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电子病历分级评价标准>> 正文
病历管理
一、病历质量控制部分
医院运行基础数据：全部出院病人数:
本考察项目4级功能是基本项，医疗机构整体应用水平等级达到4级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过4级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 标准要求首先完全实现3级及以前各级的数据采集、数据共享功能。本级的功能主要有2项要求。①具有按时限进行病历质控管理功能。主要要求病历管理的系统能够按照卫生部《病历书写规范》中关于病历书写的时限要求对患者的病历进行检查，并且能够自动标记出不符合时限要求的病历项目。②可为医师、管理者自动提示病历书写时限。该功能要求系统在医生或管理部门查看患者病历时能够自动获得病历时限质控结果。医生可以根据时限要求完善病历，管理部门则可以实时监控全院病历完成情况。 这一级别系统功能的典型应用情况是①病历质量控制部门通过系统统计出不符合病历时限要求的病历列表；②医生可以通过电子病历系统查看患者不符合时限要求的病历列表。 实现本考察项目4级功能的环境条件是医疗机构建立了病历时限检查的相关制度。
本考察项目6级功能是基本项，医疗机构整体应用水平等级达到6级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过6级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 本标准6级功能的基本要求是对于病历的检查、审核等活动能够实现实时、全面的管理，诊疗活动各个阶段的状态都能够被及时掌握，同时要求病历质量控制部门的系统具有一定的医疗智能决策支持能力。这个级别需考察的重点功能包括：①病历管理部门能够对病历缺陷内容的处理情况进行追踪，查看要求修改缺陷的该政府情况；②实现在系统中病案管理部门对临床医师病历内容修改的检查、指导，能够在系统中实现与医师针对病历缺陷的互动；③病历缺陷记录内容包括病历书写的格式、时限是否符合《病历书写规范要求》，医嘱中药物开写是否合理，感染情况的控制记录是否存在缺失，病历记录过程中依据患者身份（医保、公费、自费等）进行的费用控制是否合理等。 病历管理的“病历质量控制“考察项目实现6级功能的典型应用是①病历质量控制部门通过系统掌握病历缺陷及修改情况；②医生可以通过电子病历系统接收病历修改通知；③病历质量控制部门通过系统检查病历质控管理纳入的全部考察项目。 实现本考察项目6级功能的环境条件是①医疗机构建立了全院级别的网络和信息系统环境；②医疗机构中建立了统一管理各种诊疗过程状态的标准、信息传输体系；③医疗机构建立了标准的病历质量控制知识库。
(1) 有简单的终末病历质量控制记录程序，包括记录病历项目与格式缺陷、记录审查人员和时间等：
(2) 用导出数据文件或共享介质方式在部门内部交换信息：
本级功能要点是具有专门的终末病历质量控制软件对患者的病历进行质量审核检查，要求这个处理软件所实现的基本功能包括： 1、评价项（1）：本级功能要求进行病历质量监控的记录仅为终末记录，病历管理部门使用计算机处理程序进行患者病历缺陷情况的记录。所记录的数据至少应包括病历项目缺陷、格式缺陷、审核人员、审核时间等，这些数据只要能够在计算机中存储即可，不要求这些计算机联网； 2、评价项（2）：对存储的数据能够导出并通过外部存储介质或共享介质的形式在部门内部共享。 这一级别系统功能的典型应用情况是①病历质量控制部门手工收集患者终末病历；②审核人员通过单机程序记录病历质控数据，病历质量问题由人工进行判断，检查对象全部为纸质病历。
(2) 用导出数据文件或共享介质方式在部门内部交换信息：
