颈椎病临床路径
项痹病（神经根型颈椎病）中医诊疗方案
由于颈部日常活动频繁，因而中年以后，颈部常发生劳损，包括颈椎骨质增生、颈项韧带钙化、颈椎间盘变性等。当此类劳损性改变影响到颈部神经根、脊髓或颈部主要血管时，即可发生肢体麻木、疼痛、头晕耳鸣等症状，临床上统称为颈椎病。本病多见于40岁以上的患者。
一、中西医病名
中医病名：项痹病（TCD 编码：BGS000）
西医病名：颈椎病（神经根型）（ICD-10 编码: M47.221+G55.2*）
二、诊断
（一）
中医诊断标准
参照94年国家中医药管理局《中医病证诊断与疗效标准》中颈椎病的诊断标准：
1.
病史 有慢性劳损或外伤史，或有颈椎先天性畸形或颈椎退行性变者，多发生于40岁以上的中年人。
2.
症状和体征
（1）呈慢性发病，多数患者渐渐感到一侧肩、臂、手的疼痛，麻木，头痛，头晕，颈部僵硬，甚至握力减弱、肌肉萎缩，也可出现下肢无力或二便失常。
（2）颈肩或上肢功能活动受限，病变棘突及患侧肩胛内上角常有压痛，可扪及条索状硬结。
（3）部分可有头痛头晕同时出现或交替发作，颈后伸或侧弯时眩晕加重并可有恶心、耳鸣、耳聋、视物不清等症。步态不稳，甚至猝倒，猝倒后更因颈部位置改变而立即清醒。
3.
特殊检查 牵拉试验阳性、压顶试验阳性、霍纳征阳性。
4.
辅助检查 X线摄颈椎的正、侧、斜位片可以了解病理变化情况，CT、MRI可定性诊断。
（二）西医诊断标准
参照“第2届颈椎病专题座谈会”上制订神经根型颈椎病诊断标准：
（1）典型的臂丛神经根性麻木和疼痛症状，与病变节段相一致的根性症状与体征；
（2）压顶试验或臂丛神经牵拉试验阳性；
（3）影像学所见与临床症状表现一致；
（4）痛点封闭无显著疗效；
（5）除外颈椎外病变（如胸口出口综合征、网球肘、腕管综合、肘管综合征、肩周炎等），并排除严重的脊髓型引起明显的脊髓压迫、颈椎椎体滑脱、明显的椎管狭窄及颈椎有结核、肿瘤等骨质破坏者。
（三）疾病分期
1
、急性期：临床主要表现为颈肩部疼痛，颈椎活动受限，稍有活动即可使颈肩臂部疼痛加重，疼痛剧烈时难以坐卧，被动以健肢拖住患肢，影响睡眠。
2
、缓解期：临床主要表现为颈僵，颈肩背部酸沉，颈椎活动受限，患肢麻木疼痛，可以忍受。
3
、康复期：颈肩部及上肢麻痛症状消失，但颈肩背及上肢酸沉症状仍在，受凉或劳累后症状加重。
（四）证候分类
（1）风寒湿痹型：颈、肩、臂疼痛，麻木，肌肉萎缩无力，颈项学生酸痛，僵硬不能活动，恶寒畏风，随气候变化而减轻或加重，舌质淡苔薄白，脉弦等。
（2）气滞血瘀型：颈肩背疼痛，固定不移，痛如针刺，兼见肢体麻木，甚或肌肉萎缩无力舌质暗，苔薄白，脉弦。
（3）痰湿阻滞型：眩晕昏厥，头重如裹，肢体麻木不仁，纳呆泛呕，舌质暗红，苔厚腻，脉弦滑。
（4）肝肾不足型：眩晕头痛，急躁易怒，头重脚轻，走路欠稳，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，肌肉萎缩。舌红少津，苔少或薄黄，脉弦细或沉。
（5）气血两虚型：头晕目眩，倦怠乏力，面色？白，心悸气短，颈项疼痛，喜揉喜按，四肢麻木，肌力减退或肌肉萎缩。舌质淡，苔少或薄白，脉细弱无力。
三、鉴别诊断
1.
