您现在的位置：
欧宝app下载>>
电子病历分级评价标准>> 正文
门诊医师
------------------------------------------------------------------------------------------------------
一、处方书写部分
医院运行基础数据：门诊处方数
03.01.1(1级选择项) 汇总：
(1) 在本地记录处方数据并打印处方：
(2) 可通过文件、移动存储设备方式与其他计算机共享处方数据：
本级功能要点是具有单机运行的专门的处方信息记录处理软件对医生所下达的所有处方数据进行采集。 1、评价项（1）：这一项要求此单机处理软件所实现的基本功能包括：能将处方数据采集到计算机中，采集的范围应涵盖2010年发布的《电子病历系统功能规范（试行）》第二十七条中要求的处方信息所包括的数据，如患者姓名、就诊科别、门诊病历号(或病案号)、处方内容、给药方式、执行频率、用法用量、注意事项、医师签名、药师发药时间、药师签名等；能实现处方打印功能，打印的处方应符合《处方管理办法》相关要求。 2、评价项（2）：这一项要求此单机系统能实现对存储的数据按照处方处理后续环节要求导出数据供以与其他计算机软件或计算机业务系统进行数据交换。
(2) 可通过文件、移动存储设备方式与其他计算机共享处方数据：
本级功能要点是具有单机运行的专门的处方信息记录处理软件对医生所下达的所有处方数据进行采集。 1、评价项（1）：这一项要求此单机处理软件所实现的基本功能包括：能将处方数据采集到计算机中，采集的范围应涵盖2010年发布的《电子病历系统功能规范（试行）》第二十七条中要求的处方信息所包括的数据，如患者姓名、就诊科别、门诊病历号(或病案号)、处方内容、给药方式、执行频率、用法用量、注意事项、医师签名、药师发药时间、药师签名等；能实现处方打印功能，打印的处方应符合《处方管理办法》相关要求。 2、评价项（2）：这一项要求此单机系统能实现对存储的数据按照处方处理后续环节要求导出数据供以与其他计算机软件或计算机业务系统进行数据交换。
03.01.2(2级选择项) 汇总：
(1) 能够查询本科室历史处方记录：
(2) 处方数据科室内部共享：
电子病历系统评价标准2级功能的基本原则是要实现处方信息在科室内部的共享，犹指科室范围内的历史处方信息共享，是以1级已经完成数据采集到计算机中的功能为基础的。因此，本项目2级功能要求的重点是在处方信息记录到计算机中的基础上，要求这些信息能够在科室范围内进行共享，这就要求处方处理系统是在门诊局部的网络环境下运行。 1、评价项（1）：这一项要求计算机系统能够提供查询本科室历史处方记录的功能，查询方式应至少支持按照处方医师、开立处方时间、患者、药品等不同条件。 2、评价项（2）：这一项要求电子病历系统通过网络在门诊科室内部共享处方数据，而且这些数据的传输是通过网络在没有人工干预的情况下完成。如果在下一个环节获取处方数据时还需要人工干预（如选择申请记录文件名、通过U盘复制申请图片等）则不满足本级的功能要求。 实现本考察项目2级功能的环境条件包括：门诊内建立了科室范围的局部网络环境；在门诊处方处理系统中有一系列统一的处方项目字典和数据共享相关的标准。
(2) 处方数据科室内部共享：
电子病历系统评价标准2级功能的基本原则是要实现处方信息在科室内部的共享，犹指科室范围内的历史处方信息共享，是以1级已经完成数据采集到计算机中的功能为基础的。因此，本项目2级功能要求的重点是在处方信息记录到计算机中的基础上，要求这些信息能够在科室范围内进行共享，这就要求处方处理系统是在门诊局部的网络环境下运行。 1、评价项（1）：这一项要求计算机系统能够提供查询本科室历史处方记录的功能，查询方式应至少支持按照处方医师、开立处方时间、患者、药品等不同条件。 2、评价项（2）：这一项要求电子病历系统通过网络在门诊科室内部共享处方数据，而且这些数据的传输是通过网络在没有人工干预的情况下完成。如果在下一个环节获取处方数据时还需要人工干预（如选择申请记录文件名、通过U盘复制申请图片等）则不满足本级的功能要求。 实现本考察项目2级功能的环境条件包括：门诊内建立了科室范围的局部网络环境；在门诊处方处理系统中有一系列统一的处方项目字典和数据共享相关的标准。
03.01.3(3级基础项) 汇总：
(1) 能获取挂号或分诊的患者信息：
(2) 下达的处方供药剂科、收费使用：
(3) 处方下达时能获得的药品剂型、剂量或可供应药品提示：
本考察项目3级功能是基本项，医院整体应用水平等级达到3级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过3级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 1、评价项（1）：这一项要求电子病历系统实现在处方处理模块可获取和查看到患者挂号、分诊的信息，通过这两部分信息，可在处方处理模块显示待诊患者列表。 2、评价项（2）：这一项要求电子病历中处方处理模块所记录的患者处方数据可供药剂科以及收费处系统共享，实现开立处方、缴费、药房取药的全电子流程。 3、评价项（3）：这一项要求处方处理模块具有医生下达处方时的药品相关信息提示功能。提示信息应至少包括药品剂型、剂量以及可供药品目录。 实现本考察项目3级功能的环境条件在2级基础上要求门诊处方处理系统与周边的患者挂号、分诊、收费、药房信息系统能够通过网络连接，即具有在全院范围内运行的网络与系统环境。
(2) 下达的处方供药剂科、收费使用：
(3) 处方下达时能获得的药品剂型、剂量或可供应药品提示：
本考察项目3级功能是基本项，医院整体应用水平等级达到3级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过3级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 1、评价项（1）：这一项要求电子病历系统实现在处方处理模块可获取和查看到患者挂号、分诊的信息，通过这两部分信息，可在处方处理模块显示待诊患者列表。 2、评价项（2）：这一项要求电子病历中处方处理模块所记录的患者处方数据可供药剂科以及收费处系统共享，实现开立处方、缴费、药房取药的全电子流程。 3、评价项（3）：这一项要求处方处理模块具有医生下达处方时的药品相关信息提示功能。提示信息应至少包括药品剂型、剂量以及可供药品目录。 实现本考察项目3级功能的环境条件在2级基础上要求门诊处方处理系统与周边的患者挂号、分诊、收费、药房信息系统能够通过网络连接，即具有在全院范围内运行的网络与系统环境。
03.01.4(4级基础项) 汇总：
(1) 下达处方能够全院共享：
(2) 有初步的合理用药和配伍禁忌的检查处理和提示：
本考察项目4级功能是基本项，医院整体应用水平等级达到4级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过4级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 1、评价项（1）：这一项要求医疗机构内除处方处理系统外其他系统都具有获得并展示处方信息的数据接口和功能。 2、评价项（2）：这一项要求电子病历系统不仅记录患者的处方信息，更要记录患者其他的临床信息，如患者诊断、各类体征信息、过敏史等，用于和处方信息一起作为专业知识库系统的输入信息，发挥知识库系统的功能，这一要求与本分级标准的其他角色功能保持一致。 实现本考察项目4级功能的环境条件在3级基础上医疗机构内部已经建立全院级的网络环境，各个信息系统模块可在网络环境内实现全院范围的数据共享。
(2) 有初步的合理用药和配伍禁忌的检查处理和提示：
本考察项目4级功能是基本项，医院整体应用水平等级达到4级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过4级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 1、评价项（1）：这一项要求医疗机构内除处方处理系统外其他系统都具有获得并展示处方信息的数据接口和功能。 2、评价项（2）：这一项要求电子病历系统不仅记录患者的处方信息，更要记录患者其他的临床信息，如患者诊断、各类体征信息、过敏史等，用于和处方信息一起作为专业知识库系统的输入信息，发挥知识库系统的功能，这一要求与本分级标准的其他角色功能保持一致。 实现本考察项目4级功能的环境条件在3级基础上医疗机构内部已经建立全院级的网络环境，各个信息系统模块可在网络环境内实现全院范围的数据共享。
03.01.5(5级基础项) 汇总：
(1) 具有针对患者诊断、性别、历史处方、过敏史等进行合理用药、配伍禁忌、给药途径等综合自动检查功能并给出提示：
(2) 对高危药品使用给予警示：
(3) 能够接收到处方点评的反馈：
本考察项目5级功能是基本项，医院整体应用水平等级达到5级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过5级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 1、评价项（1）：这一项要求医疗机构为了实现上述功能就要求首先具有高级的医疗知识库系统，如可进行复杂情况分析的药品知识库系统，其次是电子病历系统不仅记录患者的处方信息，更要记录患者其他的临床信息，如患者诊断、各类体征信息、过敏史、既往史等，用于和处方信息一起作为专业知识库系统的输入信息，发挥知识库系统的功能，进行合理用药和配伍禁忌的判断和提示。 2、评价项（2）：这一项要求医疗机构还需具有对高危药品的特殊提示功能，提示应包括主动和被动两种方式，在医生开立处方是进行主动提示或提供高危药信息共医师自主查询。 3、评价项（3）：这一项要求医疗机构具有临床药师专用的处方点评系统，同时还能将处方点评信息与处方处理系统共享。实现方式上要求医师能通过处方处理模块主动查询到关于本人所开立处方的点评信息。 实现本考察项目5级功能的环境条件在4级基础上要求医疗机构内部已经建立全院级的网络环境，各个信息系统模块可在网络环境内实现全院范围的数据共享。
(2) 对高危药品使用给予警示：
(3) 能够接收到处方点评的反馈：
本考察项目5级功能是基本项，医院整体应用水平等级达到5级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过5级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 1、评价项（1）：这一项要求医疗机构为了实现上述功能就要求首先具有高级的医疗知识库系统，如可进行复杂情况分析的药品知识库系统，其次是电子病历系统不仅记录患者的处方信息，更要记录患者其他的临床信息，如患者诊断、各类体征信息、过敏史、既往史等，用于和处方信息一起作为专业知识库系统的输入信息，发挥知识库系统的功能，进行合理用药和配伍禁忌的判断和提示。 2、评价项（2）：这一项要求医疗机构还需具有对高危药品的特殊提示功能，提示应包括主动和被动两种方式，在医生开立处方是进行主动提示或提供高危药信息共医师自主查询。 3、评价项（3）：这一项要求医疗机构具有临床药师专用的处方点评系统，同时还能将处方点评信息与处方处理系统共享。实现方式上要求医师能通过处方处理模块主动查询到关于本人所开立处方的点评信息。 实现本考察项目5级功能的环境条件在4级基础上要求医疗机构内部已经建立全院级的网络环境，各个信息系统模块可在网络环境内实现全院范围的数据共享。
03.01.6(6级基础项) 汇总：
(1) 书写处方时可跟踪既往处方执行情况：
(2) 就诊数据能够自动作为门诊病历内容：
(3) 发生药物不良反应时能够有记录与上报处理功能：
