当前，我们正处在全面深化医改、建设“健康中国”，实现全民医保、全民健康、全面小康同步推进、协调发展的新的历史时期。“三医联动”是医改方略，“健康中国”是国家战略，建设“四更医保”（更加公平、更可持续、更加成熟、更加定型）是社会保障体系建设的制度目标，都是面临的艰巨任务和历史使命。深刻认识、准确把握“三医”各自的内涵要义、功能作用和相互之间的内在联系和逻辑关系，则是正确贯彻和理性推进“三医联动”改革的基础和前提。为什么要在“推进三医联动”前冠以“理性”二字，在“建设健康中国”前加上“合力”二字呢？这是笔者观察到一些值得留意的倾向和问题的思考与参悟，也正是本文想讨论的话题与重点。

    健康是一个人的立身之本，健康也是一个国家的立国之基；健康是人的基本权益，健康也是人类的共同追求；健康是建设小康的力量基础，健康也是小康的重要内容。没有全民健康，也就不会有全面小康，堪称不争之论。把“健康中国”提升为国家战略，充分体现了全国人民的心愿和经济社会全面发展进步的需要，的的确确具有划时代和里程碑的伟大意义。

    把“健康中国”提升为国家战略，是以习近平同志为核心的党中央对人民健康在治国理政、民族兴旺、国家强盛、长治久安中的极端重要性的最新认识；充分体现了我们党坚持以人为本、执政为民、一切以人民的最大愿望、根本利益为依归的立党宗旨和执政理念；同时也展示了我们坚持用中国力量、中国智慧、中国办法解决医改这个世界难题、化解“健康风险”的决心和信心。

    把人民健康放在优先发展的战略地位，把健康融入所有政策，努力全方位全周期保障人民健康；将卫生与健康事业、基本公共卫生制度和全民医保制度、全民健康与全面小康统摄融合为一体，协同推进，协调发展，既丰富了“五位一体”发展理念的内涵，又拓展了“四个全面”布局的内容，使实现“两个一百年”和中华民族复兴的宏伟目标，具有全民健康的坚实基础和伟力支撑。我们更加豪情满怀地昭告世界：中国人民不仅已经站起来了，而且真正健壮起来了。

    概言之，“健康中国”的内涵要义是以人为本、以健康为中心；战略主题是共建共享、促进全民健康；核心策略是把健康放在优先发展的地位，把健康融入所有政策；战略重点是普及健康生活，优化健康服务，完善建立保障，建设健康环境，发展健康产业；制度保障是首先要在基本医疗卫生制度、全民医疗保险制度、分级诊疗制度、现代医院管理制度、药品供应保障制度、综合监管制度等建设上取得突破。

    “健康中国”是国家战略，无疑是治国理政的基本方略。“健康中国”是在党的领导下，由政府主导、全社会、全民参与的伟大而繁复的社会系统工程，不仅是“三医”要形成合力，而且要形成举国合力、社会合力，才能得以实现。只有合力共建，才能共同享有。切不可小视或低估这个宏图大略的丰富内涵和伟大意义；切不可将它解读为“卫生中国”“医疗中国”“卫生事业”和“健康产业”等带有浓厚部门色彩或业务性质的工作；切不可不切实际地去设计一个所谓“大健康机构”，以为把“三医”和全民健康都统管起来，就可以实现建设“健康中国”的宏伟目标。试问，世上什么机构有如此神力？！恐怕“只应天上有，人间难得几回闻”！那种异想天开、不接地气的“顶层设计”，显然与共建共享、把健康融入所有政策的战略主题与核心策略是不可同日而语的。

    “三医联动”是深化医改的基本方略

    正确认识“三医联动”提出的时代背景、内涵要义和重大意义，是自觉坚持、理性实施的必要前提。

    “三医联动”是改革实践的产物，并非某个人“头脑风暴”所产生出来的“顶层设计”。

    上世纪九十年代后期，在医疗保险制度改革之初，遇到来自包括医疗机构、医药生产流通等在内的各种障碍和阻力，医保改革举步维艰。深深感到单独进行医保改革十分困难，因为它与医疗体制、医药体制之间有着相互依存、相互配合又相互制约的内在联系，只有“三医联动”改革（1999－2000年时的提法叫“三改并举”，就是医保、医疗、医药三个领域同时改革才能奏效。为了突出“医”的特征，后改称“三医联动”），才可能顺利推进。“三医联动”的提出，表明我们在改革实践中对“三医”的功能、特质和“三医”之间的特殊关系有了深刻的认识和把握。所以“三医联动”一经提出就成为指导我国医改的基本方略，并深刻地影响着我国医改的方向和进程。

