以及护士使用的系统都具有向外共享数据以及接受共享数据的接口功能；③住院病房的信息系统，包括医生使用的系统以及护士使用的系统应使用共同的基础信息字典，如患者基本信息字典、科室字典、人员字典等，或能够通过转换相互之间理解这些记录数据项和操作人员等信息的含义。
02.01.3(3级基础项) 汇总：
(1) 从住院登记处接收患者基本信息，输入入院评估记录：
(2) 床位、病情信息、病历资料供全院共享：
(3) 转科或出院时在系统中处理：
本考察项目3级功能是基本项，医疗机构整体应用水平等级达到2级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过3级所列的功能，且要求应用范围超过80%。 1、评价项（1）：患者的基本信息以及入院信息不再由护士从病房录入，基本信息由住院系统患者主索引获取，患者的入出转信息由住院处系统获取，护士在病房护士工作站做必要处理后完成患者入病房/入科操作； 2、评价项（2）：护士为患者所做的整理床位、完善病情信息、评估等信息供其他科室有权查看者共享使用；此级别的信息系统在护士工作站还应具备转科、出院等功能。 本级别的基本原则是：实现全院范围统一患者基本信息、入出转信息、评估信息的共享。这个基本原则要求医疗机构建立院级患者管理系统。 住院病房的“患者管理与评估”考察项目实现3级功能的典型应用是：①护士可通过全院统一的系统检索住院患者的基本信息；②护士在为患者完成护理评估时，可从系统中获取到完整的患者基本信息及入出转信息，如患者姓名、病案号、年龄、性别、入院时间、入院诊断等；③医生或医疗机构内其他角色可通过全院统一的系统检索、浏览住院患者的基本信息、入出转信息、评估信息等。 实现本考察项目3级功能的环境条件是：①医疗机构有完整的主索引系统、住院管理系统、患者评估系统；②医疗机构应具有在全院范围内运行的网络与系统环境；③数据基础字典能够在整个医疗机构内共享。
(2) 床位、病情信息、病历资料供全院共享：
(3) 转科或出院时在系统中处理：
本考察项目3级功能是基本项，医疗机构整体应用水平等级达到2级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过3级所列的功能，且要求应用范围超过80%。 1、评价项（1）：患者的基本信息以及入院信息不再由护士从病房录入，基本信息由住院系统患者主索引获取，患者的入出转信息由住院处系统获取，护士在病房护士工作站做必要处理后完成患者入病房/入科操作； 2、评价项（2）：护士为患者所做的整理床位、完善病情信息、评估等信息供其他科室有权查看者共享使用；此级别的信息系统在护士工作站还应具备转科、出院等功能。 本级别的基本原则是：实现全院范围统一患者基本信息、入出转信息、评估信息的共享。这个基本原则要求医疗机构建立院级患者管理系统。 住院病房的“患者管理与评估”考察项目实现3级功能的典型应用是：①护士可通过全院统一的系统检索住院患者的基本信息；②护士在为患者完成护理评估时，可从系统中获取到完整的患者基本信息及入出转信息，如患者姓名、病案号、年龄、性别、入院时间、入院诊断等；③医生或医疗机构内其他角色可通过全院统一的系统检索、浏览住院患者的基本信息、入出转信息、评估信息等。 实现本考察项目3级功能的环境条件是：①医疗机构有完整的主索引系统、住院管理系统、患者评估系统；②医疗机构应具有在全院范围内运行的网络与系统环境；③数据基础字典能够在整个医疗机构内共享。
02.01.4(4级选择项) 汇总：
(1) 处理入、出院、转科记录时具有核对功能：
(2) 可提示入科的基本处理流程或有可定义的入科处理模版提醒帮助护士完成常规的处理：
1、评价项（1）：护士在处理出院、转科时系统具有自动核对功能，如领药、退药是否完成、患者是否有未完成的检验申请、是否有未预约的检查申请、是否有未完成的检查预约等； 2、评价项（2）：本级功能的基础是建立在第3级功能之上的，具备本级别功能的护士工作站要求有一定的智能化，可帮助护士完成患者管理与评估的工作。 护士在完成患者管理工作时，工作站提供患者入科的基本处理流程指导护士完成患者入院管理，这类指导至少包括以下内容： 1. 患者的环境准备，包括要告知患者的内容，需患者签字的同意书； 2. 医师准备：通过系统通知医生患者入院； 3. 责任护士分配：系统通知小组护士患者入院； 4. 小组护士根据系统提示完成患者生命体征、患者身高、体重、生命体征的测量 5. 完成入院护理评估，如对日常生活能力的评估：能否自行进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、平地行走、上下楼梯等 实现本考察项目4级功能的环境条件是与3级要求相同。
(2) 可提示入科的基本处理流程或有可定义的入科处理模版提醒帮助护士完成常规的处理：
