既然分级诊疗是一举多得的好事,为什么在我国长期以来一直难以实施?是患者的问题,还是医疗服务提供方的问题?患者和医生真正需要的是一个怎样的服务模式?
从患者的角度看服务模式
为什么患者宁愿挤大医院也不去社区医疗机构?因为患者往往不能判断自己得的是普通小病还是疑难杂症,而大医院大病小病都能看,能够提供“一站式”服务,所以从“供求匹配”的原理来看,患者优先选择去大医院看病是理性的。再说,近年来社区医疗机构搞“基本药物”、“收支两条线”,人为造成了“缺医少药”,患者更要往大医院挤了。
都挤在大医院看病,固然不是理想的医疗服务模式。那么从患者的角度看,理想的医疗服务模式是怎样的?到底哪种医疗服务模式好,似乎没有定论,公说公有理,婆说婆有理。我想拿大家都熟悉的家电行业的售后维修服务做类比,也许能看出点眉目。
在二十年前,家电企业的小城市的售后服务跟不上,缺乏维修网点。如果家里的冰箱出现故障,人们第一时间会想到在附近个体开的电器维修店,如果个体维修店解决不了问题,就找更大一些的维修点,如果需要更换重要的零件,可能还需要找生产厂家买,这就需要等待很长时间。虽然修的是电器,却颇似分级诊疗的理念。当然,大部分情况下,个体维修店能解决问题,但是有时零件不是很匹配,也只能凑合着用,也有些时候不仅没有修好,反而被修坏了。
近年来,家电行业竞争激烈,为了抓住老客户,家电业巨头们都推出了更好的售后服务模式,有更多的网点覆盖了小城市,甚至农村地区。现状如果家里的电器出现故障,不管是冰箱、电视机,还是热水器,不管是什么故障,也不管你在何地,都可以打全国统一的售后服务电话。数小时后,就有人跟你电话联系,询问具体的故障情况,1-2天内就有工人上门服务,如果需要更换核心零件,数日后拿到零件还会再次上门服务。在这过程中,消费者享受的是一体化的、整合性的服务,只要记住一个电话号码,就能解决所有问题。显然,这种服务模式比20年前的“分级维修”模式好多了!
与维修电器一样,我们需要看病时,也希望有一个一体化的、整合性的服务模式,碰到任何健康问题,不管是头疼恶心、摔伤烫伤、围产期咨询,还是慢性病复诊,只要拨打某某医疗集团的电话号码,就能迅速被安排到恰当的医疗服务流程中去。因此,一个真正以患者为中心的服务模式一定是整合式的一条龙服务。
从提供方的角度看服务模式
尽管,家电业巨头售后服务的前台是一体化、整合性的,但是在其后台服务的组织一定是分类、分级、分地区的。比如说,有些工人负责空调维修、有些负责冰箱维修,还有些负责热水器维修等,每个服务网点都负责一片相对较小的社区,如果需要更换重要零件,则需要去地区的服务中心调用。只有以这种分类、分级的方式组织起来,才能提高服务的专业化水平,才能提高服务效率、节约成本,才能尽快对消费者的要求作出反应。
同样,如果某某医疗集团要提供一体化的医疗服务,其后台也一定是分类、分级、分地区的。比如,有内、外、妇、儿等学科的医生分工;为了对患者的需求及时做出反应,有社区网点,并且在社区网点工作的最好是全科医生;如果患者需要做手术或做大型设备的检查,则有序地转到中心医院。
由此可见,从服务提供方的角度来看,一个高效的医疗服务组织必然要求在内部有分工、分层。
“前台整合、后台分级”才是好的模式
综合以上分析,理想的医疗服务模式是“前台整合、后台分级”,即面向患者的前台是整合的,而组织服务的后台是有明确分工、分级的。对照我国现有的医疗服务体系,前台没有整合,不同级别的医疗机构是相互割裂的,甚至把医疗机构的级别与政府的行政级别相对应分为:“县区属”、“地市属”、“省市属”、“部属”医疗机构;后台也没有分工、分级,大型综合医院大病和小病都治,但是在服务组织上没有分工,导致过度拥挤。
如何实现“前台整合、后台分级”的医疗服务模式呢?在今年的两会期间,有人大代表建议“关闭三甲医院的门诊部”。这种做法显然会过于粗暴,患者和医生都不满意。正确的说法应该是:鼓励大医院到社区开设(或兼并)门诊部,如果某著名医院能在其所在的城市开设十几家社区门诊部,那么其本院的门诊部自然会萎缩甚至取消了。于是,原来的大医院变成了一个集团化的组织:一个中心医院带着几个社区医疗机构,也可以被称为“医联体”。这种“医联体”本质上是由经济纽带紧密联系起来的组织,其目的是协同运作提高效率,那么自然会采取“前台整合、后台分级”的服务方式。
一些多余的担心
也许有人会担心,现在大医院已经处于垄断地位了,如果让大医院到社区开设或兼并门诊部,是否更增强了大医院的垄断地位?这个担心是多余的,因为大医院与社区医疗机构之间本来就没有竞争,它们之间更重要的应该是分工合作关系。我们希望看到将来医疗服务市场的竞争在医疗集团之间的开展,即形成“纵向联合、横向竞争”的态势。
也有人会担心,让大医院来社区抢社区医疗机构的饭碗,社区医疗机构的日子岂不是更难过了?这一担心也是多余的,大医院要向社区“伸腿”,必然要与社区医疗机构建立某种合作关系,可以有新开设、兼并、参股、加盟等多种方式。只有这样,社区医疗机构才能共享大医院的品牌、专家、设备,以及业务培训,社区医疗机构的医务人员才能有上升的通道,社区医疗服务才能真正做大做强。
总之,良好的分级诊疗模式是“前台整合、后台分级”。在这一模式下,无论是患者还是医生都会感到医疗环境更加轻松方便,无论是大医院还是社区医疗机构都能获得更多的经济效益。正因为如此,这一模式是“激励相容”的,只要政府放松管制,医疗服务体系自然会以这种方式组织起来。
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