本考察项目6级功能是基本项，医院整体应用水平等级达到6级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过6级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 1、评价项（1）：这一项要求医疗机构的电子病历系统实现在处方处理模块跟踪既往处方执行情况的功能，处方执行情况的信息可包括处方的即时状态，如已缴费、已取药，如果是输液处方且医疗机构具有门诊输液管理系统还包括已配药、已皮试、已执行等。 2、评价项（2）：这一项要求医疗机构实现的电子病历系统在书写门诊病历记录时，可具有引用已开立门诊处方内容的功能，以方便医师书写病历。但此处要注意，引用的处方内容应保证与原文格式一致，特别是处方中药品规格的特殊字符等。 3、评价项（3）：这一项要求医疗机构具有药物不良反应记录和上报功能，对门诊就诊过程中发现的药物不良反应进行记录和上报，同时还应将此次不良反应关联到具体处方、具体药品、具体批次上。 实现本考察项目6级功能的环境条件在5级基础上要求医疗机构内部已经建立全院级的网络环境，各个信息系统模块可在网络环境内实现全院范围的数据共享。
(2) 就诊数据能够自动作为门诊病历内容：
(3) 发生药物不良反应时能够有记录与上报处理功能：
本考察项目6级功能是基本项，医院整体应用水平等级达到6级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过6级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 1、评价项（1）：这一项要求医疗机构的电子病历系统实现在处方处理模块跟踪既往处方执行情况的功能，处方执行情况的信息可包括处方的即时状态，如已缴费、已取药，如果是输液处方且医疗机构具有门诊输液管理系统还包括已配药、已皮试、已执行等。 2、评价项（2）：这一项要求医疗机构实现的电子病历系统在书写门诊病历记录时，可具有引用已开立门诊处方内容的功能，以方便医师书写病历。但此处要注意，引用的处方内容应保证与原文格式一致，特别是处方中药品规格的特殊字符等。 3、评价项（3）：这一项要求医疗机构具有药物不良反应记录和上报功能，对门诊就诊过程中发现的药物不良反应进行记录和上报，同时还应将此次不良反应关联到具体处方、具体药品、具体批次上。 实现本考察项目6级功能的环境条件在5级基础上要求医疗机构内部已经建立全院级的网络环境，各个信息系统模块可在网络环境内实现全院范围的数据共享。
03.01.7(7级基础项) 汇总：
(1) 能够查询和引用其他医疗机构的检查检验结果、处方数据：
(2) 能根据院内外历史处方进行处方检查：
本考察项目7级功能是基本项，医院整体应用水平等级达到7级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过7级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 1、评价项（1）：要求医疗机构实现完整的电子病历系统并能够实现区域医疗信息的共享。在医生下达处方时，可获取到患者以往的或本医疗机构外的医疗记录，包括既往检查检验结果及处方数据，进而实现跨医疗机构的持续医疗过程和连续的医疗信息记录的目标。 2、评价项（2）：要求在医生下达处方时，可实现跨医疗机构的历史处方检索功能。 实现本考察项目7级功能的环境条件在6级基础上要求医疗机构具有获取本机构以外患者医疗信息的网络与信息系统环境。
(2) 能根据院内外历史处方进行处方检查：
本考察项目7级功能是基本项，医院整体应用水平等级达到7级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过7级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 1、评价项（1）：要求医疗机构实现完整的电子病历系统并能够实现区域医疗信息的共享。在医生下达处方时，可获取到患者以往的或本医疗机构外的医疗记录，包括既往检查检验结果及处方数据，进而实现跨医疗机构的持续医疗过程和连续的医疗信息记录的目标。 2、评价项（2）：要求在医生下达处方时，可实现跨医疗机构的历史处方检索功能。 实现本考察项目7级功能的环境条件在6级基础上要求医疗机构具有获取本机构以外患者医疗信息的网络与信息系统环境。
------------------------------------------------------------------------------------------------------
二、门诊检验申请部分
医院运行基础数据：门诊检验项目人次数:：
“门诊检验申请”考察项目的2级功能基本原则是要实现检验申请信息在科室内部的共享，而实现信息的共享必要以编码化的检验项目字典为基础。因此，本项目2级功能要求的重点不仅要求将检验申请信息记录到计算机中，还要求这些信息是通过一个编码化的检验项目字典来进行选择录入而非人为随意录入的。 对本级功能的评估首先要看计算机记录的检验申请是否在本门诊内代替了手写检验申请单（1级功能），然后看检验申请的数据是否通过对编码化的检验项目字典进行选择而来。如果在下一个环节获取检验申请数据时还需要人工干预（如选择申请记录文件名、通过U盘复制申请图片等）则不满足本级的功能要求。 实现本考察项目2级功能的环境条件包括：门诊科室内建立了科室范围的局部网络环境；具有科室级的检验申请处理系统，具有统一的检验项目字典，检验申请系统与门诊检验申请处理系统进行数据共享。
考察本项目7级功能的要点是看系统是否通过网络环境获取外部的既往医疗记录，是否实现了相关的患者ID对照、医疗术语对照，以及对术语内容的理解与转换。同时，还需要看医疗机构的检验申请处理系统是否具有知识库功能，可将患者的既往检验申请以及诊疗信息作为依据，对医生当前下达的检验申请时进行自动合理性检测。 实现本考察项目7级功能的环境条件在6级基础上要求医疗机构具有获取本机构以外患者医疗信息的网络与信息系统环境。
03.02.2(2级选择项) 可从本科室共享的字典中选择项目，产生检查或检验申请：
“门诊检验申请”考察项目的2级功能基本原则是要实现检验申请信息在科室内部的共享，而实现信息的共享必要以编码化的检验项目字典为基础。因此，本项目2级功能要求的重点不仅要求将检验申请信息记录到计算机中，还要求这些信息是通过一个编码化的检验项目字典来进行选择录入而非人为随意录入的。 对本级功能的评估首先要看计算机记录的检验申请是否在本门诊内代替了手写检验申请单（1级功能），然后看检验申请的数据是否通过对编码化的检验项目字典进行选择而来。如果在下一个环节获取检验申请数据时还需要人工干预（如选择申请记录文件名、通过U盘复制申请图片等）则不满足本级的功能要求。 实现本考察项目2级功能的环境条件包括：门诊科室内建立了科室范围的局部网络环境；具有科室级的检验申请处理系统，具有统一的检验项目字典，检验申请系统与门诊检验申请处理系统进行数据共享。
03.02.3(3级基础项) 汇总：
(1) 检验申请能传送给医技科室：
(2) 下达申请时有多科室公用的项目字典支持：
本考察项目3级功能是基本项，医院整体应用水平等级达到3级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过3级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 1、评价项（1）：这一项要求医疗机构的电子病历系统在医生检验申请下达后，系统是否可自动共享给实验室系统。数据共享时应基于编码化的数据字典，包括但不限于检验项目字典、检验标本字典、科室字典、操作员字典和统一的数据共享规范。 2、评价项（2）：这一项要求医疗机构的电子病历系统在医生下达检验申请时，是否可以获得多科室公用的项目字典支持，这个字典至少应包括检验项目信息、项目适应症、注意事项等。 实现本考察项目3级功能的环境条件在2级基础上门诊科室与检验科的信息系统能够通过网络连接，即具有在全院范围内运行的网络与系统环境。
(2) 下达申请时有多科室公用的项目字典支持：
本考察项目3级功能是基本项，医院整体应用水平等级达到3级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过3级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 1、评价项（1）：这一项要求医疗机构的电子病历系统在医生检验申请下达后，系统是否可自动共享给实验室系统。数据共享时应基于编码化的数据字典，包括但不限于检验项目字典、检验标本字典、科室字典、操作员字典和统一的数据共享规范。 2、评价项（2）：这一项要求医疗机构的电子病历系统在医生下达检验申请时，是否可以获得多科室公用的项目字典支持，这个字典至少应包括检验项目信息、项目适应症、注意事项等。 实现本考察项目3级功能的环境条件在2级基础上门诊科室与检验科的信息系统能够通过网络连接，即具有在全院范围内运行的网络与系统环境。
03.02.4(4级选择项) 汇总：
(1) 下达申请时有适应症、标本采集、检查意义提示：
(2) 申请能传送到医技科室：
(3) 项目字典是医院统一的字典：
“门诊检验申请”考察项目第4级功能的基本原则是实现检验申请下达时的知识库辅助提示功能以及建立全院统一的检验字典。考察目的是看医疗机构所实施的电子病历系统，是否具有全院共享的检验申请数据管理系统以及中等水平的医疗决策支持功能。 1、评价项（1）：这一项要求医疗机构的电子病历系统应具有下达检验申请时可以参考检验项目的适应症、标本采集注意以及检查意义提示的功能，这就要求医疗机构具有能提供类似功能的简单知识库系统与检验申请模块相结合，辅助医师决策该检验申请是否适当。 2、评价项（2）：这一项要求医疗机构的电子病历系统的检验申请信息以及实现和实验室系统的科室间数据共享，检验申请数据在提交时能够实时的被传送到相应的实验室系统中，进行后续的数据处理和业务流程。 3、评价项（3）：这一项要求医疗机构的电子病历系统应具有全院统一的检验字典,这就要求不仅在门诊系统与检验科系统，还要在全院其他信息系统中，具有统一的检验字典，从而实现全院范围的检验申请数据共享。 实现本考察项目4级功能的环境条件在3级基础上要求医疗机构内部已经建立全院级的网络环境，各个信息系统模块可在网络环境内实现全院范围的数据共享。
(2) 申请能传送到医技科室：
(3) 项目字典是医院统一的字典：
“门诊检验申请”考察项目第4级功能的基本原则是实现检验申请下达时的知识库辅助提示功能以及建立全院统一的检验字典。考察目的是看医疗机构所实施的电子病历系统，是否具有全院共享的检验申请数据管理系统以及中等水平的医疗决策支持功能。 1、评价项（1）：这一项要求医疗机构的电子病历系统应具有下达检验申请时可以参考检验项目的适应症、标本采集注意以及检查意义提示的功能，这就要求医疗机构具有能提供类似功能的简单知识库系统与检验申请模块相结合，辅助医师决策该检验申请是否适当。 2、评价项（2）：这一项要求医疗机构的电子病历系统的检验申请信息以及实现和实验室系统的科室间数据共享，检验申请数据在提交时能够实时的被传送到相应的实验室系统中，进行后续的数据处理和业务流程。 3、评价项（3）：这一项要求医疗机构的电子病历系统应具有全院统一的检验字典,这就要求不仅在门诊系统与检验科系统，还要在全院其他信息系统中，具有统一的检验字典，从而实现全院范围的检验申请数据共享。 实现本考察项目4级功能的环境条件在3级基础上要求医疗机构内部已经建立全院级的网络环境，各个信息系统模块可在网络环境内实现全院范围的数据共享。
03.02.5(5级选择项) 汇总：
(1) 检验申请数据全院统一管理：
(2) 下达申请单时，能够针对患者性别、诊断、既往检验结果等进行自动检查并提示：