1、评价项（1）：护士在处理出院、转科时系统具有自动核对功能，如领药、退药是否完成、患者是否有未完成的检验申请、是否有未预约的检查申请、是否有未完成的检查预约等； 2、评价项（2）：本级功能的基础是建立在第3级功能之上的，具备本级别功能的护士工作站要求有一定的智能化，可帮助护士完成患者管理与评估的工作。 护士在完成患者管理工作时，工作站提供患者入科的基本处理流程指导护士完成患者入院管理，这类指导至少包括以下内容： 1. 患者的环境准备，包括要告知患者的内容，需患者签字的同意书； 2. 医师准备：通过系统通知医生患者入院； 3. 责任护士分配：系统通知小组护士患者入院； 4. 小组护士根据系统提示完成患者生命体征、患者身高、体重、生命体征的测量 5. 完成入院护理评估，如对日常生活能力的评估：能否自行进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、平地行走、上下楼梯等 实现本考察项目4级功能的环境条件是与3级要求相同。
02.01.5(5级基础项) 汇总：
(1) 入院评估记录在医院统一医疗数据管理体系中管理：
(2) 具有查询既往病历记录数据、检查检验结果等供评估时参考的功能：
(3) 书写入院评估时有智能模版：
1、评价项（1）：考察评估记录在管理体系中是否完善和统一管理。各个部门分散的护理评估记录体系不能满足本级的要求。 2、评价项（2）：要求评估记录保存入电子病历，且护士在书写评估时可通过护士工作站查询患者既往电子病历内容，包括即往患者的入、出院记录、检查报告、检验结果等信息。系统在进行患者评估时能够充分利用当前和历史的各种记录。 3、评价项（3）：同时在书写入院评估时有智能化模版，如建议的护理诊断等。 实现本考察项目5级功能的环境条件与前级相同。
(2) 具有查询既往病历记录数据、检查检验结果等供评估时参考的功能：
(3) 书写入院评估时有智能模版：
1、评价项（1）：考察评估记录在管理体系中是否完善和统一管理。各个部门分散的护理评估记录体系不能满足本级的要求。 2、评价项（2）：要求评估记录保存入电子病历，且护士在书写评估时可通过护士工作站查询患者既往电子病历内容，包括即往患者的入、出院记录、检查报告、检验结果等信息。系统在进行患者评估时能够充分利用当前和历史的各种记录。 3、评价项（3）：同时在书写入院评估时有智能化模版，如建议的护理诊断等。 实现本考察项目5级功能的环境条件与前级相同。
02.01.6(6级选择项) 有患者入出转、检查等跟踪：
住院病房的“患者管理与评估”考察项目实现6级功能的典型应用是：①患者入科/病房时，护士扫描患者的腕带进行身份确认及信息记录；②患者入手术室时，护士扫描患者的腕带进行身份确认及信息记录；③护士给患者测量和采集生命体征数据。④当患者离开病房进行检查时，通过工作站系统护士能够查看到该患者在何处进行检查，以及了解当前检查的进展状态。 实现本考察项目6级功能的环境条件与前级相同。
02.01.7(7级基础项) 汇总：
(1) 能够实时获得医疗提示、检验结果、诊断信息等：
(2) 能够完成患者在医院内活动的闭环管理：
1、评价项（1）：能实时获得关于患者的医疗提示、检验结果回报、诊断信息，有风险示警时可及时召回患者，避免风险。 2、评价项（2）：能实时追踪患者在院内所处位置。 住院病房的“患者管理与评估”考察项目实现7级功能的典型应用是：患者的检验结果显示某项指标异常，医生判断该患者应立即进行某种治疗时，护士通过患者追踪系统了解到该患者当前的位置，并能够找回患者； 实现本考察项目7级功能的环境条件在前级的基础上建立机器识别病人与定位的系统。
(2) 能够完成患者在医院内活动的闭环管理：
1、评价项（1）：能实时获得关于患者的医疗提示、检验结果回报、诊断信息，有风险示警时可及时召回患者，避免风险。 2、评价项（2）：能实时追踪患者在院内所处位置。 住院病房的“患者管理与评估”考察项目实现7级功能的典型应用是：患者的检验结果显示某项指标异常，医生判断该患者应立即进行某种治疗时，护士通过患者追踪系统了解到该患者当前的位置，并能够找回患者； 实现本考察项目7级功能的环境条件在前级的基础上建立机器识别病人与定位的系统。
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二、医嘱执行部分
医院运行基础数据：医院当前展开的病房数（个）:
本考察项目7级功能是基本项，医疗机构 整体应用水平等级达到7级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过7级所列的功能，且要求应用范围超过80%。 评价项：要求实现完整的电子病历系统并能够实现区域医疗信息的共享，具体到本项目上就是要求护士在处理住院患者的医嘱时，可利用医嘱处理信息系统获取到患者以往的、本次就诊医疗机构外的医疗记录和体征记录，进而实现跨医疗机构的持续医疗过程和连续的医疗信息记录的目标。 考察本项目7级功能的要点是看系统是否通过网络环境获取外部的既往医疗记录，是否实现了相关的患者ID对照、医疗术语对照，以及对术语内容的理解与转换。同时，还需要看医疗机构的护士医嘱系统是否具有知识库功能，可将患者的既往医嘱以及诊疗信息作为依据，对医生当前下达的医嘱进行自动合理性检测。 实现本考察项目7级功能的环境条件是在前级的基础上增加与院外网络的连接。
02.02.1(1级选择项) 汇总：
(1) 手工输入医嘱，产生执行单：
(2) 在本地记录医嘱和执行单数据：
