《成分输血专题讲座》
成分输血专题讲座
输血是血液病的重要支持疗法，是多数血液病得以有效治疗的重要保障，在某些情况下，输血也是目前个别血液病的唯一有效治疗手段。随着血液分离技术的进展，输血已从传统观念的输全血逐渐发展为成分输血，输血的应用范围也从原来的单纯替代治疗发展为包括干细胞移植等重要的治疗技术。
全血输血
输血的传统观念是输全血，随着现代输血观念的更新，全血输注已逐渐被屏弃，其原因是：（1）全血不全：所谓全血是采血后立刻与抗凝保存液混匀，并尽快放入4C保存的一种血液。离体全血的保存液和保存条件都是针对红细胞设计的，根本未考虑4C条件对白细胞、血小板和不稳定凝血因子的保存作用。中性粒细胞是一种短命细胞，很难保存，而血小板需要在22C+-2C条件下震荡保存。因此，在4C保存全血的条件下，中性粒细胞保存时间最长不超过8小时；血小板在12小时丧失大部分活性，24小时后丧失全部活性；不稳定凝血因子VIII和V在24小时至72小时活性丧失50%。由此可见全血成分全的观点并不正确。（2）全血输血疗效差：全血输注不可能提供有效剂量的中性粒细胞和血小板（粒细胞有效输注量每次至少1.0-3.0×1010,血小板每个治疗剂量达2.5×1011）,虽可有效提高血红蛋白含量，但受血浆容量的限制，其疗效也不足同容量红细胞的一半。(3)输全血反应多、不安全：全血致同种免疫反应的可能性大；全血输入量大，易导致循环超负荷；全血中含枸酸钠、乳酸、氨和钾量多，加重患者代谢负担；全血中白细胞是血源性病毒传播的主要媒介物。关于输新鲜全血好，并认为越新鲜越好的观点也是不符和现代输血观念的。因为何谓新鲜血目前尚无公认的界定，是指采集后保存3天还是1天的血？对红细胞而言，有效保存期内的其输注疗效都可保证，对白细胞和血小板而言，即使保存1天的血其活性已全部丧失，绝非称得上“新鲜”。即使采集的全血立刻输给病人，因白细胞和血小板含量太少，不能达到有效治疗目的，而且输血反应多、不安全，现代无偿鲜血和严格的检验制度也不可能做到采集后立刻输注给病人。在现代输血中，全血输血主要用于既需要补充红细胞，又需要补充血容量的病人，主要适应症是消化道大出血或其他原因的急性大出血，即使对这部分病人也只是输用一定量的全血，而另一部分则依靠输注红细胞、白蛋白以及其他胶体和晶体液补充。对于包括全血细胞减少在内的血液病以及其他原因的贫血病人均不需要输全血。目前在发达国家，全血输血所占全部输血的比例不足5%，我科近几年已基本上不用全血，成分输血几乎100%。而国内还有不少落后地区和单位仍以输全血为主，随着临床医师输血水平的提高，全血输血将逐步减少。
成分输血
人体血液是由血细胞和血浆组成的。血细胞成分包括红细胞、白细胞（中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞）、血小板以及少量造血干、祖细胞。血浆中主要有效成分包括白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子等。所谓成分输血就是把全血中的各种有效成分分离出来分别制成高浓度的制品，然后根据不同患者的需要输给病人。成分输血的主要优点是：（1）制品浓度和纯度高，输用疗效好；（2）避免了输入不必要的成分所致的不良反应，使输血更安全；（3）一血多用，节约血源。
红细胞输注
红细胞输注是纠正贫血病人贫血症状的迅速有效手段，凡贫血达到一定程度，机体出现较重缺氧症状者均可输注红细胞。红细胞输注占全部需要输血病人的80%左右。根据不同病情可选择下列红细胞制品：
1．浓缩红细胞（压积红细胞）
全血经离心分浆后剩下的部分即为浓缩红细胞，这是其他红细胞制品的基础。该制品红细胞压积>70%，容量只有全血的一半，抗凝剂、乳酸、钾、钠、非蛋白氮、氨等含量也比全血少，因此用于心、肾、肝功能不全的患者以及老年患者更为安全。该制品由于红细胞压积较高，输血速度较慢，必要时加入少量生理盐水输注。
