老年病科

与时俱进是 2011版房颤治疗指南的最大特点。为了保证指南全面地纳入最新的试验研究结果，ACCF/AHA组成的房颤临床指南工作组不仅对2006版房颤治疗指南发表之后新文献进行收集，还制定了新文献的特殊纳入标准，包括发表在同行评议杂志中的文章、大型随机安慰剂对照临床研究以及对有关假说的正确性和有效性有重要影响的非随机资料等等。这些最新研究数据需要经过专家组深入细致的评估，以决定它是否成为指南制定的依据。
严格心率控制与非严格心率控制
对于房颤患者，即使静息心室率控制良好，运动心室率仍然可能过快。减慢心率保证了心室充分的充盈时间和避免心率过快引起的心肌缺血，从而改善血流动力学。因此，评估心率对最大运动量或次最大运动量的反应或者在较长时间内监测心率可能是管理房颤患者的一种方法。另外，房颤患者的心率变异性反应了自主神经系统的功能状态，具有独立的预后意义。关于理想的心率控制指标还存在争议。目前还没有标准的评估心率控制的方法来指导房颤患者的管理。随着房颤患者年龄的不同，心率控制的标准也随着改变。但一般来说，静息心室率应控制在 60~80次/分，中等强度活动时心室率控制在90~115次/分（表1）。
RACE II研究纳入614例永久性房颤患者，观察了与非严格心率控制（静息心率＜110次/分）相比，严格心率控制（静息心率＜80次/分，中等强度运动时心率＜110次/分）的潜在获益。该研究的主要终点是心血管原因引起的死亡、心力衰竭住院、卒中、系统性栓塞、出血和危及生命的心律失常。研究结果表明，在3年主要结局的累积发生率方面，非严格心率控制组和严格心率控制组大约分别为12.9%和14.9% （P<0.001）。在RACE II 研究中只报道了81例复合事件终点。因此关于非严格心率控制组和严格心率控制组，两组患者临床结局的差异是否具有临床意义还不能做出结论。然而，为了达到某一主观制定的心率而强化治疗可能是不适合的。RACE II 研究表明，与严格心率控制组相比，非严格心率控制组的患者临床结局相似。考虑到非严格心率控制实施更加方便，对门诊患者就诊和检查次数的要求相对较少，所以对于永久性房颤患者可能是一个合理的治疗措施。
一项比较心率控制和节律控制的相对益处的随机多中心的临床试验纳入了1376例房颤合并充血性心力衰竭的患者。该研究中节律控制包括转复和抗心律失常治疗（主要为胺碘酮）和其它可能的非药物治疗。心率控制主要通过应用β受体阻滞剂和地高辛达到目标心率，也就是静息心率＜80次/分或6分钟步行试验中心率＜110次/分。平均随访37个月，发现主要终点，心因性死亡两组之间没有显著差别，节律控制组死亡182例（27%），心率控制组死亡175例（25%）（P=0.59）。次要终点（包括任何原因引起的死亡、心力衰竭恶化、脑卒中、复合终点和心血管原因造成的死亡）两组之间中也没有明显差别。与心率控制组的患者相比，节律控制组的患者住院率较高。该研究提示对于同时合并房颤和收缩性心力衰竭的患者，与常规心率控制相比，常规的节律控制措施并没有优势。