近日《北京市医药分开综合改革实施方案》正式发布。4月8日起，北京所有公立医疗机构都将取消挂号费、诊疗费，取消药品加成，设立医事服务费。同时，435项医疗服务价格将规范调整。此举体现了公立医院改革的精神，我们对提高医生服务费、严控药品和耗材价格举双手赞成。但有三点建议:一是医药分开不能解除医药养医，必须改变当前医疗服务垄断供应体制；二是医事服务费和药械价格应该由市场决定，而不是政府制定。三是不能仅凭公立医院药占比指标是否下降来界定改革是否成功。
医药分开20年 难撼医院潜规则
实行医药分开，破除以药养医的问题已经不是新话题。早在1997年国务院《关于卫生改革与发展的决定》中最早提出，要“实行医药分开核算、分别管理”。在2002年2月，国务院八部委联合发文，明确指出，“解决当前存在的以药养医问题，必须切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益联系。要在逐步规范财政补助方式和调整医疗服务价格的基础上，把医院的门诊药房改为药品零售企业，独立核算、照章纳税”。医药分开提出这么多年，但实际效果并不尽如人意。
据了解，试点公立医院实行医药分开，取消药品15%加成，就是取消了医院靠卖药盈利的“正常渠道”；但药品供应商的返利，即所谓“回扣”，才是医生开大处方的动力。现实操作中，医生给患者的每一盒药价格低了，但医生可以给患者多开几盒。取消了药品加成，并不等于能停止医生开大处方的行动，使患者的医疗费用降低。医院对处方药销售的垄断地位，即使零加成，即使药房托管，只要处方药销售的垄断地位不改，仍然可以从医药企业或托管企业获取返利收益。
2015年国务院办公厅发布了《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》。《意见》指出，力争到2017年药占比缩小到30%左右。业内人士认为，控制药占比是为了控制医生开大处方，以减少患者费用。但医生可以通过增加检查费用来达到药占比30%，这样患者的费用也不会降低。
九州通医药集团营销总顾问耿鸿武说：“只要公立医院处于垄断地位，是不是实行医药分开、取消药品加成和解决患者看病贵的问题构不成因果关系。从医药分开到解决看病贵的问题，还有很长的路要走。
药店难以摆脱医院的影响
业内专家表示，社会药店现有的物理距离隔离政策，导致老百姓院外购药成本异常偏高，经常疲于奔波却买不到合适的药物。同时，因为避免了同区域的竞争，药品价格仍处于垄断状态。
在医院垄断处方权的情况下，无论是医保定点药店还是普通的社会药店，多数处方药买不到，还需要长期资源调剂。社会药店受制于医院的地方还很多，即使医院实行医药分开，其增加的药品销售量是不确定的。在需求不确定的情况下，药店无法做出有效的应对。
张家口市同心堂药房有限公司总经理白如冰认为：“药品销售额的80%是在医院完成，医药分开对药店来说是件好事，但如果要减少医院和药企之间的不正当利益，使得药价降下来，可以通过第三方药品电子服务平台来完成，这样各种药价通过这个公共服务平台明晰地显示出来。目前这个模式技术已经不是问题，就看政府如何做决定了。”
老百姓的获得感是最终评判指标
先从最低层的老百姓看，此政策可以降低15%的药品器械加成，但是涨了医事服务费。要让老百姓有获得感，药品器械减少的费用需远大于医生服务费增长的费用。那么要降低医生收入吗？显然不现实。北京医改新政取消了门诊挂号费，而增加了医事服务费，要让医生“贵”起来，其实就是提升了医生朋友的收入。
很多人可能会考虑到，医药分家会不会就不能“以药养医”了。个别医生也会失去这部分额外收入？等于收入降低了。其实不然，此政策仅仅是取消药品加成，就是多少钱进的医院多少钱卖给患者。此项政策实施损害了医院百分之十五的药械费用，对于医院来说称得上丢掉了一块大蛋糕。
自古上有政策下有对策，有业内人士认为，此亏损可以有国家来补；也有人认为可以换汤不换药，药品加成没有了，药房我可以租地方给药厂，要想在药房放药就得给我租金；还有人说，直接承包出去，医院还能挣些房租；还有.....
这次北京又一次提出医药分开，能否见效需要观察。什么时候老百姓可以很方便的院外购药，且买到货真价实的药物，那医院门诊药房还有没有药品加成就已经无关紧要了。
医保部
2017年3月27日