本级功能要点是具有专门的终末病历质量控制软件对患者的病历进行质量审核检查，要求这个处理软件所实现的基本功能包括： 1、评价项（1）：本级功能要求进行病历质量监控的记录仅为终末记录，病历管理部门使用计算机处理程序进行患者病历缺陷情况的记录。所记录的数据至少应包括病历项目缺陷、格式缺陷、审核人员、审核时间等，这些数据只要能够在计算机中存储即可，不要求这些计算机联网； 2、评价项（2）：对存储的数据能够导出并通过外部存储介质或共享介质的形式在部门内部共享。 这一级别系统功能的典型应用情况是①病历质量控制部门手工收集患者终末病历；②审核人员通过单机程序记录病历质控数据，病历质量问题由人工进行判断，检查对象全部为纸质病历。
08.01.2(2级选择项) 汇总：
(1) 具有记录与处理病历项目与格式、质量控制能力，以终末质控记录为主：
(2) 记录数据能够在病案管理部门内部通过网络共享：
(3) 质量控制系统数据可导出文件与其他医师或管理部门交换：
这一级别要求处理系统实现的基本功能包括： 1、评价项（1）：本级要求检查的对象仍为患者的终末病历，相对于1级要求，在记录病历缺陷的基础上，要求能够实现初步的病历缺陷处理，实现基本的质量控制。由于本级要求科室内部的联网，所以在本级别，计算机系统应能够保证病历质控标准的统一和质控结果的基本统计。 2、评价项（2）：病案管理部门内部内购实现病历质控数据的相互调阅、查询，具有部门内部的相关统计报表，所有处理环节可以通过网络获取患者病历质控信息。 3、评价项（3）：病案管理部门可通过导出文件等手工方式，与医院内的其他系统实现数据信息的共享。 这一级别系统功能的典型应用情况是①病历质量控制部门内部已实现联网，具备科室级的病历质控系统；②病历质量问题仍由审核人员人工进行判断，但通过计算机系统已可以实现质控标准的统一，病历质控数据记录于统一的病历质控系统，检查对象仍全部为纸质病历；③针对问题病历，打印出病历修改通知单递送给临床医生或部门。 实现本考察项目2级功能的环境条件是①病历质量控制部门建立了科室范围的局部网络环境；②具有科室级的病历质控处理系统；③病历质控部门内部具有相同的病历缺陷字典。
(2) 记录数据能够在病案管理部门内部通过网络共享：
(3) 质量控制系统数据可导出文件与其他医师或管理部门交换：
这一级别要求处理系统实现的基本功能包括： 1、评价项（1）：本级要求检查的对象仍为患者的终末病历，相对于1级要求，在记录病历缺陷的基础上，要求能够实现初步的病历缺陷处理，实现基本的质量控制。由于本级要求科室内部的联网，所以在本级别，计算机系统应能够保证病历质控标准的统一和质控结果的基本统计。 2、评价项（2）：病案管理部门内部内购实现病历质控数据的相互调阅、查询，具有部门内部的相关统计报表，所有处理环节可以通过网络获取患者病历质控信息。 3、评价项（3）：病案管理部门可通过导出文件等手工方式，与医院内的其他系统实现数据信息的共享。 这一级别系统功能的典型应用情况是①病历质量控制部门内部已实现联网，具备科室级的病历质控系统；②病历质量问题仍由审核人员人工进行判断，但通过计算机系统已可以实现质控标准的统一，病历质控数据记录于统一的病历质控系统，检查对象仍全部为纸质病历；③针对问题病历，打印出病历修改通知单递送给临床医生或部门。 实现本考察项目2级功能的环境条件是①病历质量控制部门建立了科室范围的局部网络环境；②具有科室级的病历质控处理系统；③病历质控部门内部具有相同的病历缺陷字典。
08.01.3(3级基础项) 汇总：
(1) 能够通过系统获取病房医疗数据用于病历质控：
(2) 可记录病历质控基本信息：
(3) 质控信息通过信息系统与医师、管理部门交换，初步实现过程质量控制：
本考察项目3级功能是基本项，医疗机构整体应用水平等级达到3级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过3级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 考察这个项目的功能是否实现首先需要看2级的功能，即病历质控部门内部是否实现各个环节的信息共享，在此基础上考察患者的临床医疗信息能否通过网络或系统传递给病历管理的信息系统，系统结合上述数据完成病历质控，记录质控记录并回传给医生或相关管理部门。