食管癌中医诊疗方案
一、诊断
（一）疾病诊断
参照中华人民共和国卫生部医政司《中国常见恶性肿瘤诊治规范·第一分册·食管癌和贲门癌》
（1）症状
吞咽食物时有哽咽感、异物感、胸骨后疼痛，或明显的吞咽困难等，考虑有食管癌的可能，应进一步检查。
临床诊断为食管癌的病人出现胸痛、咳嗽、发热等，应考虑有食管穿孔的可能。
临床诊断为食管癌的病人近期出现头痛、恶心，骨痛等症状提示有远处转移的可能。
（2）体征
① 大多数食管癌病人无明显相关阳性体征。
② 临床诊断为食管癌的病人近期出现神经系统定位体征，肝肿大，皮下结节，颈部淋巴结肿大等提示远处转移的可能。
（3）辅助检查
① 内镜检查：是食管癌诊断中重要的手段之一，对于食管癌的定性定位诊断和手术方案的选择有重要的作用。
② 血液生化检查
对于食管癌，目前无特异性血液生化检查。肿瘤标志物CEA、SCC、CYFRA21-1、CA199、CA125可能对食管癌、贲门癌的诊断有意义。
③ 影像学检查
食管造影检查：是可疑食管癌患者影像学诊断的首选，应尽可能采用低张双对比方法。
CT检查：胸部CT检查目前主要用于食管癌临床分期、确定治疗方案和治疗后随访，增强扫描有利于提高诊断准确率。
超声检查：主要用于发现腹部脏器、腹部及颈部淋巴结有无转移。
MRI和PET-CT：MRI和PET-CT有助于鉴别放化疗后肿瘤未控、复发和瘢痕组织；PET检查还能发现胸部以外更多的远处转移。
（4）病理诊断
根据临床症状、体征及影像学检查，经细胞学或组织病理学检查可诊断为食管癌。
① 纤维食管镜检查刷片细胞学或活检阳性。
② 临床诊断为食管癌，食管外病变（锁骨上淋巴结、皮肤结节）经活检或细胞学检查明确诊断者。
③ 组织学分型
鳞状细胞癌：最多，约占90%；
腺癌：较少见，又可分为单纯腺癌、腺鳞癌、粘液表皮样癌和腺样囊性癌等4个亚型；
其他：未分化癌和癌肉瘤，少见，但恶性程度高；
小细胞癌：为肺外最常见的小细胞癌，易早期转移，治疗后复发率高，预后差。食管上、中段绝大多数为鳞癌，而下段则多为腺癌。
（5）分期
食管癌的临床病理分期对治疗方案的选择及疗效评定有重要意义。
食管癌国际TNM分期标准 （UICC，2009版）
① T分级：
Tx 原发肿瘤不能确定；
T0 无原发肿瘤证据；
Tis 高度不典型增生（腺癌无法确定原位癌）；
T1a 肿瘤侵及黏膜固有层；
T1b 肿瘤侵及黏膜下层；
T2 肿瘤侵及固有肌层；
T3 肿瘤侵及纤维膜；
T4a 肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌；
T4b 肿瘤侵及其他邻近器官。
② N分级：
Nx 区域淋巴结无法确定；
N0 无区域淋巴结转移；
N1a 1～2个区域淋巴结转移；
N1b 3～5个区域淋巴结转移；
N2 6～9个区域淋巴结转移；
N3 ≥10个区域淋巴结转移。
备注：AJCC建议清扫淋巴结总数不少于12个，并应记录清扫的区域淋巴结总数。
③ M分级：
Mx 远处转移无法确定；
M0 无远处转移；
M1 有远处转移。
备注：锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结，而为远处转移
④ 分期标准：
0期 Tis N0 M0；
Ⅰ期 T1 N0 M0；
Ⅱ期 T2 N0 M0；
Ⅲ期 T3 N0 M0；T1 N1 M0；T2 N1 M0；T3 N1 M0；
Ⅳ期 T4，任何N，M0；任何T，任何N，M1诊断。
（二）中医证候诊断
参考中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（1994-06-28发布）。
1．痰气阻隔证：吞咽哽噎，胸膈痞满，泛吐痰涎，病情可随情绪变化而增减。苔薄腻，脉弦滑。
2．瘀血阻隔证：饮食难下，食入即吐，吐出物如赤豆汁，胸膈疼痛，肌肤枯燥，形体消瘦。尚可见面色暗黑，肌肤枯燥，形体消瘦，大便坚如羊屎，或便血。舌质紫暗，或舌质红少津，脉细涩。
3．阴虚热结证：食入格拒不下，入而复出，形体消瘦，口干咽燥，大便干结，五心烦热。舌质干红少津，脉细弦数。
4．气虚阳微证：水饮不下，泛吐多量粘液白沫，形瘦神衰，畏寒肢冷，面浮足肿。舌质淡紫，苔白滑，脉弱。
二、治疗方案
（一）辨证选择口服汤剂
1．痰气阻膈证
治法：开郁化痰，润燥降气。
推荐方药：启膈散加减。沙参、 丹参、茯苓、川贝母、郁金、 砂仁、 荷叶等。
加减：猫爪草、石见穿、预知子、急性子、全瓜蒌、薤白、石菖蒲等。
2．瘀血阻膈证
治法：理气散结、活血化瘀。
推荐方药：通幽汤加减。生地黄、熟地黄、甘草、红花、升麻、桃仁、当归、槟榔等。
加减：五灵脂、海藻、昆布、贝母、瓜蒌、黄药子等。
3．阴虚热结证
治法：滋养津掖，泻热散结。
推荐方药：增液汤合沙参麦冬汤加减。玄参、麦冬、细生地、沙参、玉竹、甘草、桑叶、天花粉、生扁豆等。
4．气虚阳微证
治法：益气养血、健脾补肾。
推荐方药：补气运脾方合右归丸加减。人参、白术、茯苓、当归、黄芪、熟地、山茱萸、肉桂、制附子、杜仲、砂仁、陈皮、威灵仙、白芍、急性子等。
5．对症治疗
（1）噎：人工牛黄12克，蜂房30克，山慈姑60克，水红花子30克，共为细末，每日服两次，每次服3克。21天为1疗程。
（2）吐：代赭石30克，生半夏9克，苍术15克。水煎服，每日服一剂。21天为1疗程。
（3）痛：五灵脂60克，没药40克 蒲黄炭40克，沉香20克，白芷15克，细辛60克，当归15克，川楝子20克，白芍20克，元胡20克，共研极细末，每日服三次。每次服3～5克。21天为1疗程。
（4）梗：壁虎30条，天葵子90克，焙干研末，温开水冲服，每日两次，每次3克。21天为1疗程。
（二）辨证选择抗癌中成药
1．辨证选择口服中成药
鸦胆子乳口服液、华蟾素片、消癌平片、安替可胶囊、增生平片（胶囊）等。可根据病情结合当地药物选用合适的中药。
2．辨证选择中药静脉注射剂
复方苦参注射液、华蟾素注射液等。可根据病情结合当地药物选用合适的中药注射剂。
（三）针灸治疗
根据患者出现的疼痛及呕吐等不适症状，辨证选用。
主穴：天突、截根、双侧咽弓、双侧舌下。
配穴：食管上段配璇几、肺腧透心腧，食管中段配膻中、脾腧透膈俞，食管下段配巨阙、肝俞。
（四）中医局部治疗
经胃镜发现放射性食管炎或出现溃疡者，给予溃疡油治疗（黄芪、当归、紫草、植物油）。
（五）对症和营养支持治疗
对于只能进食流食的或者，应该给予静脉营养，以维持基本能量和电解质平衡。
三、疗效评价
（一）评价标准
1．中医证候疗效：评价患者症状改善情况。参考《中药新药临床研究指导原则》。
临床痊愈：症状消失或基本消失，证候积分减少≥95%。
显效：症状明显改善，证候积分减少≥70%，但＜95%。
有效：症状有好转，证候积分减少≥30%，但＜70%。
无效：症状无明显好转，甚或加重，证候积分减少＜30%。
2．病灶评价标准：参照RECIST标准。
总体效评定标准
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目标病变
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非目标病变
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新发病变
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总疗效
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ＣＲ
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ＣＲ
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无
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ＣＲ
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ＣＲ
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ＩＲ/ＳＤ
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无