1、评价项（1）：是病房中是否运行的专门的医嘱处理软件记录患者医嘱处理信息 2、评价项（2）：通过此单机处理软件可实现的基本功能应包括：护士录入医嘱，产生医嘱执行单，打印后用于医嘱的执行，这些医嘱和执行单的信息被保存在计算机中，但没有统一的数据库集中存储，所使用的处理软件也不具备共享给临床医生的功能。
(2) 在本地记录医嘱和执行单数据：
1、评价项（1）：是病房中是否运行的专门的医嘱处理软件记录患者医嘱处理信息 2、评价项（2）：通过此单机处理软件可实现的基本功能应包括：护士录入医嘱，产生医嘱执行单，打印后用于医嘱的执行，这些医嘱和执行单的信息被保存在计算机中，但没有统一的数据库集中存储，所使用的处理软件也不具备共享给临床医生的功能。
02.02.2(2级选择项) 汇总：
(1) 能够接收医师下达的医嘱，同时支持手工增补医嘱：
(2) 医嘱或执行单供药剂科或收费使用：
本考察项目2级功能是基本项，医疗机构整体应用水平等级达到2级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过2级所列的功能，且要求应用范围超过80%。 1、评价项（1）：实现科室内的医嘱执行数据共享。这个基本原则一方面体现在护士工作站可以接收医师下达的医嘱，生成医嘱执行单供护士执行用； 2、评价项（2）：能够同时产生执行记录单，对医嘱执行中的信息进行记录。如执行输液时是重新进行经脉穿刺还是延续上一次的穿刺进行给药等，由此也会产生相应不同的一次性物品及治疗费及信息。另一方面医嘱执行的相关药品信息也应能够通过存储介质的导出供其他部门使用。 住院病房的“医嘱执行”考察项目实现2级功能的典型应用是：①护士接收医师下达的医嘱，生成相应的执行单，包括输液卡、口服药单、药物治疗单等；②护士执行医嘱后，在系统中手工增补执行时发生的费用，如一次性无菌注射器；③医嘱生成执行单后，产生药品请领单，护士下载药品数据后用U盘送至药房后发药；④医嘱生成执行单后，护士下载费用数据后用U盘送至住院处计费。 实现本考察项目2级功能的环境条件是：①住院信息系统，包括医生使用的系统、护士使用的系统能够通过网络连接，即具有在病房/科室内部运行的网络与系统环境；②住院信息系统，包括医生使用的系统、护士使用的系统具有彼此共享数据以及接受共享数据的接口功能；③住院信息系统，包括医生使用的系统、护士使用的系统应使用共同的基础信息字典，如患者基本信息字典、科室字典、人员字典等，或能够通过转换相互之间理解这些记录数据项和操作人员等信息的含义。
(2) 医嘱或执行单供药剂科或收费使用：
本考察项目2级功能是基本项，医疗机构整体应用水平等级达到2级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过2级所列的功能，且要求应用范围超过80%。 1、评价项（1）：实现科室内的医嘱执行数据共享。这个基本原则一方面体现在护士工作站可以接收医师下达的医嘱，生成医嘱执行单供护士执行用； 2、评价项（2）：能够同时产生执行记录单，对医嘱执行中的信息进行记录。如执行输液时是重新进行经脉穿刺还是延续上一次的穿刺进行给药等，由此也会产生相应不同的一次性物品及治疗费及信息。另一方面医嘱执行的相关药品信息也应能够通过存储介质的导出供其他部门使用。 住院病房的“医嘱执行”考察项目实现2级功能的典型应用是：①护士接收医师下达的医嘱，生成相应的执行单，包括输液卡、口服药单、药物治疗单等；②护士执行医嘱后，在系统中手工增补执行时发生的费用，如一次性无菌注射器；③医嘱生成执行单后，产生药品请领单，护士下载药品数据后用U盘送至药房后发药；④医嘱生成执行单后，护士下载费用数据后用U盘送至住院处计费。 实现本考察项目2级功能的环境条件是：①住院信息系统，包括医生使用的系统、护士使用的系统能够通过网络连接，即具有在病房/科室内部运行的网络与系统环境；②住院信息系统，包括医生使用的系统、护士使用的系统具有彼此共享数据以及接受共享数据的接口功能；③住院信息系统，包括医生使用的系统、护士使用的系统应使用共同的基础信息字典，如患者基本信息字典、科室字典、人员字典等，或能够通过转换相互之间理解这些记录数据项和操作人员等信息的含义。
02.02.3(3级基础项) 汇总：
(1) 医嘱和执行单数据与药剂科和收费实时共享：
(2) 执行单能够在医嘱执行操作后产生：
本考察项目3级功能是基本项，医疗机构 整体应用水平等级达到3级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过3级所列的功能，且要求应用范围超过80%。 1、评价项（1）：实现一定范围内的医嘱执行数据共享，范围包括药剂科与住院收费。这个基本原则是医嘱执行的相关药品请领与费用计价可同时由系统发送至药剂科或住院处供发药或计费使用，而不再需要人工干预（如数据下载、传盘等）。 2、评价项（2）：执行单不仅用于收费、领单，还用于医嘱的实现执行，护士在执行单上签字确认执行。 住院病房的“医嘱执行”考察项目实现3级功能的典型应用是：①医嘱生成执行单后，产生药品请领单，药房接收到药品请领单后发药；②医嘱生成执行单后，在收费部门能够进行计费。 实现本考察项目3级功能的环境条件是在前级基础上实现全院范围的网络连接与字典共享。
(2) 执行单能够在医嘱执行操作后产生：