这个级别需考察的重点功能包括： 1、评价项（1）：病历质控系统能够通过系统接口，获得病房的医疗信息辅助病历质控工作，从本级开始，要求病历审核人员的信息来源不再仅仅是纸质病历，还应该能够通过其他系统获得患者的信息，包括患者的基本信息、诊断信息等。 2、评价项（2）：患者的病房医疗数据能被病历管理系统所理解，即使用相同的患者标识或具有患者标识转换处理功能。 3、评价项（3）：病历管理记录的患者病历质控信息可通过网络被医生或其他管理部门所使用的系统接收，在本级要求初步实现过程质量控制，就是说病历质控系统的监控范畴不再局限于终末病历，还应该实现对运行病历内容的部分监控，并可在患者住院期间实时监控病历质量。 病历管理的“病历质量控制“考察项目实现3级功能的典型应用是①病历质量控制部门通过网络接收患者在病房的医疗数据；②审核人员通过系统记录与处理质量检查的基本信息；③临床医生或其他管理部门能够通过网络或信息系统调阅病历质控信息。 实现本考察项目3级功能的环境条件是①病房与病历质控部门的信息系统能够通过网络连接；②病房的系统与病历质控部门的系统使用共同的病历项目字典、人员字典等基础字典，或能够通过转换相互之间理解这些病历项目和人员等信息的含义。
(2) 可记录病历质控基本信息：
(3) 质控信息通过信息系统与医师、管理部门交换，初步实现过程质量控制：
本考察项目3级功能是基本项，医疗机构整体应用水平等级达到3级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过3级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 考察这个项目的功能是否实现首先需要看2级的功能，即病历质控部门内部是否实现各个环节的信息共享，在此基础上考察患者的临床医疗信息能否通过网络或系统传递给病历管理的信息系统，系统结合上述数据完成病历质控，记录质控记录并回传给医生或相关管理部门。这个级别需考察的重点功能包括： 1、评价项（1）：病历质控系统能够通过系统接口，获得病房的医疗信息辅助病历质控工作，从本级开始，要求病历审核人员的信息来源不再仅仅是纸质病历，还应该能够通过其他系统获得患者的信息，包括患者的基本信息、诊断信息等。 2、评价项（2）：患者的病房医疗数据能被病历管理系统所理解，即使用相同的患者标识或具有患者标识转换处理功能。 3、评价项（3）：病历管理记录的患者病历质控信息可通过网络被医生或其他管理部门所使用的系统接收，在本级要求初步实现过程质量控制，就是说病历质控系统的监控范畴不再局限于终末病历，还应该实现对运行病历内容的部分监控，并可在患者住院期间实时监控病历质量。 病历管理的“病历质量控制“考察项目实现3级功能的典型应用是①病历质量控制部门通过网络接收患者在病房的医疗数据；②审核人员通过系统记录与处理质量检查的基本信息；③临床医生或其他管理部门能够通过网络或信息系统调阅病历质控信息。 实现本考察项目3级功能的环境条件是①病房与病历质控部门的信息系统能够通过网络连接；②病房的系统与病历质控部门的系统使用共同的病历项目字典、人员字典等基础字典，或能够通过转换相互之间理解这些病历项目和人员等信息的含义。
08.01.4(4级基础项) 具有按时限进行病历质控管理功能，可为医师、管理者自动提示病历书写时限：
本考察项目4级功能是基本项，医疗机构整体应用水平等级达到4级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过4级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 标准要求首先完全实现3级及以前各级的数据采集、数据共享功能。本级的功能主要有2项要求。①具有按时限进行病历质控管理功能。主要要求病历管理的系统能够按照卫生部《病历书写规范》中关于病历书写的时限要求对患者的病历进行检查，并且能够自动标记出不符合时限要求的病历项目。②可为医师、管理者自动提示病历书写时限。该功能要求系统在医生或管理部门查看患者病历时能够自动获得病历时限质控结果。医生可以根据时限要求完善病历，管理部门则可以实时监控全院病历完成情况。 这一级别系统功能的典型应用情况是①病历质量控制部门通过系统统计出不符合病历时限要求的病历列表；②医生可以通过电子病历系统查看患者不符合时限要求的病历列表。 实现本考察项目4级功能的环境条件是医疗机构建立了病历时限检查的相关制度。