    为了贯彻实施“三医联动”，国务院于2000年、2001年先后在上海和青岛召开全国性高规格的会议进行部署。毫不夸张地说，这在中国医保史上是产生了深远影响的大手笔、大事件。

“三医联动”提出、部署、实施已经十多年了，“联动”得如何，成效怎样呢？进行一番认真的回顾和总结，对进一步增强坚持贯彻这一方略的自觉性、坚定性，对于全面深化医改，对于合力建设“健康中国”，都是十分必要的和有益的。

    “三医联动”提出十多年来，特别是2009年开始的“新医改”以来，在党中央、国务院的领导下，在各级各部门的共同努力下，“三医”三个领域的改革应该说都有不同程度的进展，也取得了很大的成绩。特别是在保障人民群众基本医疗需求、促进人民健康等方面发挥了重要作用。这个总体的、基本的估量，应是不争之论。日前世界银行、世界卫生组织与我国相关部门的联合调查报告也是认同的。前不久，国际社会保障协会（ISSA）授予中国政府“社会保障杰出成就奖”，也是明证。限于篇幅，本文只列举五个方面予以说明。

    1.医疗保险制度改革持续推进，全民医保制度基本建立。

    仅仅用了十几年时间，全民医保已覆盖城乡全体居民，参保人数超过13亿人，占全国总人口的95%以上。初步形成了以基本医疗保险为主体、企业补充医疗保险、公务员医疗补助、商业健康保险为补充、重特大疾病保障和社会医疗救助托底的多层次医疗保障体系，成为全世界保障人数最多、保障范围最大的社会保障网，实现了国人“病有所医”的千年梦想，获得国际社会的高度赞誉。

    2.全民医保保障实力显著增强，保障水平不断提高，有效保障了人民群众的基本医疗需求。

    医保基金由1998年改革初期的60亿元，增加到2015年的1.42万亿元，增长了200倍。公共财政对城乡居民的医保补助由改革初期的每人每年40元，增加到2016年的420元，增长了10倍。医保基金支付占政策范围内医疗费用的比例逐步提高，居民医保由初期的30%提高到目前的70%左右，职工医保普遍在80%左右。群众自付的医疗费用占比由62%降至2015年的29.7%，为20年来最低，大大减轻了群众的医疗费用负担。使人民群众过去长期无力看病而被压抑的医疗需求呈“井喷式”释放，就诊人次每年以亿数量级增长，2015年全国就诊超过77亿人次，住院率由2003年的4.8%，提高到2015年的15.3%，是1999年改革初期的3.7倍。增长了两倍多（高于部分中等收入国家的水平）。

    3.医疗卫生体制改革有了一定程度的进展。其中最突出的是，明确了“四分开”的基本原则，公立医院改革提出了“回归公益性、调动积极性”的总体要求，并在取消药品加成、废除以药养医、提高医务人员劳动技术服务价格、允许医生多点执业、提高医生报酬等方面都取得了不同程度的进展。医疗卫生事业获得了长足发展。卫生总费用由2003年6500多亿元，增加到2015年的4万多亿元，增长了6倍多。医院的收入增长幅度这几年都在20%以上（其中医保基金占其总收入的一半以上，许多大型公立医院甚至超过80%）。二、三级医院快速发展，2002年至2015年分别增长32%、97%。医院床位2015年达到533万张，全国人均拥有的床位数已经超过世界上中等收入国家水平，甚至接近发达国家水平。

    4.医药流通体制改革有了突破性进展，医药产业创新发展迈出了新的步伐。

    国家基本药物制度进一步健全，实施的范围进一步扩大，医药（包括医疗器械）的自主创新能力不断增强，占市场的份额逐渐增大。药品价格管理体制改革不断深化，以发改价格〔2015〕904号文件出台为标志，药品价格实行分类管理，绝大多数药品价格由市场决定，为充分发挥市场机制的作用，为打破垄断、解决药价虚高、打击权力寻租、商业贿赂、惩治腐败、净化药品市场和社会风气，迈出了具有突破性的重要步伐。特别值得关注的是，重庆等一些省市在搭建药品交易平台、开展药品量价挂钩谈判、制定市场交易规则、规范市场秩序、监控市场运行、营造公平竞争的市场环境等方面进行了有益的探索并取得了积极的成果。