本考察项目3级功能是基本项，医疗机构 整体应用水平等级达到3级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过3级所列的功能，且要求应用范围超过80%。 1、评价项（1）：实现一定范围内的医嘱执行数据共享，范围包括药剂科与住院收费。这个基本原则是医嘱执行的相关药品请领与费用计价可同时由系统发送至药剂科或住院处供发药或计费使用，而不再需要人工干预（如数据下载、传盘等）。 2、评价项（2）：执行单不仅用于收费、领单，还用于医嘱的实现执行，护士在执行单上签字确认执行。 住院病房的“医嘱执行”考察项目实现3级功能的典型应用是：①医嘱生成执行单后，产生药品请领单，药房接收到药品请领单后发药；②医嘱生成执行单后，在收费部门能够进行计费。 实现本考察项目3级功能的环境条件是在前级基础上实现全院范围的网络连接与字典共享。
02.02.4(4级选择项) 汇总：
(1) 医嘱执行记录全院共享：
(2) 在执行中实时产生记录：
1、评价项（1）：医嘱执行记录的共享范围扩大到了医疗机构全部需要了解这些信息的部门，除医生、药剂科、住院处外，手术室、检验科室、检查科室、其他治疗科室和医院的管理机关等部门都有条件查询医嘱执行记录，但应受到权限控制。 2、评价项（2）：医嘱执行单不再是打印后手工标记是否执行，而是每一条执行的完成情况在系统中被记录，包括在医嘱执行过程中所产生和增加的材料、相应的治疗费等。 实现本考察项目4级功能的环境条件与前级相同。
(2) 在执行中实时产生记录：
1、评价项（1）：医嘱执行记录的共享范围扩大到了医疗机构全部需要了解这些信息的部门，除医生、药剂科、住院处外，手术室、检验科室、检查科室、其他治疗科室和医院的管理机关等部门都有条件查询医嘱执行记录，但应受到权限控制。 2、评价项（2）：医嘱执行单不再是打印后手工标记是否执行，而是每一条执行的完成情况在系统中被记录，包括在医嘱执行过程中所产生和增加的材料、相应的治疗费等。 实现本考察项目4级功能的环境条件与前级相同。
02.02.5(5级基础项) 汇总：
(1) 全院统一管理医嘱、执行记录，构成统一电子病历内容：
(2) 新医嘱和医嘱变更可及时通知护士：
(3) 完成医嘱执行的闭环信息记录：
本考察项目5级功能是基本项，医疗机构整体应用水平等级达到5级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过5级所列的功能，且要求应用范围超过80%。 1、评价项（1）：医疗机构对医嘱执行信息的管理将与医疗机构 的医疗档案形成完整的体系，有完善的检索与访问机制； 2、评价项（2）：医生新下达的医嘱和已有的医嘱变更可及时地通过护士工作站系统或移动工作站系统通知护士； 3、评价项（3）：护士完成医嘱执行后，应在患者床头完成执行确认，如使用移动工作站完成医嘱执行确认，从而完成医嘱执行的闭环信息记录。 本级别中的重点是将信息系统覆盖到医嘱执行的全生命周期，实现本级功能要求的前提是前面4级的功能都已达到。 实现本考察项目5级功能的环境条件与前级相同。
(2) 新医嘱和医嘱变更可及时通知护士：
(3) 完成医嘱执行的闭环信息记录：
本考察项目5级功能是基本项，医疗机构整体应用水平等级达到5级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过5级所列的功能，且要求应用范围超过80%。 1、评价项（1）：医疗机构对医嘱执行信息的管理将与医疗机构 的医疗档案形成完整的体系，有完善的检索与访问机制； 2、评价项（2）：医生新下达的医嘱和已有的医嘱变更可及时地通过护士工作站系统或移动工作站系统通知护士； 3、评价项（3）：护士完成医嘱执行后，应在患者床头完成执行确认，如使用移动工作站完成医嘱执行确认，从而完成医嘱执行的闭环信息记录。 本级别中的重点是将信息系统覆盖到医嘱执行的全生命周期，实现本级功能要求的前提是前面4级的功能都已达到。 实现本考察项目5级功能的环境条件与前级相同。
02.02.6(6级基础项) 汇总：
(1) 医嘱执行过程中有患者、药品、检验标本等机读自动识别手段进行自动核对：
(2) 医嘱执行时能够对照诊断、检验结果等内容用于核对：
(3) 对高风险医嘱执行时有警示：
本考察项目6级功能是基本项，医疗机构 整体应用水平等级达到6级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过6级所列的功能，且要求应用范围超过80%。 1、评价项（1）：通过自动识别手段，对患者身份、药品、检验标本等进行核对。自动识别与核对时应该完成对医嘱执行的时间、操作人等相关数据的记录工作； 2、评价项（2）：在医嘱执行过程中，可查询核对诊断、检验检查结果，通过核对检查是否存在病情变化或检验结果变化而出现将要执行的医嘱会造成风险的情况，如存在这些问题系统应该给予提示； 3、评价项（3）：结合知识库对高风险医嘱执行的事先警示做好应对医疗意外的准备工作，降低医疗风险。 住院病房的“医嘱执行”考察项目实现6级功能的典型应用是： ● 护士在医嘱执行时，使用条码扫描设备扫描患者腕带、药品，核对医嘱执行信息，同时确认医嘱执行； ● 护士在对患者进行化疗时，结合患者评估数据，由知识库系统提示护士做好防止意外的准备。 实现本考察项目6级功能的环境条件是在前级条件的基础上增加无线网络环境。