2．添加液红细胞（红细胞悬液）
在浓缩红细胞的基础上，加入复合保存液。该制品优点是血浆含量少，血黏度低，输血速度快。这是目前红细胞成分应用的最佳途径，适应症同浓缩红细胞。
3．洗涤红细胞
这是一种用生理盐水洗涤红细胞以去除白细胞和血浆的制品。经过洗涤后，去除了95%以上的白细胞和99.5%以上的血浆,还去除了细胞碎屑、乳酸、微聚物、钾、钠、氨和抗凝剂等，因此应用本制品可显著降低输血不良反应的发生率。
洗涤红细胞的主要适应症：（1）输全血或浓缩红细胞曾发生过非溶血性发热反应者；（2）对血浆有过敏者，尤其是缺乏IgA且已有IgA抗体者；（3）肝肾功能衰竭者；（4）自身免疫性溶血性贫血；（5）阵发性睡眠性血红蛋白尿（现有人认为不必要）。由于大多数单位采用的是开放式洗涤法，故本制品制备后24小时内应尽快输注。
4．少白细胞的红细胞
这是一种移除白细胞后的红细胞制品。常用去除白细胞的方法有离心法、沉降法、手工洗涤法、细胞处理机洗涤法、和过滤法。国外多用过滤技术去除白细胞，我院目前也主要采用过滤法。新一代过滤器可除去99%以上的白细胞，并可在床边应用，简便而效果好，但价格较贵，限制了它的推广应用。本制品主要用于（1）多次妊娠或反复输血已产生白细胞抗体者；（2）因输血连续发生2次以上原因不明的发热反应者；（3）需要反复输血者，如再障、白血病等；（4）施行干细胞移植的患者。
5．冰冻红细胞
加入冷冻保护剂甘油后使红细胞长期冷冻保存。保存期可达10年。主要用于（1）稀有血型患者红细胞的保存；（2）准备做自体输血患者红细胞的长期保存；（3）战时备血，作为4C血的补充。
6．年轻红细胞
这种制品是由平均年龄约30天的红细胞和较多的网织红细胞组成。常用血细胞分离机采集。这种红细胞输入人体后存活时间比普通红细胞长，携氧能力比一般红细胞强，是需要长期输血患者最为理想的血制品。该制品主要用于长期输血患者，如海洋性贫血、严重的再障等，以便延长输血间隔，减少输血次数，延缓继发性血色病的发生。该制品制备后需立刻输注，不宜长期保存。因制备成本较高，目前在我国尚难推广使用。
7．辐照红细胞
红细胞制品经过r 射线照射后称为辐照红细胞。常用的照射源是60Co或137Cs ,照射剂量为1500-3000cGy, 照射目的是灭活血制品中的免疫活性淋巴细胞。因为处于强烈联合化疗及放疗的病人处于继发性免疫缺陷状态，对输入的淋巴细胞无排斥能力，致使供体的淋巴细胞植活，引起输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）。国外报道强烈化疗及放疗的血液病病人TA-GVHD的发生率可达15-20%，死亡率高达90%。为预防TA-GVHD，强烈化疗及放疗后的血液病患者使用的全部血液制品（新鲜冰冻血浆和冷沉淀除外）都要经过照射。国内对此问题认识不够，需加强对TA-GVHD的认识和防治，辐照血在严重免疫缺陷病人的应用应该成为常规。红细胞的输用量根据病人贫血程度、耐受性、需要提升血红蛋白的浓度等综合考虑。成人一般每次至少输用4单位，每1个单位（200ml全血制备）约提高Hb 5g/L, 洗涤红细胞提高的水平稍低，原因是在洗涤过程中损失了部分红细胞。在全部红细胞制品中，添加剂红细胞（红细胞悬液）应用最多；对输液量严格限制的贫血病人可选用浓缩红细胞；曾有输血反应的病人最好应用洗涤红细胞或少白细胞红细胞；自身免疫性溶血性贫血病人应用洗涤红细胞；海洋性贫血、重症再障等需要长期反复输血病人最好输用年轻红细胞；对造血干细胞移植、急性放射病、血液病强烈化、放疗后等严重免疫缺陷者应输用辐照红细胞（包括其它血液制品）。青医附院血液科自70年代即开始应用浓缩红细胞、洗涤红细胞等红细胞成分，近年来已广泛应用红细胞悬液、浓缩红细胞、洗涤红细胞、少白细胞红细胞和辐照红细胞，但对年轻红细胞和冰冻红细胞的应用尚无直接经验（因制备和费用原因），对辐照红细胞的应用也仅限于造血干细胞移植者，将来应加强对血液病强烈化疗后辐照血制品的应用，以预防TA-GVHD。红细胞的输用量根据病人贫血程度、耐受性、需要提升血红蛋白的浓度等综合考虑。成人一般每次至少输用4单位，每1个单位（200ml全血制备）约提高Hb 5g/L, 洗涤红细胞提高的水平稍低，原因是在洗涤过程中损失了部分红细胞。