对于5级功能在本标准中的整体要求是建立全院统一的信息管理体系，各个模块的信息系统间进行高度数据集成，这项要求在“门诊检验申请”考察项目的体现是医疗机构首先要建立统一管理的临床数据库，将门诊检验申请信息传送到此数据库中进行统一管理。其次，对于知识库的要求较第4级更高。 1、评价项（1）：这一项要求医疗机构建立统一的临床数据库，用于存放患者医疗过程中的所有检验申请信息，并对这些数据进行统一管理。这个要点与其他功能项的第5级要求保持统一。 2、评价项（2）：这一项要求医疗机构具有高级知识库功能，在医生下达检验申请时，进行患者性别、诊断以及既往检验结果信息综合已有知识库内容自动进行合理性检查，并给出检验项目建议。这一要求不仅要门诊检验申请模块与患者病历模块进行数据共享，获取患者的诊断等医疗信息，还要求医疗机构内部已经建立了基于临床路径或其他诊疗指南的知识库系统。 实现本考察项目5级功能的环境条件在4级基础上要求医生下达检验申请时，检验申请相关信息可被自动传输并存储到统一的患者临床数据仓库中进行统一管理。
(2) 下达申请单时，能够针对患者性别、诊断、既往检验结果等进行自动检查并提示：
对于5级功能在本标准中的整体要求是建立全院统一的信息管理体系，各个模块的信息系统间进行高度数据集成，这项要求在“门诊检验申请”考察项目的体现是医疗机构首先要建立统一管理的临床数据库，将门诊检验申请信息传送到此数据库中进行统一管理。其次，对于知识库的要求较第4级更高。 1、评价项（1）：这一项要求医疗机构建立统一的临床数据库，用于存放患者医疗过程中的所有检验申请信息，并对这些数据进行统一管理。这个要点与其他功能项的第5级要求保持统一。 2、评价项（2）：这一项要求医疗机构具有高级知识库功能，在医生下达检验申请时，进行患者性别、诊断以及既往检验结果信息综合已有知识库内容自动进行合理性检查，并给出检验项目建议。这一要求不仅要门诊检验申请模块与患者病历模块进行数据共享，获取患者的诊断等医疗信息，还要求医疗机构内部已经建立了基于临床路径或其他诊疗指南的知识库系统。 实现本考察项目5级功能的环境条件在4级基础上要求医生下达检验申请时，检验申请相关信息可被自动传输并存储到统一的患者临床数据仓库中进行统一管理。
03.02.6(6级基础项) 汇总：
(1) 检验申请、标本情况能够随时跟踪：
(2) 具有适用于门诊的疾病诊断知识库辅助提供诊断方案：
本考察项目6级功能是基本项，医院整体应用水平等级达到6级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过6级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 1、评价项（1）：这一项要求医疗机构的电子病历系统实现在医生下达检验申请时，具有适用于门诊的疾病诊断知识库辅助提供诊断治疗方案。其次要求医生可随时查看标本状态、检验进程状态，这就要求整个检验过程的过程状态要实时对其他系统共享，这与整个标准6级的统一要求保持一致。 2、评价项（2）：这一项要求医疗机构的电子病历系统实现在医生下达检验申请时，具有适用于门诊的疾病诊断知识辅助提供诊断方案，这就要求医疗机构具有高级辅助诊断知识库，可综合患者的各方面临床信息给出可能的诊断结果。 实现本考察项目6级功能的环境条件在5级基础上要求医疗机构已经具有检验过程全程状态的实时处理系统，并要求将每一个检验申请的实施状态共享给其他系统。
(2) 具有适用于门诊的疾病诊断知识库辅助提供诊断方案：
本考察项目6级功能是基本项，医院整体应用水平等级达到6级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过6级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 1、评价项（1）：这一项要求医疗机构的电子病历系统实现在医生下达检验申请时，具有适用于门诊的疾病诊断知识库辅助提供诊断治疗方案。其次要求医生可随时查看标本状态、检验进程状态，这就要求整个检验过程的过程状态要实时对其他系统共享，这与整个标准6级的统一要求保持一致。 2、评价项（2）：这一项要求医疗机构的电子病历系统实现在医生下达检验申请时，具有适用于门诊的疾病诊断知识辅助提供诊断方案，这就要求医疗机构具有高级辅助诊断知识库，可综合患者的各方面临床信息给出可能的诊断结果。 实现本考察项目6级功能的环境条件在5级基础上要求医疗机构已经具有检验过程全程状态的实时处理系统，并要求将每一个检验申请的实施状态共享给其他系统。
03.02.7(7级选择项) 申请检验时，能够查询历史检验结果、其他医疗机构检验结果和报告：
考察本项目7级功能的要点是看系统是否通过网络环境获取外部的既往医疗记录，是否实现了相关的患者ID对照、医疗术语对照，以及对术语内容的理解与转换。同时，还需要看医疗机构的检验申请处理系统是否具有知识库功能，可将患者的既往检验申请以及诊疗信息作为依据，对医生当前下达的检验申请时进行自动合理性检测。 实现本考察项目7级功能的环境条件在6级基础上要求医疗机构具有获取本机构以外患者医疗信息的网络与信息系统环境。
------------------------------------------------------------------------------------------------------
三、门诊检验报告部分
医院运行基础数据：门诊检验项目人次数:
“门诊检验报告”考察项目的1级考察的功能要点是看医疗机构是否具有单机运行的专门的门诊检验报告处理软件，通过此单机处理软件可实现的基本功能应至少包括：将门诊检验报告数据采集到计算机中，采集的范围应涵盖卫生部2010年发布的《电子病历系统功能规范（试行）》第三十五条的要求，检验报告信息所包括的数据，如患者ID、患者姓名、所在科室门诊、检验项目、检验报告数据、检验项目参考值数据、检验结果阴阳性数据；能够替代纸质检验报告单所实现的功能并具有简单的身份认证机制，能够记录信息的处理者，具有简单的患者检验报告查询功能及汇总统计功能；对存储的数据能够按照检验申请处理后续环节要求导出数据供以与其他计算机软件或计算机业务系统进行数据交换。检验报告数据导出后，可以是结构化数据项，也可以是PDF或图片格式文件。
本考察项目3级功能是基本项，医院整体应用水平等级达到3级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过3级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 实现本考察项目3级功能的环境条件在2级基础上要求门诊与检验科的信息系统能够通过网络连接，即具有在全院范围内运行的网络与系统环境。
本考察项目5级功能是基本项，医院整体应用水平等级达到5级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过5级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 核查“门诊检验报告”考察项目第5级实现的要点,首先是看医疗机构是否建立了统一的临床数据库，用于存放患者医疗过程中的所有检验报告数据，并对这些数据进行统一管理。这个要点与其他功能项的第5级要求保持统一。其次，要看医疗机构是否具有高级知识库功能，在医生查阅检验报告时，根据患者诊断等信息综合已有知识库内容自动进行审核，并在发现异常时给出提示。这一要求不仅要门诊检验报告模块与患者病历模块进行数据共享，获取患者的诊断等医疗信息，还要求医疗机构内部已经建立了基于诊疗指南的知识库系统。 实现本考察项目5级功能的环境条件在4级基础上要求检验报告被审核后，报告数据可被自动传输并存储到统一的患者临床数据仓库中进行管理。
考察本项目7级功能的要点是看系统是否通过网络环境获取外部的既往检验结果以及是否实现了相关的患者ID对照、检验项目对照，结果参考值对照、检验结果的理解与转换。 实现本考察项目7级功能的环境条件在6级基础上要求医疗机构具有获取本机构以外患者医疗信息的网络与信息系统环境。
03.03.1(1级选择项) 可在计算机中查询到检验结果，但限于或利用文件或移动存储设备获取检验结果，人工导入：
“门诊检验报告”考察项目的1级考察的功能要点是看医疗机构是否具有单机运行的专门的门诊检验报告处理软件，通过此单机处理软件可实现的基本功能应至少包括：将门诊检验报告数据采集到计算机中，采集的范围应涵盖卫生部2010年发布的《电子病历系统功能规范（试行）》第三十五条的要求，检验报告信息所包括的数据，如患者ID、患者姓名、所在科室门诊、检验项目、检验报告数据、检验项目参考值数据、检验结果阴阳性数据；能够替代纸质检验报告单所实现的功能并具有简单的身份认证机制，能够记录信息的处理者，具有简单的患者检验报告查询功能及汇总统计功能；对存储的数据能够按照检验申请处理后续环节要求导出数据供以与其他计算机软件或计算机业务系统进行数据交换。检验报告数据导出后，可以是结构化数据项，也可以是PDF或图片格式文件。
03.03.2(2级选择项) 汇总：
(1) 有供全科共享的检验报告记录系统：
(2) 检验结果数据通过文件或移动存储设备导入，但可在科室内共享：
“门诊检验申请”考察项目第2级功能的基本原则是：实现科室级的检验报告信息共享系统，检验结果数据通过文件或移动存储设备导入。 1、评价项（1）：这一项要求医疗机构的电子病历系统具有可供全科共享的检验报告记录系统，实现将患者检验报告数据进行统一存储和管理。患者检验报告数据应至少包括：患者ID、患者姓名、所在科室门诊、检验项目、检验报告数据、检验项目参考值数据、检验结果阴阳性数据。 2、评价项（2）：这一项要求医疗机构的电子病历系统具有医生可将检验结果数据通过文件或移动存储设备导入检验报告系统，并在科室内共享的功能。检验报告数据导出后，可以是结构化数据项，也可以是PDF或图片格式文件。 实现本考察项目3级功能的环境条件是门诊检验报告查看系统能够通过网络连接，即具有在科室范围内的网络与系统环境。
(2) 检验结果数据通过文件或移动存储设备导入，但可在科室内共享：
“门诊检验申请”考察项目第2级功能的基本原则是：实现科室级的检验报告信息共享系统，检验结果数据通过文件或移动存储设备导入。 1、评价项（1）：这一项要求医疗机构的电子病历系统具有可供全科共享的检验报告记录系统，实现将患者检验报告数据进行统一存储和管理。患者检验报告数据应至少包括：患者ID、患者姓名、所在科室门诊、检验项目、检验报告数据、检验项目参考值数据、检验结果阴阳性数据。 2、评价项（2）：这一项要求医疗机构的电子病历系统具有医生可将检验结果数据通过文件或移动存储设备导入检验报告系统，并在科室内共享的功能。检验报告数据导出后，可以是结构化数据项，也可以是PDF或图片格式文件。 实现本考察项目3级功能的环境条件是门诊检验报告查看系统能够通过网络连接，即具有在科室范围内的网络与系统环境。
03.03.3(3级基础项) 能查阅医技科室的检查和检验报告，查阅工具可以是集成检验系统界面、直接利用检验系统：
本考察项目3级功能是基本项，医院整体应用水平等级达到3级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过3级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 实现本考察项目3级功能的环境条件在2级基础上要求门诊与检验科的信息系统能够通过网络连接，即具有在全院范围内运行的网络与系统环境。
03.03.4(4级基础项) 汇总：
(1) 能够在门诊医师工作站环境中查阅检验报告：
(2) 医师工作站中可查阅历史检验结果，可绘制变化图形：
(3) 能够给出结果参考范围及其结果是否阴性的判断：