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ＰＲ
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ＰＲ
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非ＰＤ
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无
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ＰＲ
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ＳＤ
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非ＰＤ
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无
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ＳＤ
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ＳＤ
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任一类别
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有或无
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ＰＤ
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任一类别
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ＰＤ
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有或无
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ＰＤ
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任一类别
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任一类别
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有
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ＰＤ
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（二）评价方法
1．证候疗效标准方法：所有症状分为无、轻、中、重4级，主症分别记0、2、4、6分，次症分别记0、1、2、3分。主证：进食梗噎、呕吐痰涎；兼证：反酸、胸背疼痛、乏力、大便干结。
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症状
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轻
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中
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重
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进食梗噎
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进食有哽噎感，但是能进食普食
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进食哽噎感明显，只能进食半流食
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进食哽噎严重，只能进食流食
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呕吐痰涎
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偶有呕吐涎沫
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时吐涎沫，但数量不多
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经常呕吐涎沫，质稀量多
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反酸
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偶有吐酸
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饮食不慎即吐酸
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频频吐酸
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胸背疼痛
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NRS：1～3
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NRS：4～6
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NRS：7～10
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大便干结
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大便偏硬，1次/日
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大便硬结，便难，2～3日1次
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大便硬结，伴腹胀，难解异常，3日以上大便1次
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乏力
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精神不振，不喜多言；稍倦，不耐劳力，可坚持轻体力劳动
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精神疲乏，思睡，懒于言语，多问少答；倦怠较甚，勉强支持日常活动
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精神极度疲乏，偶尔言语；四肢无力，不能坚持日常活动
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2．病灶评价方法：
对目标病变的评定：根据各目标病变最大直径测量值之和的变化情况，将疗效分为CR（完全缓解）、PR（部分缓解）、SD（稳定）和PD（进展）4类：①CR为目标病变全部消失；②PR为目标病变最大直径总和至少减少30%；③ＳＤ为病情无明显变化，既未达PR给，也未达PD；④PD为目标病变最大直径总和至少增加20%。
对非目标病变的评定：根据非目标病变、肿瘤标记物的变化情况或有无新发病变，将疗效分为CR（完全缓解）、IR/SD（不完全缓解/稳定）和PD（进展）3类：①CR为非目标病变全部消失和肿瘤标记水平恢复正常；②IR/SD为1个或1个以上非目标病变无变化和（或）肿瘤标记水平超出正常上限；③PD为出现1个或1个以上新病变和（或）现有非目标病变有明确的发展迹象。