粒细胞输注
浓缩白细胞（粒细胞）可以用于粒细胞缺乏的替代治疗，但是由于（1）目前普遍应用的手工法分离的粒细胞剂量不足；（2）粒细胞离体后功能很快丧失；（3）粒细胞抗原性强，异型输注可产生同种免疫；（4）浓缩粒细胞中常含有大量免疫活性淋巴细胞，输注后可使免疫功能低下病人发生TA-GVHD；（5）浓缩粒细胞输注易并发肺部合并症，且能传播巨细胞病毒。再加上新型高效抗生素和粒细胞集落刺激因子的不断发展，目前粒细胞输注的应用已明显减少。同时符合下列条件，并经充分权衡利弊后可考虑输注粒细胞：（1）中性粒细胞<0。5×109/L；（2）有明确的细菌感染；（3）强效抗生素治疗48小时无效。粒细胞输注一旦开始，就须每天1次，每次至少输注粒细胞1.0-3.0×1010，连用4-7天或感染得到控制为止。粒细胞输注后首先在肺部积聚，然后重新分布于肝、脾、感染部位等，故不能以粒细胞数值的增加来判断输注疗效，主要观察体温和感染征的变化。我科在1990年前后应用过不少粒细胞输注，近年来已经很少应用。尽管机采粒细胞可以达到治疗剂量（配合动员剂最好）混入的淋巴细胞也较少，但仍有不少弊端。
血小板输注
血小板输注的适应症：（1）血小板减少（常<20×109/L），伴有严重出血者；（2）血小板虽然不减少，但功能异常，伴有严重出血者，如血小板无力症、阿司匹林过量等；（3）大量输血所致的稀释性血小板减少（血小板<50×109/L）伴有出血者；（4）预防性血小板输注：血小板减少或功能障碍病人需手术、分娩或创伤性检查者，要使血小板保持在至少50×10以上。对于血小板减少，但无出血症状，近期内也不手术等病人，若血小板>20×109/L，一般不主张预防性输注血小板。血小板输注对血小板生成减少的病人疗效好，对血小板破坏增多者疗效差，对ITP病人虽不要轻易输注，但对有严重出血或需要手术者仍要输注；DIC病人输注血小板要同时应用肝素；TTP病人血小板输注为禁忌。
血小板制品：（1）浓缩血小板：是常规用的血小板制品，其制备有两种方法：一种是手工法，国内多以200ml新鲜全血分离制成1个单位，约含血小板2.4 ×1010, 另一种方法是机采法，1个治疗剂量（10单位）含血小板2.5-3.0 ×1011,且产品纯度高，白细胞和红细胞污染率极低。（2）少白细胞浓缩血小板：多用过滤法去除浓缩血小板中的白细胞，减少同种免疫反应。（3）少血浆浓缩血小板：去除大部分血浆的浓缩血小板，适用于不能耐受过多液体的儿童、心功能不全以及血浆蛋白过敏者。（4）洗涤浓缩血小板：适用于血浆蛋白高度过敏者（如有IgA 抗体者）（5）辐照浓缩血小板： 目的是灭活淋巴细胞，预防TA-GVHD，适用于严重免疫损害者。在这些血小板制品中，一般应用浓缩血小板，个别情况可选用其他制品。我科除常规应用浓缩血小板外，也用过不少少白细胞血小板和辐照血小板。血小板输注剂量视病情而定，成人一般每次至少10个单位。血小板的寿命为8-12天，但输注间隔要根据病情决定，严重出血可每日或隔日一次，出血较轻或预防性输注可每周1-2次。血小板应在22C振荡条件下保存，输注时速度应快。
血小板输注后疗效判断：（1）出血停止或减轻；（2）血小板达到理论值，血小板输注后1小时和24小时血小板应增高到理论值。简单而言，每输注10个单位血小板，应至少增加25X109 /L。若增高水平达不到理论水平，则示为无效输注，无效输注的原因包括免疫因素和非免疫因素，免疫因素主要是多次输血后造成的同种免疫，非免疫因素包括发热、脾脏肿大、大出血、DIC等等，免疫和非免疫因素造成血小板无效输注的简单鉴别是前者血小板输注后1小时和24小时血小板都不增加，后者仅24小时值不增加。我们遇到不少同种免疫引起的血小板无效输注者，其中1例经血浆置换后再输注血小板取得很好效果，另1例骨髓移植病人输注其弟的辐照血小板后血小板明显升高（注意：家庭成员献血，因HLA相近或相合，易造成淋巴细胞植入，引起TA-GVHD，因此应避免家庭成员间献血，特殊情况下应该采用辐照制品）。