本考察项目4级功能是基本项，医院整体应用水平等级达到4级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过4级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 1、评价项（1）：这一项要求医疗机构的门诊医师工作站中可实现检验结果的查询和浏览功能。在实现方式上，通过界面集成实验室系统的检验结构查询模块或者通过数据集成方式直接进行结构展现都可以。 2、评价项（2）：这一项要求在评价项（1）的基础上，要求医生查阅检验结果的界面同时能查阅患者的历史结果，并可针对同一项目的历史结果自动绘制趋势图形，以便医师更好的掌握患者病情变化。 3、评价项（3）：这一项要求医生在查阅检验报告时，可查看到患者所有的检验报告，并有专业的知识库模块自动给出检验结果的参考值、绘制趋势图、结果阴阳性判断。 实现本考察项目4级功能的环境条件在3级基础上要求医疗机构内部已经建立全院级的网络环境，各个信息系统模块可在网络环境内实现全院范围的数据共享。
(2) 医师工作站中可查阅历史检验结果，可绘制变化图形：
(3) 能够给出结果参考范围及其结果是否阴性的判断：
本考察项目4级功能是基本项，医院整体应用水平等级达到4级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过4级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 1、评价项（1）：这一项要求医疗机构的门诊医师工作站中可实现检验结果的查询和浏览功能。在实现方式上，通过界面集成实验室系统的检验结构查询模块或者通过数据集成方式直接进行结构展现都可以。 2、评价项（2）：这一项要求在评价项（1）的基础上，要求医生查阅检验结果的界面同时能查阅患者的历史结果，并可针对同一项目的历史结果自动绘制趋势图形，以便医师更好的掌握患者病情变化。 3、评价项（3）：这一项要求医生在查阅检验报告时，可查看到患者所有的检验报告，并有专业的知识库模块自动给出检验结果的参考值、绘制趋势图、结果阴阳性判断。 实现本考察项目4级功能的环境条件在3级基础上要求医疗机构内部已经建立全院级的网络环境，各个信息系统模块可在网络环境内实现全院范围的数据共享。
03.03.5(5级基础项) 查阅报告时，能够根据结果和患者诊断、生理指标、历史检验结果对比等自动检查并给出提示：
本考察项目5级功能是基本项，医院整体应用水平等级达到5级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过5级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 核查“门诊检验报告”考察项目第5级实现的要点,首先是看医疗机构是否建立了统一的临床数据库，用于存放患者医疗过程中的所有检验报告数据，并对这些数据进行统一管理。这个要点与其他功能项的第5级要求保持统一。其次，要看医疗机构是否具有高级知识库功能，在医生查阅检验报告时，根据患者诊断等信息综合已有知识库内容自动进行审核，并在发现异常时给出提示。这一要求不仅要门诊检验报告模块与患者病历模块进行数据共享，获取患者的诊断等医疗信息，还要求医疗机构内部已经建立了基于诊疗指南的知识库系统。 实现本考察项目5级功能的环境条件在4级基础上要求检验报告被审核后，报告数据可被自动传输并存储到统一的患者临床数据仓库中进行管理。
03.03.6(6级选择项) 汇总：
(1) 能获得完整的检验结果与报告，包括数据、图形、图像、趋势分析等：
(2) 可随时跟踪检验进展情况和结果：
(3) 出现危急值时能够随时通知申请医师：
对于6级功能在本标准中的整体要求是将信息系统覆盖到实验室检验的全生命周期，实现可随时跟踪检验进展情况和结果，出现危急值是能够随时通知申请医师，除此之外还要求能获得完整的检验结果与报告，包括数据、图形、图像、趋势分析等。 1、评价项（1）：这一项要求医疗机构的门诊检验结果处理系统能获得完整的检验结果与报告，包括数据、图形、图像、趋势分析等。 2、评价项（2）：这一项要求医疗机构的实验室系统贯穿检验进程，记录每一个检验申请，每一件标本的实时状态，并将这些状态信息共享给其他的系统。 3、评价项（3）：这一项是建立在评价项（2）的基础上，一旦患者的检验结果出现危急值状态时，医师使用的电子病历系统能以方便医生随时查看跟踪且在出现危急值是能够随时通知申请医师。 实现本考察项目6级功能的环境条件与5级相同。
(2) 可随时跟踪检验进展情况和结果：
(3) 出现危急值时能够随时通知申请医师：
对于6级功能在本标准中的整体要求是将信息系统覆盖到实验室检验的全生命周期，实现可随时跟踪检验进展情况和结果，出现危急值是能够随时通知申请医师，除此之外还要求能获得完整的检验结果与报告，包括数据、图形、图像、趋势分析等。 1、评价项（1）：这一项要求医疗机构的门诊检验结果处理系统能获得完整的检验结果与报告，包括数据、图形、图像、趋势分析等。 2、评价项（2）：这一项要求医疗机构的实验室系统贯穿检验进程，记录每一个检验申请，每一件标本的实时状态，并将这些状态信息共享给其他的系统。 3、评价项（3）：这一项是建立在评价项（2）的基础上，一旦患者的检验结果出现危急值状态时，医师使用的电子病历系统能以方便医生随时查看跟踪且在出现危急值是能够随时通知申请医师。 实现本考察项目6级功能的环境条件与5级相同。
03.03.7(7级基础项) 能够对比历史检验结果和其他医疗机构的检验结果：
考察本项目7级功能的要点是看系统是否通过网络环境获取外部的既往检验结果以及是否实现了相关的患者ID对照、检验项目对照，结果参考值对照、检验结果的理解与转换。 实现本考察项目7级功能的环境条件在6级基础上要求医疗机构具有获取本机构以外患者医疗信息的网络与信息系统环境。
------------------------------------------------------------------------------------------------------
四、门诊检查申请部分
医院运行基础数据：门诊检查项目人次数:
对本级功能的评估首先要看计算机记录的检查申请是否在本门诊内代替了手写检查申请单（1级功能），然后看检查申请的数据是否通过对科室内统一的编码化检查项目字典进行选择而来。如果在下一个环节获取检查申请数据时还需要人工干预（如选择申请记录文件名、通过U盘复制申请图片等）则不满足本级的功能要求。 实现本考察项目2级功能的环境条件包括：门诊内建立了科室范围的局部网络环境以及在门诊检查申请系统中有编码化的检查项目字典。
考察本项目7级功能的要点是看系统是否通过网络环境获取外部的既往医疗记录，是否实现了相关的患者ID对照、医疗术语对照，以及对术语内容的理解与转换。 实现本考察项目7级功能的环境条件在6级基础上要求医疗机构具有获取本机构以外患者医疗信息的网络与信息系统环境。
03.04.2(2级选择项) 从科室预定字典中选择项目，产生检查申请：
对本级功能的评估首先要看计算机记录的检查申请是否在本门诊内代替了手写检查申请单（1级功能），然后看检查申请的数据是否通过对科室内统一的编码化检查项目字典进行选择而来。如果在下一个环节获取检查申请数据时还需要人工干预（如选择申请记录文件名、通过U盘复制申请图片等）则不满足本级的功能要求。 实现本考察项目2级功能的环境条件包括：门诊内建立了科室范围的局部网络环境以及在门诊检查申请系统中有编码化的检查项目字典。
03.04.3(3级选择项) 汇总：
(1) 下达申请时能够调用本科室产生的病情摘要：
(2) 检查申请能传送给医技科室：
“门诊检查申请”考察项目第3级功能的基本原则是：实现跨科室、跨系统模块范围的检查申请信息共享。这个基本原则一方，另一方面，体现在医生下达检查申请时，可调用本科室产生的病情摘要。 1、评价项（1）：这一项要求医疗机构的电子病历系统实现在医师下达检查申请单时，可实现检查申请信息在申请下达系统与医技科室信息系统间的共享，这种共享应是基于网络的自动化共享。数据共享时应基于编码化的数据字典，包括但不限于检查项目字典、取材部位字典和标本材料字典、科室字典、操作员字典和统一的数据共享规范。 2、评价项（2）：这一项是在评价项（2）的基础上，实现检查申请数据的实时科室间共享，即医师下达检查申请单后，申请单相关信息即可被共享至相应检查科室系统，进行后续检查流程。如医学影像系统、超声管理系统等。 实现本考察项目3级功能的环境条件在2级基础上要求门诊与检查科的信息系统能够通过网络连接，即具有在全院范围内运行的网络与系统环境。
(2) 检查申请能传送给医技科室：
“门诊检查申请”考察项目第3级功能的基本原则是：实现跨科室、跨系统模块范围的检查申请信息共享。这个基本原则一方，另一方面，体现在医生下达检查申请时，可调用本科室产生的病情摘要。 1、评价项（1）：这一项要求医疗机构的电子病历系统实现在医师下达检查申请单时，可实现检查申请信息在申请下达系统与医技科室信息系统间的共享，这种共享应是基于网络的自动化共享。数据共享时应基于编码化的数据字典，包括但不限于检查项目字典、取材部位字典和标本材料字典、科室字典、操作员字典和统一的数据共享规范。 2、评价项（2）：这一项是在评价项（2）的基础上，实现检查申请数据的实时科室间共享，即医师下达检查申请单后，申请单相关信息即可被共享至相应检查科室系统，进行后续检查流程。如医学影像系统、超声管理系统等。 实现本考察项目3级功能的环境条件在2级基础上要求门诊与检查科的信息系统能够通过网络连接，即具有在全院范围内运行的网络与系统环境。
03.04.4(4级选择项) 汇总：
(1) 下达申请时能获得其他科室的病情摘要、诊断，具有检查适应症、作用、注意事项查询功能：
(2) 申请能传送到医技科室：
“门诊检查申请”考察项目第4级功能的基本原则是实现检查申请下达时的知识库辅助提示功能以及跨科室级的检查申请共享。考察目的是看医疗机构所实施的电子病历系统，是否具有全院共享的检查申请数据管理系统以及中等水平的医疗决策支持功能。 1、评价项（1）：这一项要求医疗机构电子病历系统首先应在医生在下达检查申请时，能获得其他科室的病情摘要、诊断信息，具有专业的知识库模块对检查的适应症、作用、注意事项给出提示，辅助医师决策该检查申请是否适当。 2、评价项（2）：这一项要求门诊信息系统与医技科室信息系统实现的数据共享方式为实时共享，即检查申请在门诊系统被记录后可实时共享给医技科室系统，以完成后续流程。 实现本考察项目4级功能的环境条件在3级基础上要求医疗机构内部已经建立全院级的网络环境，各个信息系统模块可在网络环境内实现全院范围的数据共享，且门诊与医技科室信息系统间实现实时的数据共享。
(2) 申请能传送到医技科室：
“门诊检查申请”考察项目第4级功能的基本原则是实现检查申请下达时的知识库辅助提示功能以及跨科室级的检查申请共享。考察目的是看医疗机构所实施的电子病历系统，是否具有全院共享的检查申请数据管理系统以及中等水平的医疗决策支持功能。 1、评价项（1）：这一项要求医疗机构电子病历系统首先应在医生在下达检查申请时，能获得其他科室的病情摘要、诊断信息，具有专业的知识库模块对检查的适应症、作用、注意事项给出提示，辅助医师决策该检查申请是否适当。 2、评价项（2）：这一项要求门诊信息系统与医技科室信息系统实现的数据共享方式为实时共享，即检查申请在门诊系统被记录后可实时共享给医技科室系统，以完成后续流程。 实现本考察项目4级功能的环境条件在3级基础上要求医疗机构内部已经建立全院级的网络环境，各个信息系统模块可在网络环境内实现全院范围的数据共享，且门诊与医技科室信息系统间实现实时的数据共享。
03.04.5(5级选择项) 汇总：
(1) 检查申请数据全院统一管理：
(2) 检查申请可利用全院统一的检查安排表自动预约：