08.01.5(5级选择项) 汇总：
1) 病历质控系统能够提供根据专科病历、诊断等差别化的质量控制项目：
(2) 能对时限等明确、固定要求内容进行自动判断处理并产生相应控制报告内容：
(3) 能够记录病历内容缺陷，包括合理用药监控、感染控制、费用控制记录等：
对于5级功能在本标准中的整体要求是建立全院统一的信息管理体系，这项要求在“病历质量控制”考察项目的体现就是病历质量控制建立在全院医疗数据实现共享、整合的基础上，这样既可以做到针对患者的特殊性，实现病历的特异性检查，又可以通过整合其他医疗信息，全面监控患者的病历质量。并且系统可以自动完成一些固定病历项目的检查，一方面减轻了病历管理部门的工作量，一方面又提高了全院病历书写质量。 考核本项功能的前提是系统能够实现4级及以前的功能，使病历管理的系统、医生站系统及其他管理系统能够共享病历质控信息，并且可以做到病历时限检查。 本级功能要求的病历质控内容主要有： 1、评价项（1）：要求系统能针对不同专科、不同诊断的患者，做出针对性的病历项目质控；能够针对不同科室配置病历指控项目； 2、评价项（2）：要求系统能够维护时限明确、内容固定的病历指控项目字典；能够根据维护的固定项目字典自动完成病历质控，并形成电子质控报告； 3、评价项（3）：要求系统能够设置针对患者用药、感染、费用等信息的病历书写要求，并且根据要求检查病历缺陷情况。 这一级别系统功能的典型应用情况是①病历质量控制部门通过系统检查专科患者的病历质控项目；②病历质量控制部门通过系统自动检查病历中时限明确、内容固定的项目的完成情况；③病历质量控制部门可以打印或通过网络将自动检查结果传递给医生或管理部门；④病历质量控制部门通过系统能够检查出患者病历中缺失的用药情况记录、感染情况记录等信息。 实现本考察项目5级功能的环境条件是①医疗机构形成了具有差别化的病历质控项目字典；②医疗机构内各信息系统已实现高度集成；③医疗机构形成了针对常规病历项目检查的规范和管理制度。
(2) 能对时限等明确、固定要求内容进行自动判断处理并产生相应控制报告内容：
(3) 能够记录病历内容缺陷，包括合理用药监控、感染控制、费用控制记录等：
对于5级功能在本标准中的整体要求是建立全院统一的信息管理体系，这项要求在“病历质量控制”考察项目的体现就是病历质量控制建立在全院医疗数据实现共享、整合的基础上，这样既可以做到针对患者的特殊性，实现病历的特异性检查，又可以通过整合其他医疗信息，全面监控患者的病历质量。并且系统可以自动完成一些固定病历项目的检查，一方面减轻了病历管理部门的工作量，一方面又提高了全院病历书写质量。 考核本项功能的前提是系统能够实现4级及以前的功能，使病历管理的系统、医生站系统及其他管理系统能够共享病历质控信息，并且可以做到病历时限检查。 本级功能要求的病历质控内容主要有： 1、评价项（1）：要求系统能针对不同专科、不同诊断的患者，做出针对性的病历项目质控；能够针对不同科室配置病历指控项目； 2、评价项（2）：要求系统能够维护时限明确、内容固定的病历指控项目字典；能够根据维护的固定项目字典自动完成病历质控，并形成电子质控报告； 3、评价项（3）：要求系统能够设置针对患者用药、感染、费用等信息的病历书写要求，并且根据要求检查病历缺陷情况。 这一级别系统功能的典型应用情况是①病历质量控制部门通过系统检查专科患者的病历质控项目；②病历质量控制部门通过系统自动检查病历中时限明确、内容固定的项目的完成情况；③病历质量控制部门可以打印或通过网络将自动检查结果传递给医生或管理部门；④病历质量控制部门通过系统能够检查出患者病历中缺失的用药情况记录、感染情况记录等信息。 实现本考察项目5级功能的环境条件是①医疗机构形成了具有差别化的病历质控项目字典；②医疗机构内各信息系统已实现高度集成；③医疗机构形成了针对常规病历项目检查的规范和管理制度。