造血干细胞移植
正常情况下外周血中含有少量造血干细胞和祖细胞，经粒细胞集落刺激因子等动员后，骨髓中的干细胞和祖细胞大量释放入血，然后用细胞分离机采集，供自体或异体外周血干细胞移植。一般需要采集2-4次，单个核细胞总量至少要达3X108/kg体重（受体）。自体外周血干细胞移植主要用于白血病、淋巴瘤、乳腺癌等化疗敏感的肿瘤；异体外周血干细胞移植还用于治疗再障、先天性免疫缺陷等疾病。我们已应用外周血干细胞移植治疗8例白血病和淋巴瘤病人，其中7例为自体，1例异体，均取得很好疗效。异体淋巴细胞输注近年来已有不少报道，应用HLA相和的异体淋巴细胞治疗CML以及其他恶性血液病取得很好疗效。这方面我们尚无直接经验。
血浆制品的应用
1、新鲜冰冻血浆（FFP）
该制品是采集全血后8小时内经离心分出血浆，并迅速冰冻，然后置于-30OC以下低温保存，保存期一年。它有效保存了新鲜血浆中的各种成分，特别是含有全部凝血因子，包括不稳定的凝血因子VIII和V。适应症：（1）各种凝血因子缺乏；（2）口服抗凝剂过量引起的出血；（3）AT-III缺乏；（4）TTP；（5）免疫缺陷综合征；（6）血浆置换。对凝血因子缺乏症，FFP主要用于复合凝血因子缺乏，对单纯凝血因子缺乏，若目前已经有浓缩制剂者（如因子VIII、IX和纤维蛋白原等）该制品一般不做为首选。对DIC病人应在应用肝素的基础上或病因去除后应用该制品。FFP一般不应用于补充血容量和营养，应该强调胶体液和晶体液的扩容作用和积极开展胃肠外营养疗法，因本制品可传播肝炎、爱滋病等，还引起其他不良反应。因此，FFP只能作为一种凝血因子制品应用才是合理的。FFP的应用剂量视病情而定，一般认为输注10-20ml/kg体重，多数凝血因子水平上升25-50%，由于多数凝血因子在较低水平就能止血，故通常首次剂量10ml/kg体重，维持剂量5ml/kg。FFP融化后应尽快输注，5-10ml/min。输前不用做ABO交叉配血，也不一定要同型输注，但要相容，即AB型血浆可安全地输给任何型受血者；A型血浆输给A型和O型；B型输给B 型和O型；O型血浆只能输给O型。
2．普通冰冻血浆
库存全血在保存期内或过期5天内分离出的血浆，再在-20C以下冷冻保存，保存期5年。它与FFP的区别是缺乏因子VIII和V。适应症除不能用于因子V和VIII的替代治疗外，其他同FFP
3．冷沉淀
该制品是 FFP在1-5C条件下不融解的白色沉淀物。国内通常以400 ml新鲜全血的血浆作为1个制备单位（含因子VIII约100u）。冷沉淀主要含有因子VIII、因子XIII、纤维蛋白原、血管性血友病因子（vW因子）和纤维结合蛋白。适应症：血友病A（儿童及成人轻型）、血管性血友病、纤维蛋白原缺乏症、因子XIII缺乏症以及纤维结合蛋白缺乏症。有人用冷沉淀治疗白血病因纤维结合蛋白明显降低导致的单核吞噬细胞功能受抑，可明显改善其预后。输注剂量视病种和病情而定。
4、因子VIII浓缩剂