(2) 医嘱执行时能够对照诊断、检验结果等内容用于核对：
(3) 对高风险医嘱执行时有警示：
本考察项目6级功能是基本项，医疗机构 整体应用水平等级达到6级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过6级所列的功能，且要求应用范围超过80%。 1、评价项（1）：通过自动识别手段，对患者身份、药品、检验标本等进行核对。自动识别与核对时应该完成对医嘱执行的时间、操作人等相关数据的记录工作； 2、评价项（2）：在医嘱执行过程中，可查询核对诊断、检验检查结果，通过核对检查是否存在病情变化或检验结果变化而出现将要执行的医嘱会造成风险的情况，如存在这些问题系统应该给予提示； 3、评价项（3）：结合知识库对高风险医嘱执行的事先警示做好应对医疗意外的准备工作，降低医疗风险。 住院病房的“医嘱执行”考察项目实现6级功能的典型应用是： ● 护士在医嘱执行时，使用条码扫描设备扫描患者腕带、药品，核对医嘱执行信息，同时确认医嘱执行； ● 护士在对患者进行化疗时，结合患者评估数据，由知识库系统提示护士做好防止意外的准备。 实现本考察项目6级功能的环境条件是在前级条件的基础上增加无线网络环境。
02.02.7(7级基础项) 医嘱执行过程能够随时了解和查询医疗机构外部产生的历史医疗记录、体征记录：
本考察项目7级功能是基本项，医疗机构 整体应用水平等级达到7级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过7级所列的功能，且要求应用范围超过80%。 评价项：要求实现完整的电子病历系统并能够实现区域医疗信息的共享，具体到本项目上就是要求护士在处理住院患者的医嘱时，可利用医嘱处理信息系统获取到患者以往的、本次就诊医疗机构外的医疗记录和体征记录，进而实现跨医疗机构的持续医疗过程和连续的医疗信息记录的目标。 考察本项目7级功能的要点是看系统是否通过网络环境获取外部的既往医疗记录，是否实现了相关的患者ID对照、医疗术语对照，以及对术语内容的理解与转换。同时，还需要看医疗机构的护士医嘱系统是否具有知识库功能，可将患者的既往医嘱以及诊疗信息作为依据，对医生当前下达的医嘱进行自动合理性检测。 实现本考察项目7级功能的环境条件是在前级的基础上增加与院外网络的连接。
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三、护理记录部分
医院运行基础数据：全部出院病人数:
护士在记录患者的护理记录、体征记录时，使用计算机专用软件并可打印出体温表存入病历。上述数据以数据库形式存储，并可以共享至医生站供医生调阅。 “护理记录”考察项目第2级功能的基本原则是：实现科室范围内的护理记录数据共享。这个基本原则一方面体现在生命体征数据的结构化并且可被共享及可被查询，关键数据至少应包括患者体温单上的数据，即体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入总量，并可自定义生命体征项目并记录。另一方面的科室级数据共享应体现在医生与护士所使用的系统间的共享，要求医生可以获取到护士记录的患者生命体征信息。 住院病房的“护理记录“考察项目实现2级功能的典型应用是：①护士可在计算机系统中记录患者的各项生命体征，并查阅曲线；②医生可查阅护士所记录的患者的生命体征，可看到完整的体温单。 实现本考察项目2级功能的环境条件是：①住院病房的信息系统，包括医生使用的系统以及护士使用的系统能够通过网络连接，即具有在科室范围内运行的网络与系统环境；②住院病房的信息系统，包括医生使用的系统以及护士使用的系统都具有向外共享数据以及接受共享数据的接口功能；③住院病房的信息系统，包括医生使用的系统以及护士使用的系统应使用共同的基础信息字典，如患者基本信息字典、科室字典、人员字典等，或能够通过转换相互之间理解这些记录数据项和操作人员等信息的含义。
评价项是实现完整的电子病历系统并能够实现区域医疗信息的共享，具体到本项目上就是要求护士可查询与获得患者的历史护理记录及其他医疗机构的病历记录内容、检验结果以及护理记录，实现跨医疗机构的持续医疗过程和连续的医疗信息记录的目标。 为能够实现第7级功能，“护理记录”项目前6级的功能必须完成满足，这些前级的功能完成了护理记录的书写、共享、数据统一管理、质量控制与安全访问控制、融入电子签名及临床路径管理等功能。要实现跨医疗机构的患者既往病历共享，需要首先解决院内外信息中患者ID、医疗术语等信息的识别与理解，因此需要医疗机构间能遵循同样的元数据标准来进行医疗信息的记录和共享。 考察本项目7级功能的要点是看系统是否通过网络环境获取外部的既往病历数据以及是否实现了相关的患者ID对照、诊断及手术字典对应、其他医疗术语的理解与转换。 实现本考察项目7级功能的环境条件是在前级基础上增加院外网络的连接。
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02.03.1(1级选择项) 汇总：