对于5级功能在本标准中的整体要求是建立全院统一的信息管理体系，各个模块的信息系统间进行高度数据集成，这项要求在“门诊检查申请”考察项目的体现是医疗机构首先要建立统一管理的临床数据库，将门诊检查申请信息传送到此数据库中进行统一管理。其次，检查申请可通过全院统一的预约功能。 1、评价项（1）：这一项要求医疗机构建立统一的临床数据库，用于存放患者医疗过程中的所有检查申请信息，并对这些数据进行统一管理。这个要点与其他功能项的第5级要求保持统一。 2、评价项（2）：这一项要求医疗机构具有全院统一的检查预约登记系统，在医生下达检查申请后，对检查申请进行统一预约登记处理。 实现本考察项目5级功能的环境条件在4级基础上要求医疗机构具有全院统一的临床数据仓库，对患者的所有临床数据进行统一管理和共享。
(2) 检查申请可利用全院统一的检查安排表自动预约：
对于5级功能在本标准中的整体要求是建立全院统一的信息管理体系，各个模块的信息系统间进行高度数据集成，这项要求在“门诊检查申请”考察项目的体现是医疗机构首先要建立统一管理的临床数据库，将门诊检查申请信息传送到此数据库中进行统一管理。其次，检查申请可通过全院统一的预约功能。 1、评价项（1）：这一项要求医疗机构建立统一的临床数据库，用于存放患者医疗过程中的所有检查申请信息，并对这些数据进行统一管理。这个要点与其他功能项的第5级要求保持统一。 2、评价项（2）：这一项要求医疗机构具有全院统一的检查预约登记系统，在医生下达检查申请后，对检查申请进行统一预约登记处理。 实现本考察项目5级功能的环境条件在4级基础上要求医疗机构具有全院统一的临床数据仓库，对患者的所有临床数据进行统一管理和共享。
03.04.6(6级基础项) 汇总：
(1) 下达申请时，能够针对患者性别、诊断、以往检查结果等进行自动检查并提示：
(2) 申请后可随时跟踪检查进展情况：
本考察项目6级功能是基本项，医院整体应用水平等级达到6级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过6级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 1、评价项（1）：这一项要求医疗机构的电子病历系统在医生下达检查申请时，能查询临床医疗记录，能够针对患者性别、诊断、以往检查申请与结果等进行自动审核并针对问题申请给出提示。 2、评价项（2）： 这一项要求医疗机构的电子病历系统支持医生随时检查执行状态，这就要求医疗机构建立院级信息系统贯穿于检查行为全过程，并且医技科室信息系统要将检查过程的实时状态向周边系统共享，这与整个标准6级的统一要求保持一致。 实现本考察项目6级功能的环境条件在5级基础上要求医技科室信息系统已经将检查过程全程的实时状态向周边其他系统共享。
(2) 申请后可随时跟踪检查进展情况：
本考察项目6级功能是基本项，医院整体应用水平等级达到6级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过6级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 1、评价项（1）：这一项要求医疗机构的电子病历系统在医生下达检查申请时，能查询临床医疗记录，能够针对患者性别、诊断、以往检查申请与结果等进行自动审核并针对问题申请给出提示。 2、评价项（2）： 这一项要求医疗机构的电子病历系统支持医生随时检查执行状态，这就要求医疗机构建立院级信息系统贯穿于检查行为全过程，并且医技科室信息系统要将检查过程的实时状态向周边系统共享，这与整个标准6级的统一要求保持一致。 实现本考察项目6级功能的环境条件在5级基础上要求医技科室信息系统已经将检查过程全程的实时状态向周边其他系统共享。
03.04.7(7级选择项) 申请检查时，能够查询历史检查结果、其他医疗机构检查结果和报告：
考察本项目7级功能的要点是看系统是否通过网络环境获取外部的既往医疗记录，是否实现了相关的患者ID对照、医疗术语对照，以及对术语内容的理解与转换。 实现本考察项目7级功能的环境条件在6级基础上要求医疗机构具有获取本机构以外患者医疗信息的网络与信息系统环境。
------------------------------------------------------------------------------------------------------
五、门诊检查报告部分
医院运行基础数据：门诊检查项目人次数:
“门诊检查申请”考察项目的1级考察的功能要点是看医疗机构是否具有单机运行的专门的门诊检查报告处理软件，通过此单机处理软件可实现的基本功能应包括：能将门诊检查报告数据采集到计算机中，采集的范围应涵盖卫生部2010年发布的《电子病历系统功能规范（试行）》第三十五条的要求，检查报告信息所包括的数据，如患者ID、患者姓名、所在科室门诊、检查项目、检查报告数据、检查项目参考值数据、检查相关图像结果数据；能够替代纸质检查报告单所实现的功能并具有简单的身份认证机制，能够记录信息的处理者，具有简单的患者检查报告查询功能及汇总统计功能；对存储的数据能够按照检查申请处理后续环节要求导出数据供以与其他计算机软件或计算机业务系统进行数据交换。检查报告数据导出后，可以是结构化数据项，也可以是PDF或图片格式文件。
本考察项目7级功能是基本项，医院整体应用水平等级达到7级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过7级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 为能够实现第7级功能，门诊检查结果查阅系统前6级的功能是基础，这些前级的功能完成了检查报告数据的调阅、处理以及向周边其他临床信息系统间的共享。要实现跨医疗机构的既往医嘱信息及其他医疗信息的共享，需要首先解决院内外信息中患者ID、医疗术语等信息的识别与理解，因此需要医疗机构间能遵循同样的元数据标准来进行医疗信息的记录和共享。 考察本项目7级功能的要点是看系统是否通过网络环境获取外部的既往检查结果以及是否实现了相关的患者ID对照、检查项目对照，结果参考值对照、检查结果的理解与转换。 实现本考察项目7级功能的环境条件在6级基础上要求医疗机构具有获取本机构以外患者医疗信息的网络与信息系统环境。
03.05.1(1级选择项) 能够用计算机查阅检查报告或图像，但数据来自文件或移动存储设备方式：
“门诊检查申请”考察项目的1级考察的功能要点是看医疗机构是否具有单机运行的专门的门诊检查报告处理软件，通过此单机处理软件可实现的基本功能应包括：能将门诊检查报告数据采集到计算机中，采集的范围应涵盖卫生部2010年发布的《电子病历系统功能规范（试行）》第三十五条的要求，检查报告信息所包括的数据，如患者ID、患者姓名、所在科室门诊、检查项目、检查报告数据、检查项目参考值数据、检查相关图像结果数据；能够替代纸质检查报告单所实现的功能并具有简单的身份认证机制，能够记录信息的处理者，具有简单的患者检查报告查询功能及汇总统计功能；对存储的数据能够按照检查申请处理后续环节要求导出数据供以与其他计算机软件或计算机业务系统进行数据交换。检查报告数据导出后，可以是结构化数据项，也可以是PDF或图片格式文件。
03.05.2(2级选择项) 汇总：
(1) 计算机中可查阅检查报告或图像，数据来自文件或移动存储设备导入：
(2) 检查报告与图像在科室内保存并共享：
“门诊检查申请”考察项目第2级功能的基本原则是：实现科室级的检查报告查阅系统，实现科室范围内的检查报告与图像的信息共享。 1、评价项（1）：这一项要求医疗机构的电子病历系统支持医生通过系统直接查看患者的检查报告，数据是来自文件或移动设备导入的而并非通过直接调用医技科室系统数据。检查报告的展现方式可以是结构化数据项或数据表单展示，也可以是PDF或图片格式文件展示。医生可查看到的检查报告数据包括：患者ID、患者姓名、所在科室门诊、检查项目、检查报告数据、检查项目参考值数据、检查相关图像结果数据。 2、评价项（2）：这一项要求医疗机构的检查报告和图像数据在检查科室内进行统一保存和共享，这一项是实现评价项（1）的基础。 实现本考察项目2级功能的环境条件包括：门诊检查报告查看系统能够通过网络连接，即具有在科室范围内的网络与系统环境；门诊检查报告查看系统应使用统一的检验项目字典、参考值范围字典、结果阴阳性字典、科室字典、人员字典等基础字典，或能够通过转换相互之间理解这些医嘱和操作人员等信息的含义。
(2) 检查报告与图像在科室内保存并共享：
“门诊检查申请”考察项目第2级功能的基本原则是：实现科室级的检查报告查阅系统，实现科室范围内的检查报告与图像的信息共享。 1、评价项（1）：这一项要求医疗机构的电子病历系统支持医生通过系统直接查看患者的检查报告，数据是来自文件或移动设备导入的而并非通过直接调用医技科室系统数据。检查报告的展现方式可以是结构化数据项或数据表单展示，也可以是PDF或图片格式文件展示。医生可查看到的检查报告数据包括：患者ID、患者姓名、所在科室门诊、检查项目、检查报告数据、检查项目参考值数据、检查相关图像结果数据。 2、评价项（2）：这一项要求医疗机构的检查报告和图像数据在检查科室内进行统一保存和共享，这一项是实现评价项（1）的基础。 实现本考察项目2级功能的环境条件包括：门诊检查报告查看系统能够通过网络连接，即具有在科室范围内的网络与系统环境；门诊检查报告查看系统应使用统一的检验项目字典、参考值范围字典、结果阴阳性字典、科室字典、人员字典等基础字典，或能够通过转换相互之间理解这些医嘱和操作人员等信息的含义。
03.05.3(3级选择项) 汇总：
(1) 能通过网络，利用界面集成或调用检查科室工具方式查阅医技科室的检查报告和图像：
(2) 检查结果具有简单的是否正常提示：
“门诊检查申请”考察项目第3级功能的基本原则是：实现跨科室、跨系统模块范围的检查报告信息共享。这个基本原则一方面体现在检查报告信息在门诊与实验室信息系统间的共享，但此处并不限制共享查阅检查报告的方式，可以通过调用编译好的检查报告查阅动态库程序的界面集成方式实现。 1、评价项（1）：这一项要求医疗机构的电子病历系统支持医生通过系统直接查看患者的检查报告，系统是通过调用编译好的检查报告查阅动态库程序的界面集成方式实现或通过数据库接口与界面展示配合的方式实现。检查报告的展现方式可以是结构化数据项或数据表单展示，也可以是PDF或图片格式文件展示 2、评价项（2）：这一项是在评价项（1）的基础上，要求电子病历系统查阅检查报告时，检查报告查阅系统可对检查结果给出简单的是否正常的提示。 实现本考察项目3级功能的环境条件在2级基础上要求门诊与检查科的信息系统能够通过网络连接，即具有在全院范围内运行的网络与系统环境。
(2) 检查结果具有简单的是否正常提示：
“门诊检查申请”考察项目第3级功能的基本原则是：实现跨科室、跨系统模块范围的检查报告信息共享。这个基本原则一方面体现在检查报告信息在门诊与实验室信息系统间的共享，但此处并不限制共享查阅检查报告的方式，可以通过调用编译好的检查报告查阅动态库程序的界面集成方式实现。 1、评价项（1）：这一项要求医疗机构的电子病历系统支持医生通过系统直接查看患者的检查报告，系统是通过调用编译好的检查报告查阅动态库程序的界面集成方式实现或通过数据库接口与界面展示配合的方式实现。检查报告的展现方式可以是结构化数据项或数据表单展示，也可以是PDF或图片格式文件展示 2、评价项（2）：这一项是在评价项（1）的基础上，要求电子病历系统查阅检查报告时，检查报告查阅系统可对检查结果给出简单的是否正常的提示。 实现本考察项目3级功能的环境条件在2级基础上要求门诊与检查科的信息系统能够通过网络连接，即具有在全院范围内运行的网络与系统环境。
03.05.4(4级基础项) 汇总：
(1) 在门诊医师站可查阅检查报告和图像：
(2) 门诊医师站系统记录检查数据：