落枕：压痛点位于肌肉（如胸锁乳突肌、斜方肌等），压痛较明显，而颈椎病压痛点多位于棘突及关节囊部；落枕在颈背部可触及条索样肌肉隆起，压痛明显，颈椎病只有轻度肌紧张。行颈椎牵引时，落枕者疼痛不减，有的甚至加重，落枕对封闭治疗较敏感。
2.
肩周炎：多发于50岁左右年龄段，疼痛多位于肩关节部，上肢放射痛不明显，压痛点多在肱二头肌腱短头、喙突附着处、肱二头肌长头腱鞘部，颈部无明显压痛，颈椎X线片未见异常。
3.
颈肋综合征：第7颈椎横突过长或有颈肋的机械压迫，前斜角肌痉挛压迫臂丛神经和锁骨下动脉而产生神经血管症状。有如下特点：①有血管症状，手指发凉、发紫或苍白，高举患肢时症状减轻；②患肩下沉，患侧桡动脉搏动减弱或消失。阿得森试验阳性；③X线片一示第7颈椎横突过长或横突外端有游离小肋骨。
4.
胸廓出口综合征
主要病因包括颈助、前斜角肌肥厚以及锁骨、肩胛骨喙突或第1 肋骨畸形愈合或不愈合等。最常见的症状为上肢的疼痛、麻木或疲劳感, 其次为肩部和肩胛部的疼痛, 再次为颈部的疼痛。根据受压成分的不同可以神经、动脉或静脉受压症状为主, 其中多数主要表现为神经受压症状, 以臂丛下干受累机会为多, 故常表现为尺神经支配区的损害症状。常用体检方法包括Morley 试验、Adson 试验、Wright 试验、Eden 试验及Roos 试验等。本症的诊断应根据临床症状及上述试验结果综合判断, 常规摄X 线平片, 必要时可行血管或臂丛造影及神经电生理检查。
5.
颈背肌筋膜炎：颈部有广泛性疼痛，但无明显放射痛，无腱反射异常，X线片多未见异常，且对抗炎药物有效。
6.
颈椎其他疾患
如椎管狭窄、后纵韧带骨化、感染、肿瘤等, 影像学检查可明确诊断。
三、中医治疗方案
（一）手法治疗
1
、手法治疗：①适应证：颈型及神经根型颈椎病。②操作方法：采用宋贵杰教授“三步二位五法”正骨治筋手法。a.预备手法：包括揉捻法、滚法，在颈部两侧肌肉、颈根及肩部行揉捻、滚动手法，力量均匀深透，目的在于松解痉挛僵硬的肌群，以舒筋活络，宜通气血。b.治疗手法：是治疗颈椎病的重点手法，包括旋转复位法和提端摇晃法。
旋转复位法：患者正坐，术者站在患者身后。以右侧为例，用右肘窝放在患者颌下，左手托住枕部，轻提并做颈部旋转运动2～3次，然后上提，牵引颈部，并使其屈曲10°,牵引的同时将患者头颈各旋至有固定感时，右肘部再稍加用力右旋颈部，此时即可听到弹响声，做完右侧后，以同样手法向左侧旋转复位1次。本手法应用时应稳准柔和，不可粗暴，旋转适度，不可过大。
提端摇晃法：用于不适合行旋转复位的患者。患者正坐，术者站在患者正背后，双手虎口分开，拇指顶住枕部或风池穴，其余四指托住下颌部，双手向上提端，同时手腕立起，双前臂用力下压患者肩部，提端颈部的双手腕做回旋运动6～7次，在持续提端下做颈部前屈，后伸各1次，将患者头部在屈曲时旋转向左或右侧。以左侧为例，右手扶住颌下，将左手抽出，同时利用术者右颞顶部顶住患者头部，肩部顶住前额，在持续牵引下，用左手拇指指腹沿左侧颈肌走向，自上而下捻揉互通有至肩部，同时右手搬动下颌，向右侧旋转颈部。相同手法对侧再做1次即完整手法。此手法稳妥，安全，不易引起不适症状。
完善手法：为整个手法的最后，包括劈法、散法、拿法及归合法等，其目的为进一步解除肌肉痉挛，改善局部血液循环。
（二）针灸疗法
1
、针刺法：局部取穴为主，远部取穴为辅，可选用运动针灸、平衡针、腹针、头针、手针、火针、铍针等特色针刺疗法。
2
、灸法：直接灸、艾条灸、热敏灸、雷火灸等。
主穴：夹脊颈4～7、风池、天柱、大椎。
配穴：肩井、肩中俞、肩外俞、曲池、合谷、后溪、养老。
（三）牵引疗法
①适应证：神经根型、椎动脉型颈椎病。②操作方法:常用枕颌带坐式或卧式牵引，牵引重量2～5kg，每次牵引20～30分钟，每日1～2次,10～15天为1个疗程。牵引时应采用角度牵引，水平牵引时最大应力位置靠近颈椎上段，随着牵引角度增大，最大应力亦逐渐下移。当牵引角度超过35°时，最大应力红在C7～T1处。如病变在C5/6、C6/7时，如颈椎曲度变化不大于应选择25°～30°角；若颈椎曲度稍直，应选择10°～15°角；若颈椎曲度消失，应选择5°～10°角。提出了颈椎生理曲度的变化，直接影响着牵引力作用的部位。