08.01.6(6级基础项) 具有对病历缺陷内容进行追踪纠正检查功能，包括病历的格式、时限、合理用药、感染控制、费用控制等重要的医疗记录:
本考察项目6级功能是基本项，医疗机构整体应用水平等级达到6级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过6级所列的功能，且应用范围要求超过80%。 本标准6级功能的基本要求是对于病历的检查、审核等活动能够实现实时、全面的管理，诊疗活动各个阶段的状态都能够被及时掌握，同时要求病历质量控制部门的系统具有一定的医疗智能决策支持能力。这个级别需考察的重点功能包括：①病历管理部门能够对病历缺陷内容的处理情况进行追踪，查看要求修改缺陷的该政府情况；②实现在系统中病案管理部门对临床医师病历内容修改的检查、指导，能够在系统中实现与医师针对病历缺陷的互动；③病历缺陷记录内容包括病历书写的格式、时限是否符合《病历书写规范要求》，医嘱中药物开写是否合理，感染情况的控制记录是否存在缺失，病历记录过程中依据患者身份（医保、公费、自费等）进行的费用控制是否合理等。 病历管理的“病历质量控制“考察项目实现6级功能的典型应用是①病历质量控制部门通过系统掌握病历缺陷及修改情况；②医生可以通过电子病历系统接收病历修改通知；③病历质量控制部门通过系统检查病历质控管理纳入的全部考察项目。 实现本考察项目6级功能的环境条件是①医疗机构建立了全院级别的网络和信息系统环境；②医疗机构中建立了统一管理各种诊疗过程状态的标准、信息传输体系；③医疗机构建立了标准的病历质量控制知识库。
08.01.7(7级基础项) 汇总：
(1) 支持对跨医疗机构病历信息阅读功能，为病历质控人员提供全面病历信息用于质量管理：
(2) 支持跨医疗机构病历质量跟踪：
本考察项目7级功能是基本项，医疗机构整体应用水平等级达到7级时，本考察项目所有功能都必须实现，且应用范围要求超过80%。 为能够实现第7级功能，病历管理病历质量控制系统前6级的功能是基础，这些前级的功能完成了病历质量检查、监控、共享等基础工作。跨医疗机构的病历质量控制功能需要首先解决院内外信息中患者ID、病历内容等信息的识别与理解，因此需要病历质量控制系统能够实现代码的对照与管理功能。 考察本项目7级功能的要点是: 1、评价项（1）：要求系统能够通过网络环境获取外部的患者病历信息，并且能够通过相互认可的转换协议，读取外部病历内容；能够通过相互认可的数据交换标准，读取外部病历的结构化信息；能够参考患者外部病历数据，完成患者本院内的病历质控工作； 2、评价项（2）：要求系统能够在患者出院后仍然能够追踪监控其在其他医疗机构中的病历质量。 实现本考察项目7级功能的环境条件是①具有读取医疗机构外部病历数据的网络与信息系统环境；②医疗机构内部的系统具有对外部患者、项目等信息对照的处理功能；③有常规的医疗机构之间相互承担病历质量控制检查的常规机制与管理体系。
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(2) 支持跨医疗机构病历质量跟踪：
本考察项目7级功能是基本项，医疗机构整体应用水平等级达到7级时，本考察项目所有功能都必须实现，且应用范围要求超过80%。 为能够实现第7级功能，病历管理病历质量控制系统前6级的功能是基础，这些前级的功能完成了病历质量检查、监控、共享等基础工作。跨医疗机构的病历质量控制功能需要首先解决院内外信息中患者ID、病历内容等信息的识别与理解，因此需要病历质量控制系统能够实现代码的对照与管理功能。 考察本项目7级功能的要点是: 1、评价项（1）：要求系统能够通过网络环境获取外部的患者病历信息，并且能够通过相互认可的转换协议，读取外部病历内容；能够通过相互认可的数据交换标准，读取外部病历的结构化信息；能够参考患者外部病历数据，完成患者本院内的病历质控工作； 2、评价项（2）：要求系统能够在患者出院后仍然能够追踪监控其在其他医疗机构中的病历质量。 实现本考察项目7级功能的环境条件是①具有读取医疗机构外部病历数据的网络与信息系统环境；②医疗机构内部的系统具有对外部患者、项目等信息对照的处理功能；③有常规的医疗机构之间相互承担病历质量控制检查的常规机制与管理体系。
