国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障 基金监管工作的通知 医保发〔2019〕14号
为加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，切实保障基金安全，现就做好2019年医疗保障基金监管工作通知如下：
一、加大打击力度，巩固高压态势
（一）监督检查全覆盖。要综合运用智能监控、突击检查、专家审查等方式，将医疗保障基金支付全部纳入事后审查范围，并加快向事中拦截和事前提醒延伸。省级医保部门要加强整体谋划、统筹协调和督促检查，及时对统筹地区定点医药机构进行抽查，抽查比例不低于10%。
（二）开展专项治理。在全面检查的基础上，2019年开展打击欺诈骗保专项治理。各省份要在2018年打击欺诈骗保专项行动工作基础上，结合地方实际，针对薄弱环节，确定1-2个专项治理重点，集中力量予以严厉打击。3月底前，研究制订全省统一的专项治理工作方案，并报国家医疗保障局备案；4—8月，各统筹地区开展专项治理自查工作；9—10月，省级医保部门开展抽查复查，并于11月底前向国家医疗保障局报送专项治理工作总结。
（三）开展飞行检查。国家医疗保障局将建立飞行检查工作机制，逐步完善飞行检查工作流程和操作规范，不定期通过飞行检查督促指导地方工作。各省级医保部门接到飞行检查通知后，要严肃工作纪律，积极主动配合检查，并按要求完成飞行检查后续查处工作。
（四）突出打击重点。针对定点医疗机构，要进一步按照其服务特点确定监管重点，二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为.
二、完善举报制度，规范线索查办
（一）落实举报奖励措施。。明确实施奖励的具体标准，申领、审批、发放流程等有关内容，确保群众易理解、易操作、易兑现。依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。
（二）规范举报处理流程。
三、推进智能监控，提升监管实效
（一）全面开展智能监控工作。
（二）提升智能监控质量和效率。
（三）开展智能监控示范点建设。
（四）确保信息安全。
四、完善监管体系，提高行政监管能力
五、规范经办稽核，强化协议管理
（一）规范协议内容。
（二）加强协议管理。采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核。严格费用审核，规范初审、复审两级审核机制，通过智能监控等手段，实现医疗费用100%初审。采取随机、重点抽查等方式复审，住院费用抽查复审比例不低于5%。
（三）完善内控机制。
六、推进综合监管，促进部门联动
七、推进诚信体系建设，促进行业自律
（一）开展基金监管诚信体系建设试点。
（二）探索建立医保“黑名单”制度。
（三）推进行业自律。
八、加强法制建设，完善制度机制
（一）加快基金监管法制建设。
（二）统筹推进医保相关改革。
九、加大宣传力度，强化舆论引导
（一）开展打击欺诈骗保集中宣传月活动。2019年4月为全国打击欺诈骗保集中宣传月。各地要采取多种措施，集中宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定，强化定点医药机构和参保人员法制意识，自觉维护医疗保障基金安全。统一印制并广泛张贴打击欺诈骗保宣传海报，发放宣传折页，播放统一制作的动漫宣传片等，运用群众喜闻乐见的宣传形式，加强舆论引导和正面宣传。
（二）建立案情报告制度。
（三）曝光典型案件。新闻媒体参与飞行检查、明查暗访等活动，引导媒体形成良性互动。
十、加强组织领导，健全激励问责机制
国家医疗保障局
2019年2月20日
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