（四）其他外治法
：消定膏局部外敷、中药涂擦、拔罐、针刺运动疗法（电）或/和（理）等。
（五）中药熏蒸
，协定方药如下：
葛根20g桂枝15g羌活15g独活15g
桃仁15g红花15g川芎15g川乌10g
草乌10g当归12g防风12g威灵仙20g
伸筋草30g透骨草30g急性子25g鸡血藤15g
（六）药物疗法
（1）辨证选择口服中药汤剂
①风寒痹阻证：祛风散寒，祛湿通络。方药桂枝加葛根汤合羌活胜湿汤加减；
②血瘀气滞证：行气活血，通络止痛。方药桂枝加葛根汤合身痛逐瘀汤加减；
③痰湿阻络证：祛湿化痰，通络止痛。方药桂枝加葛根汤合半夏白术天麻汤加减；
④肝肾不足证：补益肝肾，通络止痛。方药桂枝加葛根汤，偏阳虚合右归丸加减，偏阴虚合左归丸加减；
⑤气血亏虚证：益气温经，和血通痹。方药桂枝加葛根汤合八珍汤加减。
或用蠲痹汤加减：
羌活10g防风12g当归15g黄芪25g
赤芍20g威灵仙15g川蜈蚣2条(去头足) 白花蛇2条(研末冲服) 甘草5g
风寒湿重加制川乌、苍术；
痰湿重加法夏、白附子；
气滞血瘀者加丹参、田七；
肝肾不足者加桑寄生、川续断；
气血亏虚者加党参、鸡血藤。
（2）中成药：颈痛颗粒、颈复康颗粒、活血止痛胶囊等。
（3）中药制剂：
红花30ml（或天麻素600mg、或丹参酮50mg、或血栓通300mg）ivgtt qd
（4）根据病情需要，选择脱水、止痛、营养神经等药物对症治疗。急性期可用地塞米松10mg（递减） 入壶 qd
（七）
小针刀治疗：
①适应证：适用于颈型颈椎病及神经根型颈椎病。②操作方法：在颈部治疗点选颈椎棘突旁及横突周围压痛点或痛性结节；枕部治疗点选双侧头夹肌枕骨附着处；肩胛部治疗点选肩胛骨内上角肩胛提肌止点及冈下肌压痛点。治疗时常规消毒皮肤，针刀先刺入表皮，刺入后缓慢进针到肌层，待有明显酸胀感伴有针刀收紧感时开始剥离。先纵剥后横剥，遇有硬结先切割剥离再纵剥横剥。如有电击感或烧灼感时，应及时调整深度及方向，防止损伤神经。如有剧痛不能剥离，多为刺中血管，应改变方向后寻找针感。在治疗中应密切观察患者反应，防止晕针。松解要充分，一般感觉有松动感才出针。针刀刺激大，每次选宜过多，一般2～4点为宜。出针后迅速用无菌纱布压迫严防出血。
（八）康复训练（对急性神经根性症状的患者慎用）
（1）
抓捏颈部：头向前倾，颈部充分暴露，右手掌心对准棘突，用力抓捏颈部，以有把深层肌肉抓起之感觉为佳，持续20
～
40
秒，其间放松2
～
4
遍，再用左手按上法抓捏。
（2）等长抵抗：左手掌抵住左面颊，头尽力向左转，持续30
～
50
秒，同法换对侧训练；左手掌抵住左侧颊部，头尽力向左侧屈，持续30
～
50
秒，同法换对侧训练。
（3）双手交叉抵抗：双手交叉放于枕部并抵抗，头尽力向前屈，持续30
～
50
秒。双手交叉放于前额部并抵抗，头尽力向前屈，持续30
～
50
秒。左右手分别拍打双肩各30遍。
（九）其他疗法：
神经根压迫严重出现肌肉麻痹无力、疼痛难忍，经过系统保守治疗无效者，要根据病理变化选取射频消融、热凝、髓核摘除、植骨融合内固定、椎管成形及人工椎间盘置换术等。
四、疗效评价
（一）评价标准
临床控制：治疗后症状体征消失，颈椎活动正常，治疗后症状积分0-1分，疗效指数＞90％。
显效：治疗后症状体征基本消失，颈椎活动基本正常，能参加正常活动和工作，70％＜疗效指数≤90％。
有效：治疗后症状体征有所改善，颈椎活动基本正常，参加正常活动和工作能力改善，30％＜疗效指数≤70％。
无效：治疗后症状体征与治疗前无明显改善，疗效指数≤30％。
※疗效指数＝（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分×100％