(1) 体征记录用计算机本地存储：
(2) 可打印、绘图相关文件，无网络共享：
1、评价项（1）：护士在记录患者的护理记录时，使用专用的处理软件； 2、评价项（2）：记录体征记录时使用专用绘图与存储软件并可打印出体温表存入病历。但上述数据未以数据库形式存在，不能共享至医生站供医生调阅。 “护理记录”考察项目的1级考察的功能要点是医疗机构是否具有单机运行的专门的护理记录书写软件，通过此单机处理软件可实现的基本功能应包括：能将患者的生命体征数据采集到计算机中，采集的范围应涵盖卫生部2010年发布的《电子病历系统功能规范（试行）》第二十五条的要求：生命体征记录功能（包括：体温、脉搏、呼吸和血压）、自定义生命体征项目的功能、手术护理记录单录入功能、危重护理记录单录入功能等。 能够替代纸质体温单所实现的功能，如体温、脉搏曲线的绘制，能够记录呼吸、血压、出入量等，能够记录手术后患者伤口变化、引流液的量等数据，能够记录患者瞳孔反应、皮肤情况，能够记录血氧饱和度等危重患者监护数据，具有简单的科内共享和检索功能。 这一级别系统功能的典型应用情况是：①护士通过计算机单机运行的软件进行患者的护理记录，如生命体征的记录；②与护理记录相关的其他工作环节需要通过打印出的病历文书或导出的磁盘或文件获得住院患者数据，如患者的姓名、病案号、年龄、性别等基本信息，以及相关医嘱名称、各项监护数据等。
(2) 可打印、绘图相关文件，无网络共享：
1、评价项（1）：护士在记录患者的护理记录时，使用专用的处理软件； 2、评价项（2）：记录体征记录时使用专用绘图与存储软件并可打印出体温表存入病历。但上述数据未以数据库形式存在，不能共享至医生站供医生调阅。 “护理记录”考察项目的1级考察的功能要点是医疗机构是否具有单机运行的专门的护理记录书写软件，通过此单机处理软件可实现的基本功能应包括：能将患者的生命体征数据采集到计算机中，采集的范围应涵盖卫生部2010年发布的《电子病历系统功能规范（试行）》第二十五条的要求：生命体征记录功能（包括：体温、脉搏、呼吸和血压）、自定义生命体征项目的功能、手术护理记录单录入功能、危重护理记录单录入功能等。 能够替代纸质体温单所实现的功能，如体温、脉搏曲线的绘制，能够记录呼吸、血压、出入量等，能够记录手术后患者伤口变化、引流液的量等数据，能够记录患者瞳孔反应、皮肤情况，能够记录血氧饱和度等危重患者监护数据，具有简单的科内共享和检索功能。 这一级别系统功能的典型应用情况是：①护士通过计算机单机运行的软件进行患者的护理记录，如生命体征的记录；②与护理记录相关的其他工作环节需要通过打印出的病历文书或导出的磁盘或文件获得住院患者数据，如患者的姓名、病案号、年龄、性别等基本信息，以及相关医嘱名称、各项监护数据等。
02.03.2(2级选择项) 手工录入护理记录、体征记录并能够通过计算机网络供医师共享：
护士在记录患者的护理记录、体征记录时，使用计算机专用软件并可打印出体温表存入病历。上述数据以数据库形式存储，并可以共享至医生站供医生调阅。 “护理记录”考察项目第2级功能的基本原则是：实现科室范围内的护理记录数据共享。这个基本原则一方面体现在生命体征数据的结构化并且可被共享及可被查询，关键数据至少应包括患者体温单上的数据，即体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入总量，并可自定义生命体征项目并记录。另一方面的科室级数据共享应体现在医生与护士所使用的系统间的共享，要求医生可以获取到护士记录的患者生命体征信息。 住院病房的“护理记录“考察项目实现2级功能的典型应用是：①护士可在计算机系统中记录患者的各项生命体征，并查阅曲线；②医生可查阅护士所记录的患者的生命体征，可看到完整的体温单。 实现本考察项目2级功能的环境条件是：①住院病房的信息系统，包括医生使用的系统以及护士使用的系统能够通过网络连接，即具有在科室范围内运行的网络与系统环境；②住院病房的信息系统，包括医生使用的系统以及护士使用的系统都具有向外共享数据以及接受共享数据的接口功能；③住院病房的信息系统，包括医生使用的系统以及护士使用的系统应使用共同的基础信息字典，如患者基本信息字典、科室字典、人员字典等，或能够通过转换相互之间理解这些记录数据项和操作人员等信息的含义。
02.03.3(3级选择项) 汇总：
(1) 操作中能够通过界面融合或调用其他系统方式查看其他部门数据，体征记录供全院共享：
(2) 有详细的护理记录与嘱托、护理操作情况等记录：
(3) 能够从护理记录产生医保和收费信息：
1、评价项（1）：实现全院范围统一的护理记录并在全院范围内实现数据共享。这个基本原则要求医疗机构建立院级护理记录系统； 2、评价项（2）：实现住院患者护理记录的书写、保存、检索、共享、浏览、访问控制等功能。 住院病房的“护理记录”考察项目实现3级功能的典型应用是：①护士可通过全院统一的系统书写、保存、检索住院患者的护理记录； 护理记录有完整的患者病情变化记录（如什么时间有何种药物反应），有护理操作情况记录（如什么时间进行了何种治疗）；②护士在完成护理记录时，相关补充的费用可由系统自动产生并计费，计费的同时向护士展示相关医保信息，如护士在完成输液治疗后在护理记录中记录输液内容，同时补充输液时发生的治疗费和材料费；③医生或医疗机构内其他角色可通过全院统一的系统检索、浏览住院患者的护理记录，其中浏览记录的患者范围将不再限于本科室内部，遵循一定的业务规则及病历文书访问控制规则，医生将可以浏览住院范围内任意患者的护理记录数据，系统应同时记录访问日志。。 实现本考察项目3级功能的环境条件是在前级条件基础上增加全院的网络连接。
