肛漏病围手术期中医干预治疗
【诊断要点】
1.中医诊断标准:中医诊断:肛漏病
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1)肛漏系肛痈成脓自溃或切开后所遗留的腔道。又称痔漏。有肛痈病史。病灶有外口、管道、内口可征。
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2)疾病分类
低位肛瘘:
单纯低位肛瘘:只有一条管道,且位于肛管直肠环以下。
复杂低位肛瘘:具两条以上管道,位于肛管直肠环以下,且有两个以上外口或内口。
高位肛瘘:
单纯高位肛瘘:只有一条管道,穿越肛管直肠环或位于其上。
复杂高位肛瘘:管道有两条以上,位于肛管直肠环以上,且有两个以上外口或内口。
2.西医诊断标准:西医诊断:肛瘘
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1)症状:反复发作的肛周肿痛、流脓,急性炎症期可发热。
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2)局部检查:视诊可见外口形态、位置和分泌物。浅部肛瘘肛门周围可触及索状物及其行径。直肠指诊可触及内口、凹陷及结节。
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3)辅助检查
探针检查:初步探查瘘道的情况。
肛镜检查:与亚甲蓝配合使用,可初步确定内口位置。
瘘道造影:可采用泛影葡胺等造影剂,尤其对于复杂性肛瘘的诊断有参考价值。
【证候诊断】
1.湿热下注证:肛周有溃口,经常溢脓,脓质稠厚,色白或黄,局部红、肿、热、痛明显,按之有索状物通向肛内;可伴有纳呆,大便不爽,小便短赤,形体困重,舌红、苔黄腻,脉滑数。
2.正虚邪恋证:肛周瘘口经常流脓,脓质稀薄,肛门隐隐作痛,外口皮色暗淡,时溃时愈,按之较硬,多有索状物通向肛内;可伴有神疲乏力,面色无华,气短懒言,舌淡,苔薄,脉濡。
3.阴液亏虚证:瘘管外口凹陷,周围皮肤颜色晦暗,脓水清稀,按之有索状物通向肛内;可伴有潮热盗汗,心烦不寐,口渴,食欲不振,舌红少津、少苔或无苔,脉细数无力。
【治疗方案】
一、一般治疗
1.注意休息、加强营养,饮食宜清淡,忌食辛辣刺激食物。
2.保持大便规律、通畅,防止腹泻或便秘,以减少粪便对肛瘘内口的刺激。
3.保持肛门清洁,预防感冒。
二、手术治疗
1.治疗原则:清除原发病灶,引流通畅,分次紧线,避免过度损伤括约肌,保护肛门功能。
2.术前准备
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1)辅助检查:血常规、尿常规、便常规、凝血功能、肝功能、肾功能、乙肝五项、丙肝、梅毒及艾滋病检测、胸部X线片、肛门镜检查、心电图,腹部超声、必要时可行结肠镜检查。
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2)局麻患者可以不禁食,采用其他麻醉须术前禁食4小时以上。
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3)术前局部备皮,排空直肠。
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4)填写手术知情同意书。
3.手术方法
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1)低位肛瘘根治术:患者取侧卧位,在骶麻下,先将探针头自瘘管外口轻轻向内探入,循瘘管走向由内口穿出,然后将食指伸入肛管,摸查探针头,将探针头弯曲,将探针头从瘘管内口完全拉出,切开瘘管内外口之间的皮肤层,皮下组织,刮匙搔扒瘘管。切口敷以玉红纱条,加压包扎,打丁字带,安返病房。
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2)肛瘘切开挂线术:合理选用切割挂线和引流挂线。一期切割挂线:适用于高位肛瘘涉及到大部分肛门外括约肌浅部以上者。二期切割挂线:适用于部分高位肛瘘合并有难以处理的残腔,或需二次手术及术后引流者。
患者取侧卧位,在骶麻下,先在探针尾端缚一缚一消毒的橡皮筋或粗丝线,再将探针头自瘘管外口轻轻向内探入,循瘘管走向由内口穿出,然后将食指伸入肛管,摸查探针头,将探针头弯曲,将探针头从瘘管内口完全拉出,使橡皮筋经过瘘管外口进入瘘管。提起橡皮筋,切开瘘管内外口之间的皮肤层,拉紧橡皮筋,紧贴皮下组织用止血钳将其夹住;在止血钳下方用粗丝线收紧橡皮筋并做双重结扎,然后松开止血钳。切口敷以玉红纱条,加压包扎,打丁字带,安返病房。