（二）评价方法
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临床表现
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入院前记分
|
出院前记分
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临床症状、体征分级
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颈部疼痛
|
0
分：无疼痛
2
分：轻度疼痛
4
分：中度疼痛
6
分：重度疼痛
|
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肩背疼痛
|
0
分：无疼痛
2
分：轻度疼痛
4
分：中度疼痛
6
分：重度疼痛
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上肢疼痛
|
0
分：无疼痛
2
分：轻度疼痛
4
分：中度疼痛
6
分：重度疼痛
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上肢麻木
|
0
分：无麻木
2
分：偶有麻木、很快缓解
4
分：麻木间断，多在睡眠或晨起出现，能缓解
6
分：感觉麻木，持续不减，不缓解
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颈肩压痛
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0
分：无压痛
2
分：压痛轻，用力按压才感疼痛
4
分：压痛明显，稍有按压即感痛甚
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颈部活动
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0
分：正常
2
分：偶有颈部僵硬，仅有屈伸、旋转和侧弯两组以上活动受限者
4
分：颈部僵硬，屈伸、旋转和侧弯两组以上活动受限者
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椎间孔挤压实验
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0
分：正常
2
分：神经根节段放射性分布的疼痛或麻木轻微者
4
分：有明显沿神经根节段放射性分布的疼痛或麻木者
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感觉障碍
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0
分：无肢体感觉异常者
2
分：有肢体感觉异常者
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上肢肌力
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0
分：肌力5级
2
分：肌力3～4级
4
分：肌力0～2级
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||
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肌腱反射
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0
分：正常
2
分：腱反射减弱
4
分：腱反射消失
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五、科研成果
1.