(3) 查阅报告或图像时能够给出测量结果参考范围：
本考察项目4级功能是基本项，医院整体应用水平等级达到4级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过4级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 1、评价项（1）：这一项要求医疗机构的电子病历系统应具有获得检查科室报告数据的功能,这就要求检查报告数据在每份报告被审核以后，其数据可被院内其他系统在需要时获得，用于结果检索和浏览。 2、评价项（2）：这一项要求门诊医师站系统记录检查数据，即检查申请数据与检查结果数据。实现这一项要求实现院级的数据共享以及检查数据的集中存储和管理。 3、评价项（3）：这一项是建立在评价项（1）的基础上，要求医疗机构的电子病历系统支持医生在查阅检查报告时，可获得测量结果的参考范围，以辅助认识检查结果。 实现本考察项目4级功能的环境条件在3级基础上要求医疗机构内部已经建立全院级的网络环境，各个信息系统模块可在网络环境内实现全院范围的数据共享。
(2) 门诊医师站系统记录检查数据：
(3) 查阅报告或图像时能够给出测量结果参考范围：
本考察项目4级功能是基本项，医院整体应用水平等级达到4级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过4级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 1、评价项（1）：这一项要求医疗机构的电子病历系统应具有获得检查科室报告数据的功能,这就要求检查报告数据在每份报告被审核以后，其数据可被院内其他系统在需要时获得，用于结果检索和浏览。 2、评价项（2）：这一项要求门诊医师站系统记录检查数据，即检查申请数据与检查结果数据。实现这一项要求实现院级的数据共享以及检查数据的集中存储和管理。 3、评价项（3）：这一项是建立在评价项（1）的基础上，要求医疗机构的电子病历系统支持医生在查阅检查报告时，可获得测量结果的参考范围，以辅助认识检查结果。 实现本考察项目4级功能的环境条件在3级基础上要求医疗机构内部已经建立全院级的网络环境，各个信息系统模块可在网络环境内实现全院范围的数据共享。
03.05.5(5级基础项) 汇总：
(1) 检查报告和图像来自全院统一管理的数据：
(2) 查阅报告时，能够根据测量结果和患者诊断、生理指标、历史检查结果、其他检查与检验结果等自动检查并给出提示：
本考察项目5级功能是基本项，医院整体应用水平等级达到5级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过5级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 1、评价项（1）：这一项要求医疗机构建立全院统一的医疗数据管理体系，将患者所有的临床数据纳入到统一数据库中进行管理和共享。 2、评价项（2）：这一项要求医疗机构具有高级知识库功能，在医生查阅检查报告时，根据患者诊断等信息综合已有知识库内容自动进行审核，并在发现异常时给出提示。这一要求不仅要门诊检查报告模块与患者病历模块进行数据共享，获取患者的诊断等医疗信息，还要求医疗机构内部已经建立了基于诊疗指南的知识库系统。 实现本考察项目5级功能的环境条件在4级基础上要求检查报告被审核后，报告数据可被自动传输并存储到统一的患者临床数据仓库中进行管理。
(2) 查阅报告时，能够根据测量结果和患者诊断、生理指标、历史检查结果、其他检查与检验结果等自动检查并给出提示：
本考察项目5级功能是基本项，医院整体应用水平等级达到5级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过5级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 1、评价项（1）：这一项要求医疗机构建立全院统一的医疗数据管理体系，将患者所有的临床数据纳入到统一数据库中进行管理和共享。 2、评价项（2）：这一项要求医疗机构具有高级知识库功能，在医生查阅检查报告时，根据患者诊断等信息综合已有知识库内容自动进行审核，并在发现异常时给出提示。这一要求不仅要门诊检查报告模块与患者病历模块进行数据共享，获取患者的诊断等医疗信息，还要求医疗机构内部已经建立了基于诊疗指南的知识库系统。 实现本考察项目5级功能的环境条件在4级基础上要求检查报告被审核后，报告数据可被自动传输并存储到统一的患者临床数据仓库中进行管理。
03.05.6(6级选择项) 汇总：
(1) 在医师工作站能够跟踪检查过程和结果：
(2) 具有根据诊疗指南对检查结果的分析功能，可根据知识库提示后续的检查与诊断鉴别：
对于6级功能在本标准中的整体要求是将信息系统覆盖到医技科室检查过程的全生命周期，实现可随时查看结果和报告的状态，除此之外还要求实现高级知识库辅助医疗决策功能。 1、评价项（1）：这一项要求医疗机构的实验室系统贯穿检查进程，记录每一份报告的实时状态，例如已完成、已提交、已撤销等，并将这些状态信息共享给其他的系统，如医生所使用的电子病历系统，以方便医生随时查看跟踪。 2、评价项（2）：这一项要求医疗机构具有高级别的知识库辅助决策系统，具有根据诊疗指南对检查结果的分析功能，可根据知识库提示后续的检查与诊断鉴别，这个功能的前提是患者所有临床数据都实现结构化的统一管理与共享。 实现本考察项目6级功能的环境条件在5级基础上要求医疗机构的实验室系统贯穿检查进程，记录每一个检查申请，每一件标本的实时状态，并将这些状态信息共享给其他的系统。
(2) 具有根据诊疗指南对检查结果的分析功能，可根据知识库提示后续的检查与诊断鉴别：
对于6级功能在本标准中的整体要求是将信息系统覆盖到医技科室检查过程的全生命周期，实现可随时查看结果和报告的状态，除此之外还要求实现高级知识库辅助医疗决策功能。 1、评价项（1）：这一项要求医疗机构的实验室系统贯穿检查进程，记录每一份报告的实时状态，例如已完成、已提交、已撤销等，并将这些状态信息共享给其他的系统，如医生所使用的电子病历系统，以方便医生随时查看跟踪。 2、评价项（2）：这一项要求医疗机构具有高级别的知识库辅助决策系统，具有根据诊疗指南对检查结果的分析功能，可根据知识库提示后续的检查与诊断鉴别，这个功能的前提是患者所有临床数据都实现结构化的统一管理与共享。 实现本考察项目6级功能的环境条件在5级基础上要求医疗机构的实验室系统贯穿检查进程，记录每一个检查申请，每一件标本的实时状态，并将这些状态信息共享给其他的系统。
03.05.7(7级基础项) 能够对比历史检查结果和其他医疗机构的检查结果：
本考察项目7级功能是基本项，医院整体应用水平等级达到7级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过7级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 为能够实现第7级功能，门诊检查结果查阅系统前6级的功能是基础，这些前级的功能完成了检查报告数据的调阅、处理以及向周边其他临床信息系统间的共享。要实现跨医疗机构的既往医嘱信息及其他医疗信息的共享，需要首先解决院内外信息中患者ID、医疗术语等信息的识别与理解，因此需要医疗机构间能遵循同样的元数据标准来进行医疗信息的记录和共享。 考察本项目7级功能的要点是看系统是否通过网络环境获取外部的既往检查结果以及是否实现了相关的患者ID对照、检查项目对照，结果参考值对照、检查结果的理解与转换。 实现本考察项目7级功能的环境条件在6级基础上要求医疗机构具有获取本机构以外患者医疗信息的网络与信息系统环境。
------------------------------------------------------------------------------------------------------
六、门诊病历记录部分
医院运行基础数据：门诊患者人次数:
本考察项目7级功能是基本项，医院整体应用水平等级达到7级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过7级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 为能够实现第7级功能，“门诊病历记录”项目前6级的功能是基础，这些前级的功能完成了病历文书的书写、共享、数据统一管理、质量控制与安全访问控制、融入电子签名及临床路径管理等功能。要实现跨医疗机构的患者既往病历共享，需要首先解决院内外信息中患者ID、医疗术语等信息的识别与理解，因此需要医疗机构间能遵循同样的元数据标准来进行医疗信息的记录和共享。 考察本项目7级功能的要点是看系统是否通过网络环境获取外部的既往病历数据以及是否实现了相关的患者ID对照、诊断及手术字典对应、其他医疗术语的理解与转换。 实现本考察项目7级功能的环境条件在6级基础上要求医疗机构具有获取本机构以外患者病历信息的网络与信息系统环境。
03.06.1(1级选择项) 汇总：
(1) 书写诊断、查体、用药等病历记录保存在本地:
(2) 病历记录可通过文件、移动存储设备方式供他人使用：
(3) 能打印病历记录并代替手工书写：
“门诊病历书写”考察项目的1级考察的功能要点是医疗机构是否具有单机运行的专门的门诊病历书写软件。通过此单机处理软件可实现的基本功能应至少包括：能将门诊病历数据采集到计算机中，采集的范围应包括：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等；能够替代纸质病历记录单所实现的功能并具有简单的身份认证机制，能够记录信息的处理者，具有简单的科内共享和检索功能；可将病历记录导入文件或移动存储设备供他人使用；可打印病历记录并代替手工书写。
(2) 病历记录可通过文件、移动存储设备方式供他人使用：
(3) 能打印病历记录并代替手工书写：
“门诊病历书写”考察项目的1级考察的功能要点是医疗机构是否具有单机运行的专门的门诊病历书写软件。通过此单机处理软件可实现的基本功能应至少包括：能将门诊病历数据采集到计算机中，采集的范围应包括：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等；能够替代纸质病历记录单所实现的功能并具有简单的身份认证机制，能够记录信息的处理者，具有简单的科内共享和检索功能；可将病历记录导入文件或移动存储设备供他人使用；可打印病历记录并代替手工书写。
03.06.2(2级选择项) 汇总：
(1) 病历记录的内容可以在科室内共享：
(2) 能够通过诊断条件检索病历号：
(3) 书写病历时可调用挂号和本科护士预诊采集的数据：
“门诊病历记录”考察项目第2级功能的基本原则是：实现科室范围内的门诊病历数据共享。 1、评价项（1）：这一项要求医疗的电子病历系统实现电子病历记录可在科室范围内共享，这就要求这个电子病历系统要运行在科室级的网络环境中，并具有科室级的统一数据库进行数据存储和共享管理。 2、评价项（2）：这一项在评价项（1）的基础上要求电子病历系统具有检索病历记录的功能，检索条件应至少满足患者诊断。 3、评价项（3）：这一项在评价项（1）的基础上要求电子病历系统的科室级数据共享实现在医生书写病历时可共享到挂号和本科护士预采集的数据的功能。 实现本考察项目2级功能的环境条件是：医疗机构的门诊信息系统，包括医生使用的病历书写系统以及护士和挂号处使用的系统能够通过网络连接，即具有在科室范围内运行的网络与系统环境。
(2) 能够通过诊断条件检索病历号：
(3) 书写病历时可调用挂号和本科护士预诊采集的数据：