    5.我国人民的健康水平显著提高。

    国际通用的衡量一个国家（地区）健康水平的人均期望寿命、婴幼儿死亡率、孕产妇死亡率等主要指标，2015年我国分别达到76.34岁（比2009年又增长了1.54岁。城市则达到80岁，上海、北京等地则超过80岁）、8.1‰、20.1/10万，达到和超过中等收入国家的水平，甚至接近发达国家。这就充分表明，今天的中国人民不仅已经站起来了，而且已经健壮起来了。

    在充分肯定成绩的同时，也毋庸讳言存在的不足和问题。概括地说，由于相关方对“联动”的必要性、必然性和紧迫性缺乏足够的认识，联动改革的自觉性还不高，加之“联动”的目标、路径不够清晰、重点不够突出、缺乏总揽全局、公正权威的联动协调机制等诸多因素的影响，“三医联动”的改革方略贯彻得还不够自觉、不够坚决、不够全面、不够彻底，因而改革的成效被拉低，在一些方面还不尽人意。“联”而不“动”和不“联”自“动”，各吹各的号、各唱各的调的问题还比较突出。投入产出比率不高，医保改革的制度效应被不合时宜的医疗卫生体制和医疗服务体系打了折扣，群众反映的“看病贵、看病难”的痼疾并未根治，医疗资源配置不合理，优质医疗资源过度向上集中，基层未强反弱。不少地方的大医院呈现“野蛮的逆生长”态势（二、三级医院疯狂扩张，而基层医疗机构不增反降。数据显示，近几年，全国下降6%），致使分级诊疗制度等改革举措不能落地生根、普遍施行，“看病贵、看病难”的痼疾尚未根除，人民群众的满意度还不高，等等。

    理性推进“三医联动”，增强建设“健康中国”的体制优势和政策合力“三医”既是医药卫生体制的主要“构件”，也是建设“健康中国”的重要支柱和保障制度（即基本医疗卫生制度、全民医疗保险制度、药品供应保障制度）的重要范畴。因此，坚持理性推进“三医联动”，才能增强建设“健康中国”的体制优势和政策合力。所谓理性推进“三医联动”，主要体现在四个方面：

    1.要增强自觉性与主动性。就是要在深刻认识到“三医”内在的依存性和“联动”的必然性、重要性的基础上，自觉而主动地在深化改革中相互配合、联合行动，增强改革的协调性、配套性。

    2.要遵循学理性与法理性。要坚持“三医”的基本理论、基本原理。坚持用法治的思维和规范研究解决“三医联动”中遇到的新情况和新问题；减少或避免主观随意性，不恰当的行政干预，或倚权任性而为；尽量避免罔顾常识、违逆基本理论、基本原则及学理、法理的现象发生。

    3.要注重层次性。要根据改革已经进入深水区和攻坚阶段的特点和任务，“三医”都应着力在解决体制性障碍、机制性缺陷、结构性制约和政策性问题等深层次矛盾上下真功夫、深功夫，要突出在医疗服务供给侧这个关键环节上用大力气，力争取得突破性、实质性进展，千万不要只在一些非体制、非本质的技术层面或业务环节搞花拳绣腿式“改革”。

    4.要体现规律性。“三医”既要有中心意识、大局观念，又要遵循“三医”各自的特有规律，各自的法定职能和行业规范。切忌违背客观规律，只凭主观愿望任性而为，既不可“一医独尊”，也不能“三医捆绑”“三医合一”，搞成“一锅煮、一勺烩”，那样就有悖“三医联动”的初心，不但不能释放“三医联动”的改革效能、机制优势和政策合力，反而会使“三医”之间既依存、配合，又制约、制衡的体制机制优势丧失殆尽。

    综上所述，其结论是，只能坚持理性推进“三医联动”才是正道、才是正理。“三医联动，三医皆荣；三医不联，三医皆损；三医合一，一衰俱衰”。

    理性推进“三医联动”需要厘清的几个基本关系和关键问题理性推进“三医联动”，就要在破除陈旧观念的束缚和利益格局的藩篱的基础上，对一些基本原理、基本原则、基本关系和关键问题形成共识，不然总是“鸭对鸡说”的状况，是难以谈得拢，更难以形成自觉联动、理性联动、深度联动的格局。