活血定眩丸药效学、毒理学研究，甘肃省科技厅2009年通过鉴定，甘科鉴字[2009]267，成果居国内领先水平。获2010年度甘肃省皇甫谧中医药科技进步二等奖。第一完成单位。
2.
活血定眩胶丸治疗椎动脉型颈椎病的临床研究。课题来源：甘肃省卫生
厅；起讫时间：2008.12-2011.12；完成。
六、
中医治疗难点分析及解决措施
（一）中医治疗难点分析
1
、老年患者（60岁以上）虽采用正规的中医药综合治疗，但相对中青年患者，普遍存在症状缓解慢，疗效不满意的情况。
2
、肥胖患者，尤其颈项部赘肉较多者疗效欠佳。
3
、个别患者因为经济困难患者或就医不便患等原因，在见效后就要求结束治疗，提前出院，治疗时间不够，影响了疗效。
（二）
解决
措施
1
、要解决老年神经根型颈椎病患者疗效欠佳问题，需深入分析老年患者的病因病机特点。老年患者年老体衰，筋骨懈惰，普遍存在着正虚：或气血不足，或肝肾亏虚，或两者兼有。“正气存内邪不可干”，正虚邪则乘虚而入为病，或风寒或淤血或痰湿阻滞经络，不通则痛，故老年神经根型颈椎病患者其共同病机特点应是正虚邪实，虚实间夹之证。在老年神经根型颈椎病患者辩证用药时应充分考虑以上特点，不应将其证型简单归纳为风寒阻络、淤血阻滞、痰湿困阻、气血亏虚、肝肾不足五型中的那一型去治疗。根据临床中摸索出的经验，在治疗上采取分期辨证施治为好。治疗初期（1周之内）应以祛邪为主，根据症状特点，或祛风散寒，或活血化瘀，或化痰除湿，治疗中后期（一周后）应以扶正为主，治以补气血，益肝肾，强筋骨。在临床中，我们通过中药辩证分期施治，对难治型老年神经根型颈椎病患者取得满意疗效。以上经验说明在中医治疗中，应牢牢抓住辨证施治这一中医精髓。
2
、从生物力学分析，肥胖患者，尤其颈项部赘肉较多者，其颈部引力较大，颈椎载荷高，并且赘肉会影响颈椎的生理屈度及功能活动，以上不利因素会影响中医药治疗发挥作用。故在对肥胖患者尤其颈项部赘肉较多患者进行治疗时，应引入中医体质学理念。中医认为肥胖患者多气虚脾虚，易生湿生痰，治疗时应从痰湿论治，以四君子汤合二成汤加减以补气健脾，祛痰除湿。另外应向患者强调健康饮食，加强锻炼，积极控制体重。
3
、诊疗计划应积极向社区和县乡级医疗机构推广，在保证疗效的同时，可以方便患者就医，降低医疗费，使更多患者能够保质保量接收全程治疗，提高整体患者的疗效。
七、质量控制标准及控制指标
1
、出入院诊断符合率（=入出院诊断符合例数/该病种总例数*100%）>95%
2
、抗菌药物使用率（%）（=抗菌药物使用例数/该病种总例数*100%）=0
3
、同病种一周内再住院率（=同一病种一周内再入院例数/该病种总例数*100%）<5%
4
、平均住院日（天）（=该病种住院总日数/该病种总例数）≤14天
5
、平均住院费用（万元）≤0.8万元
6
、药品费用（%）=该病种药费合计数/该病种总例数≤ %
7
、检查费用（%）（=该病种检查费用合计数/该病种总例数）= ％
8
、临床控制率=临床控制例数/该病种总例数*100%= ％
9
、显效率=显效例数/该病种总例数*100%= ％
10
、无效率=无效例数/该病种总例数*100%= ％
11
、死亡率=死亡例数/该病种总例数*100%=0
（治愈、好转率应大于90%）
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