“门诊病历记录”考察项目第2级功能的基本原则是：实现科室范围内的门诊病历数据共享。 1、评价项（1）：这一项要求医疗的电子病历系统实现电子病历记录可在科室范围内共享，这就要求这个电子病历系统要运行在科室级的网络环境中，并具有科室级的统一数据库进行数据存储和共享管理。 2、评价项（2）：这一项在评价项（1）的基础上要求电子病历系统具有检索病历记录的功能，检索条件应至少满足患者诊断。 3、评价项（3）：这一项在评价项（1）的基础上要求电子病历系统的科室级数据共享实现在医生书写病历时可共享到挂号和本科护士预采集的数据的功能。 实现本考察项目2级功能的环境条件是：医疗机构的门诊信息系统，包括医生使用的病历书写系统以及护士和挂号处使用的系统能够通过网络连接，即具有在科室范围内运行的网络与系统环境。
03.06.3(3级选择项) 汇总：
(1) 书写病历记录并在全院共享：
(2) 书写病历时，可通过界面集成或调用其他系统模块方式查阅检查、检验信息：
“门诊病历记录”考察项目第3级功能的重点是：实现全院范围统一的门诊病历书写功能并在全院范围内实现病历数据共享。这个基本原则要求医疗机构建立院级电子病历系统，实现门诊患者病历文书的书写、保存、检索、共享、浏览、质量控制及访问控制等复杂功能。 1、评价项（1）：这一项要求医疗机构的电子病历系统实现医生可通过全院统一的系统书写、保存、检索、浏览门诊患者的电子病历记录，其中浏览病历的患者范围将不再限于本科室内部，医生将可以浏览门诊范围内任意患者的病历数据。 2、评价项（2）：这一项要求医疗机构的电子病历系统实现在医生书写病历时，可通过界面集成或调用其他系统模块方式查阅检查、检验信息的功能，此处说明实现方式通过界面集成或调用既可，而不用通过数据级的集成实现。 实现本考察项目3级功能的环境条件在2级基础上要求医疗机构应具有在全院范围内运行的网络与系统环境。
(2) 书写病历时，可通过界面集成或调用其他系统模块方式查阅检查、检验信息：
“门诊病历记录”考察项目第3级功能的重点是：实现全院范围统一的门诊病历书写功能并在全院范围内实现病历数据共享。这个基本原则要求医疗机构建立院级电子病历系统，实现门诊患者病历文书的书写、保存、检索、共享、浏览、质量控制及访问控制等复杂功能。 1、评价项（1）：这一项要求医疗机构的电子病历系统实现医生可通过全院统一的系统书写、保存、检索、浏览门诊患者的电子病历记录，其中浏览病历的患者范围将不再限于本科室内部，医生将可以浏览门诊范围内任意患者的病历数据。 2、评价项（2）：这一项要求医疗机构的电子病历系统实现在医生书写病历时，可通过界面集成或调用其他系统模块方式查阅检查、检验信息的功能，此处说明实现方式通过界面集成或调用既可，而不用通过数据级的集成实现。 实现本考察项目3级功能的环境条件在2级基础上要求医疗机构应具有在全院范围内运行的网络与系统环境。
03.06.4(4级基础项) 汇总：
(1) 病历记录能结构化存储、有可定义的病历格式和选项：
(2) 能够全院共享和进行内容检索：
本考察项目4级功能是基本项，医院整体应用水平等级达到4级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过4级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 1、评价项（1）：在这个功能项上首先要说明的是，对重要内容的机构化处理包括三部分含义,首先，在病历书写功能方面，达到本级别的医疗机构的电子病历书写功能应具有除文字编辑功能外的重要数据项结构化选择和编辑功能，另一方面，在电子病历系统的模板定义功能上，达到这一级别应具有各类结构化数据项的定义功能和病历格式的定义功能，结构化的数据项应包括单项选择项、多项选择项、嵌套选择项、定义值域和格式的数字输入项等。第三，在病历文书的存储方面，更是要求对结构化数据项进行特别处理，以确保可对这些结构化数据项进行数据检索和输出。 2、评价项（2）：这一项较3级有所提高，是建立在评价项（1）实现的基础上，一旦医疗机构的病历记录能采用结构化方式存储，就可以实现院级范围的数据共享和内容检索。此检索功能应包括自定义的条件列表以及患者病历列表或自定义的病历数据项列表。 实现本考察项目4级功能的环境条件是在3级基础上要求医疗机构内部已经建立全院级的网络环境，各个信息系统模块可在网络环境内实现全院范围的数据共享。
(2) 能够全院共享和进行内容检索：
本考察项目4级功能是基本项，医院整体应用水平等级达到4级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过4级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 1、评价项（1）：在这个功能项上首先要说明的是，对重要内容的机构化处理包括三部分含义,首先，在病历书写功能方面，达到本级别的医疗机构的电子病历书写功能应具有除文字编辑功能外的重要数据项结构化选择和编辑功能，另一方面，在电子病历系统的模板定义功能上，达到这一级别应具有各类结构化数据项的定义功能和病历格式的定义功能，结构化的数据项应包括单项选择项、多项选择项、嵌套选择项、定义值域和格式的数字输入项等。第三，在病历文书的存储方面，更是要求对结构化数据项进行特别处理，以确保可对这些结构化数据项进行数据检索和输出。 2、评价项（2）：这一项较3级有所提高，是建立在评价项（1）实现的基础上，一旦医疗机构的病历记录能采用结构化方式存储，就可以实现院级范围的数据共享和内容检索。此检索功能应包括自定义的条件列表以及患者病历列表或自定义的病历数据项列表。 实现本考察项目4级功能的环境条件是在3级基础上要求医疗机构内部已经建立全院级的网络环境，各个信息系统模块可在网络环境内实现全院范围的数据共享。
03.06.5(5级基础项) 汇总：
(1) 病历书写有智能提示功能，可定义病历结构和格式：
(2) 能提供插入检查检验结果功能：
(3) 可对病历内容检索：
(4) 病历数据与处方、检查报告等数据全院一体化管理：
(5) 历史病历完成数字化存储并可查阅：
本考察项目5级功能是基本项，医院整体应用水平等级达到5级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过5级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 1、评价项（1）和（4）：这两项要求医疗机构的电子病历系统要采用结构化的电子病历模板，使得医生可以自行定义病历的结构和格式，并在关键数据项上定义智能提示功能，如体温一项录入不合理数据时，会给出自动提示等。实现方式可以是在定义病历模板时，对结构化数据项制定格式和值域，或定义若干数据项之间的逻辑关系。如体温一项，在定义病历模板时，如设置值域范围为34-43摄氏度，当编辑病历时录入不合理数据，系统就可以给出自动提示。 2、评价项（2）：这一项要求医疗机构建立统一的临床数据库，用于存放患者医疗过程中的所有病历、医嘱及其他临床检查检验数据，并对这些数据进行统一管理，以实现医生书写病历过程中，随时插入检验检查结果数据。 3、评价项（3）：这一项在评价项（1）的基础上要求可实现对病历内容的检索，这一项要求与4级的评价项（2）要求相同。 4、评价项（5）：这一项要求医疗机构完成历史病历的数字化处理，并将数字化的历史病历和患者其他电子病历数据进行统一管理，使得患者既往的病历数据保持完整并可随时查阅、浏览。 实现本考察项目5级功能的环境条件在4级基础上要求医疗机构内部已经建立全院级的网络环境，各个信息系统模块可在网络环境内实现全院范围的数据共享。
(2) 能提供插入检查检验结果功能：
(3) 可对病历内容检索：
(4) 病历数据与处方、检查报告等数据全院一体化管理：
(5) 历史病历完成数字化存储并可查阅：
本考察项目5级功能是基本项，医院整体应用水平等级达到5级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过5级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 1、评价项（1）和（4）：这两项要求医疗机构的电子病历系统要采用结构化的电子病历模板，使得医生可以自行定义病历的结构和格式，并在关键数据项上定义智能提示功能，如体温一项录入不合理数据时，会给出自动提示等。实现方式可以是在定义病历模板时，对结构化数据项制定格式和值域，或定义若干数据项之间的逻辑关系。如体温一项，在定义病历模板时，如设置值域范围为34-43摄氏度，当编辑病历时录入不合理数据，系统就可以给出自动提示。 2、评价项（2）：这一项要求医疗机构建立统一的临床数据库，用于存放患者医疗过程中的所有病历、医嘱及其他临床检查检验数据，并对这些数据进行统一管理，以实现医生书写病历过程中，随时插入检验检查结果数据。 3、评价项（3）：这一项在评价项（1）的基础上要求可实现对病历内容的检索，这一项要求与4级的评价项（2）要求相同。 4、评价项（5）：这一项要求医疗机构完成历史病历的数字化处理，并将数字化的历史病历和患者其他电子病历数据进行统一管理，使得患者既往的病历数据保持完整并可随时查阅、浏览。 实现本考察项目5级功能的环境条件在4级基础上要求医疗机构内部已经建立全院级的网络环境，各个信息系统模块可在网络环境内实现全院范围的数据共享。
03.06.6(6级选择项) 汇总：
(1) 病历具有分块安全控制机制和访问日志：
(2) 有法律认可的可靠电子签名：
(3) 能够将诊疗指南有关内容自动融合到病历中：
对于6级功能在本标准中的整体要求是将信息系统覆盖到病历记录的全生命周期，实现电子病历质量控制与电子病历访问控制管理、将法律认可的可靠电子签名加入病历中，保证电子病历的合法性和不可篡改性以及将临床路径的过程管理概念融入电子病历中，通过电子病历系统来实现临床医疗过程控制，提高医疗治疗，减少医疗差错。 1、评价项（1）：这一项要求医疗机构的电子病历系统实现病历分块安全控制机制与访问日志功能，由于门诊患者的病历组成复杂，不同部分的安全要求不同，可被访问的用户也不同，如病历的主观部分与客观部分或患者不同的检查检验结果，需要医疗机构实施的电子病历系统能将病历的安全控制进行分块处理，对不同部分设置不同的安全级别，针对不同级别的用户进行不同的访问日志记录；其次，；第三，要求医疗机构具有专业化的诊疗指南知识库，并可将知识库内容融入到电子病历书写过程中。 2、评价项（2）：这一项要求医疗机构具有在电子病历中引入有法律认可的可靠电子签名，此处不要求电子签名的具体实现方案，仅要求医疗机构的电子签名符合国家2005年4月1日起施行的《中华人民共和国电子签名法》。《中华人民共和国电子签名法》中说明：“本法所称电子签名，是指数据电文中以电子形式所含、所附用于识别签名人身份并表明签名人认可其中内容的数据”。这些电子签名在病历文书中将代替传统的手写签字，因此具有电子签名的电子病历记录将不需在打印归档。电子签名的实时也就成为医院实现无纸化病历管理的关键。在实现方式上，电子签名应出现每一个手写签名应该出现的位置上，包括患者的各类病历文书、处方、检查检验报告单等。 3、评价项（3）：这一项要求医疗机构具有诊疗指南知识库，诊疗指南知识库与电子病历书写相融合，在必要时给医生以必要提示，辅助医疗诊断和治疗。 实现本考察项目6级功能的环境条件在5级基础上要求医疗机构内部已经建立全院级的网络环境，各个信息系统模块可在网络环境内实现全院范围的数据共享。
(2) 有法律认可的可靠电子签名：
(3) 能够将诊疗指南有关内容自动融合到病历中：