(2) 有详细的护理记录与嘱托、护理操作情况等记录：
(3) 能够从护理记录产生医保和收费信息：
1、评价项（1）：实现全院范围统一的护理记录并在全院范围内实现数据共享。这个基本原则要求医疗机构建立院级护理记录系统； 2、评价项（2）：实现住院患者护理记录的书写、保存、检索、共享、浏览、访问控制等功能。 住院病房的“护理记录”考察项目实现3级功能的典型应用是：①护士可通过全院统一的系统书写、保存、检索住院患者的护理记录； 护理记录有完整的患者病情变化记录（如什么时间有何种药物反应），有护理操作情况记录（如什么时间进行了何种治疗）；②护士在完成护理记录时，相关补充的费用可由系统自动产生并计费，计费的同时向护士展示相关医保信息，如护士在完成输液治疗后在护理记录中记录输液内容，同时补充输液时发生的治疗费和材料费；③医生或医疗机构内其他角色可通过全院统一的系统检索、浏览住院患者的护理记录，其中浏览记录的患者范围将不再限于本科室内部，遵循一定的业务规则及病历文书访问控制规则，医生将可以浏览住院范围内任意患者的护理记录数据，系统应同时记录访问日志。。 实现本考察项目3级功能的环境条件是在前级条件基础上增加全院的网络连接。
02.03.4(4级基础项) 汇总：
(1) 护理记录可通过接口获取所需其他系统数据：
(2) 有护理计划模版并可按时间提醒：
本考察项目4级功能是基本项，医疗机构整体应用水平等级达到4级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过4级所列的功能，且要求应用范围超过80%。 1、评价项（1）：是在实现全院范围护理记录共享的基础上实现护理记录内容的获取，主要体现在：获取患者治疗信息，如患者的输液信息，包括药物名称、计划入量。 2、评价项（2）：护理计划模版是在获取患者治疗信息的基础上进行的拆分分析工作，如日四次体温测量时间的计划与提醒功能， 对于实现4级功能应用范围的考察，需要汇总统计近3个月内住院病历系统服务器上所接收到的出院患者护理记录人次数记录作为应用范围比例的分子。 实现本考察项目4级功能的环境条件与前级相同。
(2) 有护理计划模版并可按时间提醒：
本考察项目4级功能是基本项，医疗机构整体应用水平等级达到4级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过4级所列的功能，且要求应用范围超过80%。 1、评价项（1）：是在实现全院范围护理记录共享的基础上实现护理记录内容的获取，主要体现在：获取患者治疗信息，如患者的输液信息，包括药物名称、计划入量。 2、评价项（2）：护理计划模版是在获取患者治疗信息的基础上进行的拆分分析工作，如日四次体温测量时间的计划与提醒功能， 对于实现4级功能应用范围的考察，需要汇总统计近3个月内住院病历系统服务器上所接收到的出院患者护理记录人次数记录作为应用范围比例的分子。 实现本考察项目4级功能的环境条件与前级相同。
02.03.5(5级基础项) 汇总：
(1) 护理记录、体征记录数据在医院统一医疗数据管理体系中：
(2) 根据患者体征有自动的护理措施提示：
(3) 生命体征、护理处置可通过移动设备自动导入相应记录单（移动护理）：
本考察项目5级功能是基本项，医疗机构整体应用水平等级达到5级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过5级所列的功能，且要求应用范围超过80%。 1、评价项（1）：是在于移动护士站的建立。移动护士工作站应具有记录患者生命体征数据、相关护理处置记录的功能。 2、评价项（2）：移动护士站可根据患者体征变化有相应的护理措施提示，如体温高于某点时，应监测日4次体温。 3、评价项（3）：移动护士工作站中的数据可以是实时导入到医疗机构信息系统中，也可以是分时段导入。 住院病房的“护理记录”考察项目实现5级功能的典型应用是：①护士可通过移动工作站书写、保存、检索住院患者的生命体征、护理记录； 护理记录有完整的患者病情变化记录（如什么时间有何种药物反应），有护理操作情况记录（如什么时间进行了何种治疗）；②护士在完成护理记录后，将相关数据传送到医疗机构信息系统中。 实现本考察项目5级功能的环境条件与前级相同。
(2) 根据患者体征有自动的护理措施提示：
(3) 生命体征、护理处置可通过移动设备自动导入相应记录单（移动护理）：