该制品是从冷沉淀中提纯的因子VIII浓缩剂，纯度高、体积小、保存（4C即可）和使用方便。适用于血友病A。输注剂量应根据病情而定。1IU的因子VIII相当于正常新鲜血浆1ml的因子活性。一般输入因子VIII浓缩剂1IU/kg体重可提高血浆因子VIII活性2%。不同程度出血所需凝血因子VIII活性大约为：（1）轻度出血（单纯关节出血及软组织血肿等）应补充因子活性达10-20%，维持3天；（2）中毒出血（口腔底部出血及拔牙）凝血因子活性要达20-30%，维持3天；（3）重度出血（内脏出血、颅内出血）因子活性要达30-50%，维持4-14天；（4）大手术应使因子活性保持在50%以上，维持7-21天 或至创口愈合。因子VIII输注剂量一般可根据病人体重和所需提高的因子活性进行简单计算：所需剂量（iu）=体重（kg）X所需提高水平（%）X0.5 。国外也常用于血友病病人的预防性输注，如在病人运动、旅行等活动中，事前可输注因子VIII浓缩物10u/kg体重，隔日一次，至活动结束，可有效防止关节出血，减少关节变形。长期应用因子VIII浓缩剂会产生抑制物（抗体），轻者可加大因子VIII剂量，重者可换用猪因子VIII浓缩剂或重组DNA技术产生的因子VIII，也可用活化的凝血酶原复合物。
5．高纯因子IX浓缩剂
近年来应用抗体亲和层析法可制备高纯度因子IX浓缩剂，纯化倍数达10000倍以上，活性达120IU/mg，该制品用于血友病B，疗效较凝血酶原复合物好，而且无血栓形成的危险。
6．凝血酶原复合物
该制品是用混合人血浆经消毒、稳定、冻干制成，内含维生素K依赖性凝血因子II、VII、IX、X、和少量蛋白。它有未活化和活化两种制品，后者含有更多的活化因子，但国内尚无该制品。
适应症：（1）血友病B；（2）先天性因子II、VII和X缺乏者；（3）肝脏功能障碍所致严重出血；（4）口服抗凝剂过量所致的严重出血；（5）活化的凝血酶原复合物用于治疗有抑制物的血友病A（通过不依赖因子VIII的旁路活化凝血过程）。应用剂量原则上参照因子VIII浓缩剂，常用剂量为10-20IU/kg,间隔8-12小时。本品可引起血栓性栓塞和DIC，避免与纤溶抑制剂同用。
7．纤维蛋白原浓缩剂
该制品以健康人混合血浆为原料分离提取的，为白色冻干制剂。适应症：先天性或获得性纤维蛋白原缺乏症，后者主要见于DIC、肝脏疾病等。用量：每次2-4 g，24小时内可用8-12g,由于半衰期较长，一般可隔3天一次。用前先用注射用水25ml稀释，然后在37C水浴中轻摇动融化。应用时要用带有滤网的输血器静脉滴注。该制品为混合制品，传播肝炎的危险可能比冷沉淀大，有人主张少用。
8．AT-III浓缩制剂
该制品是用亲和层析法从血浆中制备，用于先天性和获得性AT-III缺乏症，后者主要见于DIC、肝脏疾病等。一般AT-III降至50%以下时应补充。一般首剂1000单位，次日减半。
9.白蛋白
该制品是用物理和化学方法从混合血浆中提取的,因经60C10小时加热处理,故本制品不传播病毒性疾病。适用于：低血容量休克、大面积烧伤、脑水肿、溶血性输血反应、血浆置换、体外循环、以及各种原因的低蛋白血症。对肾病综合征患者，因大量蛋白尿的丢失，补充白蛋白作用短暂（无明显疗效）。因白蛋白半衰期长（21天），氨基酸释放缓慢，不宜作为营养用药。用量一般为10g/d.
10．免疫球蛋白
免疫球蛋白是有混合人血浆制备的，可分为肌注免疫球蛋白、静注免疫球蛋白和特异性免疫球蛋白，肌注免疫球蛋白已逐渐被静注免疫球蛋白替代，特异性免疫球蛋白是从已知有特异性高滴度抗体的供者血浆者中或主动免疫的志愿者血浆中单采制备的。静注免疫球蛋白应用范围日益广泛。小剂量用于低丙种球蛋白血症的替代治疗，一般每3-4周注射0.1-0.3g/kg。大剂量用于（1）ITP、免疫性白细胞减少等自身免疫性疾病；（2）严重感染。用量为0.4g/kg，连用5天，每4周再单剂量巩固。
特异性免疫球蛋白用于防治特殊疾病：抗破伤风、抗乙肝等等。
在上述血浆制品中，白蛋白主要用于低蛋白血症和扩容；免疫球蛋白主要用于低丙种球蛋白血症、严重感染和自身免疫性疾病；其他血浆制品主要用于凝血因子的补充：对一种凝血因子缺乏，若有相应的浓缩因子，尽量选用浓缩制剂，对复合（多种）凝血因子缺乏（肝病、DIC等），则根据具体病情选用凝血酶原复合物、冷沉淀、FFP。
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