对于6级功能在本标准中的整体要求是将信息系统覆盖到病历记录的全生命周期，实现电子病历质量控制与电子病历访问控制管理、将法律认可的可靠电子签名加入病历中，保证电子病历的合法性和不可篡改性以及将临床路径的过程管理概念融入电子病历中，通过电子病历系统来实现临床医疗过程控制，提高医疗治疗，减少医疗差错。 1、评价项（1）：这一项要求医疗机构的电子病历系统实现病历分块安全控制机制与访问日志功能，由于门诊患者的病历组成复杂，不同部分的安全要求不同，可被访问的用户也不同，如病历的主观部分与客观部分或患者不同的检查检验结果，需要医疗机构实施的电子病历系统能将病历的安全控制进行分块处理，对不同部分设置不同的安全级别，针对不同级别的用户进行不同的访问日志记录；其次，；第三，要求医疗机构具有专业化的诊疗指南知识库，并可将知识库内容融入到电子病历书写过程中。 2、评价项（2）：这一项要求医疗机构具有在电子病历中引入有法律认可的可靠电子签名，此处不要求电子签名的具体实现方案，仅要求医疗机构的电子签名符合国家2005年4月1日起施行的《中华人民共和国电子签名法》。《中华人民共和国电子签名法》中说明：“本法所称电子签名，是指数据电文中以电子形式所含、所附用于识别签名人身份并表明签名人认可其中内容的数据”。这些电子签名在病历文书中将代替传统的手写签字，因此具有电子签名的电子病历记录将不需在打印归档。电子签名的实时也就成为医院实现无纸化病历管理的关键。在实现方式上，电子签名应出现每一个手写签名应该出现的位置上，包括患者的各类病历文书、处方、检查检验报告单等。 3、评价项（3）：这一项要求医疗机构具有诊疗指南知识库，诊疗指南知识库与电子病历书写相融合，在必要时给医生以必要提示，辅助医疗诊断和治疗。 实现本考察项目6级功能的环境条件在5级基础上要求医疗机构内部已经建立全院级的网络环境，各个信息系统模块可在网络环境内实现全院范围的数据共享。
03.06.7(7级基础项) 能够引用检查、检验和其他医疗机构病历记录的内容：
本考察项目7级功能是基本项，医院整体应用水平等级达到7级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过7级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 为能够实现第7级功能，“门诊病历记录”项目前6级的功能是基础，这些前级的功能完成了病历文书的书写、共享、数据统一管理、质量控制与安全访问控制、融入电子签名及临床路径管理等功能。要实现跨医疗机构的患者既往病历共享，需要首先解决院内外信息中患者ID、医疗术语等信息的识别与理解，因此需要医疗机构间能遵循同样的元数据标准来进行医疗信息的记录和共享。 考察本项目7级功能的要点是看系统是否通过网络环境获取外部的既往病历数据以及是否实现了相关的患者ID对照、诊断及手术字典对应、其他医疗术语的理解与转换。 实现本考察项目7级功能的环境条件在6级基础上要求医疗机构具有获取本机构以外患者病历信息的网络与信息系统环境。
------------------------------------------------------------------------------------------------------
七、医疗知识库部分
医院运行基础数据：医院门诊科室数（个）:
“门诊医疗知识”考察项目的1级考察的功能要点是看医疗机构是否具有单机运行的专门的科室医疗知识库软件，通过此单机处理软件可实现的基本功能应包括：提供类似教科书或医疗指南类的医疗知识信息；能够替代纸质教科书所实现的功能并具有简单的身份认证机制，能够记录信息的查阅者及其查阅记录。
“门诊医疗记录”考察项目第2级功能的基本原则是：实现科室级不同用户角色间统一的医疗知识库系统，用于提供类似纸质教科书或医疗指南的医疗知识查阅和浏览功能。 “门诊医疗记录“考察项目实现2级功能的典型应用场景是，医生和护士拥有统一的医疗知识库系统软件，这些软件可以单独运行也可与医生或护士使用的电子病历系统进行界面集成，以便于用户使用。 实现本考察项目3级功能的环境条件是医疗机构具有在全院范围内运行的网络与系统环境。
门诊的“门诊检验报告“考察项目实现3级功能的典型应用是：医生、护士、检验检查科室的检验技师等用户都能在其使用的电脑上查阅统一的医疗知识库系统，医疗知识库系统可满足他们不同的专科要求并包括医疗规范和教科书等内容。 实现本考察项目3级功能的环境条件在2级基础上要求医疗机构具有在全院范围内运行的网络与系统环境。
本考察项目4级功能是基本项，医院整体应用水平等级达到4级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过4级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 要求到达本级别的医疗机构电子病历系统首先应具有院级统一的门诊医疗知识库系统，同时将每一条处方和诊疗项目与医疗知识库中的相应内容关联，使得医生或其他用户在下达医嘱或查看处方时可同时获得更多的相关医疗知识，用于医疗决策支持。 实现本考察项目4级功能的环境条件在3级基础上要求医疗机构内部已经建立全院级的网络环境，各个信息系统模块可在网络环境内实现全院范围的数据共享。
对于6级功能在本标准中的整体要求是将信息系统覆盖到每一个医疗过程的全生命周期。在“门诊医疗知识”一项中的体现为，将医疗知识库应用到门诊闭环医疗信息的监控中，当发生医疗问题时，医生可自动获得对于医疗问题的解释和处理建议内容。 实现本考察项目6级功能的环境条件在5级基础上要求医疗机构内部已经建立全院级的网络环境，各个信息系统模块可在网络环境内实现全院范围的数据共享。
本考察项目7级功能是基本项，医院整体应用水平等级达到7级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过7级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 实现本考察项目7级功能的环境条件在6级基础上要求医疗机构应具有获取医疗机构以外联机知识库数据的网络与信息系统环境。
------------------------------------------------------------------------------------------------------
03.07.1(1级选择项) 个人或科室内有独立的知识库软件：
“门诊医疗知识”考察项目的1级考察的功能要点是看医疗机构是否具有单机运行的专门的科室医疗知识库软件，通过此单机处理软件可实现的基本功能应包括：提供类似教科书或医疗指南类的医疗知识信息；能够替代纸质教科书所实现的功能并具有简单的身份认证机制，能够记录信息的查阅者及其查阅记录。
03.07.2(2级选择项) 具有医师、护士共享的科室医疗指南：
“门诊医疗记录”考察项目第2级功能的基本原则是：实现科室级不同用户角色间统一的医疗知识库系统，用于提供类似纸质教科书或医疗指南的医疗知识查阅和浏览功能。 “门诊医疗记录“考察项目实现2级功能的典型应用场景是，医生和护士拥有统一的医疗知识库系统软件，这些软件可以单独运行也可与医生或护士使用的电子病历系统进行界面集成，以便于用户使用。 实现本考察项目3级功能的环境条件是医疗机构具有在全院范围内运行的网络与系统环境。
03.07.3(3级选择项) 具备医院范围内统一的，满足专科要求的医疗规范、教科书内容查询：
门诊的“门诊检验报告“考察项目实现3级功能的典型应用是：医生、护士、检验检查科室的检验技师等用户都能在其使用的电脑上查阅统一的医疗知识库系统，医疗知识库系统可满足他们不同的专科要求并包括医疗规范和教科书等内容。 实现本考察项目3级功能的环境条件在2级基础上要求医疗机构具有在全院范围内运行的网络与系统环境。
03.07.4(4级基础项) 具有查询医院范围内统一的与处方和诊疗项目关联的知识库功能，内容包括规范、专业知识（药品、检验）等：
本考察项目4级功能是基本项，医院整体应用水平等级达到4级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过4级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 要求到达本级别的医疗机构电子病历系统首先应具有院级统一的门诊医疗知识库系统，同时将每一条处方和诊疗项目与医疗知识库中的相应内容关联，使得医生或其他用户在下达医嘱或查看处方时可同时获得更多的相关医疗知识，用于医疗决策支持。 实现本考察项目4级功能的环境条件在3级基础上要求医疗机构内部已经建立全院级的网络环境，各个信息系统模块可在网络环境内实现全院范围的数据共享。
03.07.5(5级基础项) 汇总：
(1) 处方记录、检查和检验申请可传送到医院统一管理的临床数据库：
(2) 下达处方时能够自动参考药品、检查、检验、过敏、诊断、性别等相关内容知识库至少4项内容自动检查并给出提示：
本考察项目5级功能是基本项，医院整体应用水平等级达到5级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过5级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 1、评价项（1）：这一项要求到达本级别的医疗机构电子病历系统首先应具有院级统一的医疗数据管理体系，同时将医疗知识数据也纳入其中，将医疗知识数据与实际的医疗项目相关联，如处方记录、检验、检查、药品等紧密结合，对于不同角色的用户都能随时提供针对某个医疗项目的辅助信息。 2、评价项（2）：这一项是建立在评价项（1）的基础上，要求在医生的诊疗过程中更是能根据知识库的内容对医生下达处方等进行自动校验，判断并提示其合理性等信息，提供辅助医疗决策的功能。 实现本考察项目5级功能的环境条件在4级基础上要求医疗机构内部已经建立全院级的网络环境，各个信息系统模块可在网络环境内实现全院范围的数据共享。
(2) 下达处方时能够自动参考药品、检查、检验、过敏、诊断、性别等相关内容知识库至少4项内容自动检查并给出提示：
本考察项目5级功能是基本项，医院整体应用水平等级达到5级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过5级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 1、评价项（1）：这一项要求到达本级别的医疗机构电子病历系统首先应具有院级统一的医疗数据管理体系，同时将医疗知识数据也纳入其中，将医疗知识数据与实际的医疗项目相关联，如处方记录、检验、检查、药品等紧密结合，对于不同角色的用户都能随时提供针对某个医疗项目的辅助信息。 2、评价项（2）：这一项是建立在评价项（1）的基础上，要求在医生的诊疗过程中更是能根据知识库的内容对医生下达处方等进行自动校验，判断并提示其合理性等信息，提供辅助医疗决策的功能。 实现本考察项目5级功能的环境条件在4级基础上要求医疗机构内部已经建立全院级的网络环境，各个信息系统模块可在网络环境内实现全院范围的数据共享。
03.07.6(6级选择项) 在医疗闭环信息监控中，均能够提供问题对应的解释、处理建议内容：
对于6级功能在本标准中的整体要求是将信息系统覆盖到每一个医疗过程的全生命周期。在“门诊医疗知识”一项中的体现为，将医疗知识库应用到门诊闭环医疗信息的监控中，当发生医疗问题时，医生可自动获得对于医疗问题的解释和处理建议内容。 实现本考察项目6级功能的环境条件在5级基础上要求医疗机构内部已经建立全院级的网络环境，各个信息系统模块可在网络环境内实现全院范围的数据共享。
03.07.7(7级基础项) 能够实时获得其他医疗机构的联机知识库，包括药品、诊疗、文献、药物不良反映记录等:
本考察项目7级功能是基本项，医院整体应用水平等级达到7级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过7级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 实现本考察项目7级功能的环境条件在6级基础上要求医疗机构应具有获取医疗机构以外联机知识库数据的网络与信息系统环境。