本考察项目5级功能是基本项，医疗机构整体应用水平等级达到5级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过5级所列的功能，且要求应用范围超过80%。 1、评价项（1）：是在于移动护士站的建立。移动护士工作站应具有记录患者生命体征数据、相关护理处置记录的功能。 2、评价项（2）：移动护士站可根据患者体征变化有相应的护理措施提示，如体温高于某点时，应监测日4次体温。 3、评价项（3）：移动护士工作站中的数据可以是实时导入到医疗机构信息系统中，也可以是分时段导入。 住院病房的“护理记录”考察项目实现5级功能的典型应用是：①护士可通过移动工作站书写、保存、检索住院患者的生命体征、护理记录； 护理记录有完整的患者病情变化记录（如什么时间有何种药物反应），有护理操作情况记录（如什么时间进行了何种治疗）；②护士在完成护理记录后，将相关数据传送到医疗机构信息系统中。 实现本考察项目5级功能的环境条件与前级相同。
02.03.6(6级基础项) 汇总
(1) 护理记录生成与临床路径（指南）相衔接，可与医师医嘱紧密结合：
(2) 具有分块安全控制机制和访问日志，以保障分组护理时信息的安全性：
(3) 有法律认可的可靠电子签名：
(4) 系统能够根据体征数据自动完成设定的护理评估：
(5) 可以在医院统一医疗数据管理体系中调阅患者既往护理记录：
对于实现6级功能应用范围的考察，需要汇总统计近3个月内出院患者中将电子签名用于护理记录的人次数作为应用范围比例的分子，且要求应用范围超过80%。 1、评价项（1）：是将临床路径（指南）的过程管理融合入护理记录系统，与医嘱紧密结合； 2、评价项（2）：实行分组护理分块安全控制和访问日志，保证护理记录的安全性和可追查性； 3、评价项（3）：实行可靠电子签名，保证护理记录的合法性和不可篡改性，有关可靠电子签名的具体要求原则与方法请参见“电子病历基础“一节中相关的内容； 4、评价项（4）：根据体征数据自动完成护理评估的设定，提高治疗效果，减少护理差错。 5、评价项（5）：实现护理记录的全院共享，使得医疗机构内其他部门也可在需要时通过网络获得患者的护理信息。 住院病房的“护理记录”考察项目实现6级功能的典型应用是：①护士在护理记录上引入有法律认可的可靠电子签名，要求医疗机构的电子签名符合国家2005年4月1日起施行的《中华人民共和国电子签名法》；②护士在临床路径管理下，经过移动工作站的提示，对给药的时间严格控制，如术前0.5小时给予抗生素预防感染；③多名护士在对住院患者进行护理操作时，有分组功能，既可实现责任护士对一位患者的全方位护理，又可实现专职护士对多位患者的专项治疗。既要保证信息的安全性与可靠性，又要满足各位护士全面查询、分块处理的需求。 实现本考察项目6级功能的环境条件是在前级的基础上增加临床路径与电子签名管理的制度与规范要求。
(2) 具有分块安全控制机制和访问日志，以保障分组护理时信息的安全性：
(3) 有法律认可的可靠电子签名：
(4) 系统能够根据体征数据自动完成设定的护理评估：
(5) 可以在医院统一医疗数据管理体系中调阅患者既往护理记录：
对于实现6级功能应用范围的考察，需要汇总统计近3个月内出院患者中将电子签名用于护理记录的人次数作为应用范围比例的分子，且要求应用范围超过80%。 1、评价项（1）：是将临床路径（指南）的过程管理融合入护理记录系统，与医嘱紧密结合； 2、评价项（2）：实行分组护理分块安全控制和访问日志，保证护理记录的安全性和可追查性； 3、评价项（3）：实行可靠电子签名，保证护理记录的合法性和不可篡改性，有关可靠电子签名的具体要求原则与方法请参见“电子病历基础“一节中相关的内容； 4、评价项（4）：根据体征数据自动完成护理评估的设定，提高治疗效果，减少护理差错。 5、评价项（5）：实现护理记录的全院共享，使得医疗机构内其他部门也可在需要时通过网络获得患者的护理信息。 住院病房的“护理记录”考察项目实现6级功能的典型应用是：①护士在护理记录上引入有法律认可的可靠电子签名，要求医疗机构的电子签名符合国家2005年4月1日起施行的《中华人民共和国电子签名法》；②护士在临床路径管理下，经过移动工作站的提示，对给药的时间严格控制，如术前0.5小时给予抗生素预防感染；③多名护士在对住院患者进行护理操作时，有分组功能，既可实现责任护士对一位患者的全方位护理，又可实现专职护士对多位患者的专项治疗。既要保证信息的安全性与可靠性，又要满足各位护士全面查询、分块处理的需求。 实现本考察项目6级功能的环境条件是在前级的基础上增加临床路径与电子签名管理的制度与规范要求。
02.03.7(7级选择项) 护理记录书写时，可查询其他医疗机构相关病历数据和知识库数据：
评价项是实现完整的电子病历系统并能够实现区域医疗信息的共享，具体到本项目上就是要求护士可查询与获得患者的历史护理记录及其他医疗机构的病历记录内容、检验结果以及护理记录，实现跨医疗机构的持续医疗过程和连续的医疗信息记录的目标。 为能够实现第7级功能，“护理记录”项目前6级的功能必须完成满足，这些前级的功能完成了护理记录的书写、共享、数据统一管理、质量控制与安全访问控制、融入电子签名及临床路径管理等功能。要实现跨医疗机构的患者既往病历共享，需要首先解决院内外信息中患者ID、医疗术语等信息的识别与理解，因此需要医疗机构间能遵循同样的元数据标准来进行医疗信息的记录和共享。 考察本项目7级功能的要点是看系统是否通过网络环境获取外部的既往病历数据以及是否实现了相关的患者ID对照、诊断及手术字典对应、其他医疗术语的理解与转换。 实现本考察项目7级功能的环境条件是在前级基础上增加院外网络的连接。