术后每次排便后,熏洗坐浴,并更换敷料,若结扎组织较多,在一周后再次扎紧挂线,直至挂线脱落。
三、术前术后中医中药干预
1.术后处理
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1)术后根据创面情况控制排便48小时,在每次排便后,熏洗坐浴。
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2)创面每日换药1~2次,选用止血药止血、抗生素抗感染。
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3)根据病情需要,适时紧线。
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4)根据病情及临床实际,可选用肛肠综合治疗仪、智能肛周熏洗仪等。
2.术后护理
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1)术后宜多食新鲜的蔬菜水果,如菜花、芹菜、白菜、青菜、香蕉、梨、猕猴桃等,加强营养。忌辣椒、生葱、生蒜、韭菜、胡椒等辛辣刺激之品及羊肉、荔枝、桂圆等大热之品。
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2)要养成定时排便的好习惯,防止大便干结,损伤肛管,造成感染。
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3)养成便后洗净局部或每日早晚清洗肛门的习惯,保持肛门清洁。
3.手术前、后辨证选择口服中药汤剂
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1)湿热下注证
治法:清热利湿。
方药:萆薢渗湿汤加减。黄柏、苍术、银花、蒲公英、紫花地丁、萆薢、茯苓、炒栀子、车前子
包、白术、茵陈。
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2)正虚邪恋证
治法:扶正祛邪。
方药:托里消毒饮加减。生黄芪、当归、穿山甲、皂角刺、川芎、炒白术、茯苓、白芍、熟地、甘草。
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3)阴液亏虚证
治法:养阴托毒。
方药:青蒿鳖甲汤加减。青蒿、鳖甲、知母、生地、丹皮。
4.手术前、后外治法
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1)中药熏洗法:适用于手术前、后,以缓解症状。
适应症:症见红肿疼痛,下坠,湿痒等。
治法:清热解毒,消肿止痛,渗湿止痒。
方药:肠风散(硼酸、芒硝、枯矾、胆矾)。
上药
25克置于盆中,用温水1500ml冲泡,先熏后洗(坐浴),便后或睡前使用。
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2)中药外敷法:急性期局部肿痛者,可选用铁箍膏、三黄膏等治疗。
5.手术前、后外用中成药
根据病情选用具有清热祛湿、理气止痛等功效的成药,如马应龙痔疮栓、消痔栓、古墨膏、金玄熏洗济、康复新液等。
6.手术前、后针灸疗法
根据病情需要选择针炙治疗并发症
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1)疼痛:针刺长强、承山、足三里、环跳穴。
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2)尿潴留:针刺关元、中极、气海、三阴交、水道、阳陵泉透阴陵泉。
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3)粪嵌塞:针刺支沟、足三里、气海、合谷、曲池。
【疗效评价】
(一)评价标准
治愈:肛瘘瘘管消失,肿痛流脓症状消失,手术创口基本愈合,排便功能正常。
好转:肛瘘肿痛流脓症状减轻,手术创口基本愈合,排便功能基本正常。
无效:肛瘘肿痛流脓症状依然如故。
(二)评价方法
在治疗前与治疗后分别对患者的肛瘘瘘管存在情况、肿痛流脓症状改善情况、手术创口愈合情况、肛门括约功能进行比较。
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