    1.要正确认识和处理政府与市场的关系。这是我国经济体制改革中首先要处理好的一个十分重要的基本关系问题。三十多年改革开放的实践一再证明，什么时候这个关系处理得恰当，什么时候改革就顺利、经济就繁荣，反之则改革受阻、经济发展也遇到麻烦。反观我国医药卫生体制改革，之所以在一些重要领域和关键环节举步维艰、迟疑不前，很大程度上源自对政府与市场的关系缺乏深刻的认识和正确的把握。突出的表现，就是在相当长的一段时间里以行业特殊论否认医药市场的存在，排拒市场机制，把“公益性”“政府主导”与市场机制对立起来，罔顾市场机制在资源（包括医疗资源）配置中的决定性作用，对引入市场机制顾虑重重。譬如，政府对药品价格的管控，尽管管不住、管不好，药价虚高、权力寻租、商业贿赂等问题相当严重，但一直不敢让市场来决定价格，总是担心“一放就乱”。几经周折，才从2015年6月1日起对药品价格实行分类管理，绝大多数药品的价格由市场决定。一年多来的实践证明，由市场决定药品价格后并没有出现药价暴涨的不堪局面。重庆率先建立药品交易所的实践探索，也给了我们深刻的启示和助益：政府与市场只要各归其位、各尽其责，政府只要集中精力对市场抓好规划、规则、平台建设和综合监管四件大事，就能保证市场有序运行、公平竞争。只要是公平而充分的竞争，就能形成既反映价值又体现供求关系的价格，价格只会在合理的、可控的区间浮动。药品市场是这样，医药卫生中凡是实际存在市场交换的领域和环节又何尝不是这样呢？“大道理管小道理”。政府管控市场、市场决定价格才是硬道理。只要把政府与市场的关系理顺了、处理好了，就可以“一通百通”。不但“三医联动”会理性推进，整个医改也会改变迟滞胶着的状态，沿着“四分开”的改革方向大步向前、理性推进。

    2.要从以疾病治疗保障为中心转变为以健康促进为中心。这是建设“健康中国”的核心要义，也是时代赋予“三医联动”的新的内涵和使命。“三医”都要根据这一核心要义，重新审视、定位自己的职能和工作着力点，自觉地把健康融入各自的改革举措和政策之中。医疗保险要在继续做好“保基本”的基础上，积极主动地参与普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业为重点的“大健康”的工程中，作出新的贡献。

    3.要坚持问题导向和目标导向相结合的改革原则。坚持这个原则，就要在三个方面正确把握和着力，一是坚持“问题倒逼改革”，“有什么问题解决什么问题”。但是，应该着力解决那些体制性障碍、机制性缺陷、结构性制约等深层次的矛盾和问题，而不是一些非本质的表象化的一般业务性的问题。二是抓好“补短板”和“建机制”两个关键环节，这是新时期全面深化改革的显著特征和重要内容。但是，不可将“补短板”和“建机制”的概念异化和泛化，把什么问题都开列其中，胡子眉毛一把抓。“短板”主要是指那些关系全局、对改革目标具有基础性、决定性、关键性作用的领域和环节。“机制”主要是指那些对新体制、新制度具有基础性、决定性、关键性的基本构件。质言之，“补短板”“建机制”实质上就是集中精力抓主要矛盾。主要矛盾解决了，其他矛盾就会迎刃而解。三是要有明确的改革目标，不能总是唱“信天游”，也不能总是“零打碎敲”“东一榔头西一棒子”的“改革”。现在，医保改革的目标较为明确，那就是建成更加公平、更可持续、更加成熟、更加定型的全民医保制度，深化改革就要始终以这“四更”目标为主线，通过坚持不懈的努力使之臻于完善和定型。但是，整个医药卫生体制的改革的目标似乎还不太清晰。只有把问题导向和目标导向相统一，才能使“三医联动”“动”而有据、“动”而有序、“动”而有效；才能增强改革的整体性、系统性、协调性，形成实现改革目标的政策合力和社会合力。

    4.要有配套的制度建设作保障。先贤有言，制度是具有根本性、全局性、稳定性的，是比较靠得住的。任何一个好的发展理念和战略构想，都必须有相应的制度安排作保障。理性推动“三医联动”、合力建设“健康中国”亦应如此。首先应在建立健全基本医疗卫生制度、全民医保制度、分级诊疗制度、现代医院管理制度、药品供应保障制度、综合监督管理制度等几个基础性、关键性的制度上取得突破，为理性推动“三医联动”，合力建设“健康中国”提供配套、可靠的制度保障。

    5.坚持用法治的思维和办法深化、规范“三医联动”。要加快研究制定“健康法”（或“健康促进法”）的步伐，适时修订社会保险法，相应制定基本医疗保险条例，完善相关法律法规体系，使“三医联动”、建设“健康中国”始终沿着法制的轨道前行。概言之，只有在“法治中国”的前提下，才可能建设好“健康中国”。 

 

                                                    医保部

                                                  2017年1月16日