老年病科

由中华外科杂志编辑部主办的 “氨基葡萄糖在骨关节炎应用的专家共识会”于2008年3月19日在北京举行，来自北京、上海、广州、重庆等地的部分骨科和风湿病专家就氨基葡萄糖的种类、治疗骨关节炎的地位、作用机制、临床疗效与安全性、使用剂量和方法等问题进行了广泛而深入的探讨并取得了一些共识。
骨关节炎是慢性退行性疾病，病变呈进展性缓慢发展，是最常见的关节炎，以关节软骨磨损、破坏表现为主，临床表现为关节疼痛、肿胀、关节畸形和活动受限。75岁以上人群发病率约70％～90％，女性较男性发病早，但最终男性、女性发病率相似。临床治疗包括非手术和手术治疗．以前者为主。药物治疗构成了非手术治疗的主要组成部分，包括对乙酰氨基酚、非甾体类消炎镇痛药、弱中枢性镇痛药、氨基葡萄糖、透明质酸、激素等，其中对乙酰氨基酚和非甾体类消炎镇痛药因能缓解疼痛、控制症状，成为骨关节炎治疗最常用的一线药物。
氨基葡萄糖是一种天然的氨基单糖，自蟹和其他带壳海洋生物中提取，是糖胺聚糖(glyeosaminoglyeam)和透明质酸(hyaluronie acid)重要的结构成分，因此可作为内源性关节软骨营养物质的替代物。它可以刺激软骨细胞产生具有正常多聚体结构的蛋白多糖，提高软骨细胞的修复能力，抑制溶酶体酶、胶原酶和磷脂酶A2等水解酶的释放，减少对关节软骨基质的水解破坏，并能防止损伤细胞的超氧化自由基的产生，促使软骨基质的修复和重建，从而可延缓骨关节炎的病理过程和疾病的进程。因而作为一种关节软骨的营养补充，氨基葡萄糖用于预防和治疗骨关节炎已有很长的历史，早在上世纪60年代氨基葡萄糖就开始在欧洲用于关节炎的治疗，90年代中叶起在美国风靡一时，目前仍是美国最受欢迎的关节软骨营养药物，以食物保健品(dietary supplement)形式供应市场，而欧洲则因该类产品所显示的一定的临床疗效将该产品作为处方药品进行管理和提供患者所需。正是由于氨基葡萄糖有可能修饰关节软骨的结构。调节关节软骨的代谢，甚至可能通过修复受损的关节软骨而具有延缓关节炎病程的作用，因此，这类产品有可能成为潜在的改善骨关节炎病情的药物(disease-modifying osteoarthritis drugs，DMOADs)。
尽管采用氨基葡萄糖预防和治疗骨关节炎已有很长时间，但对氨基葡萄糖适用于治疗何种程度的骨关节炎、疗效与安全性、有效治疗剂量和用法、哪种酸根的氨基葡萄糖有效等方面还存有许多争议．还缺乏严格的、大样本的、符合临床循证医学的证据支持。

一、氨基葡萄糖适用于治疗何种程度的骨关节炎
回顾已有的有关氨基葡萄糖治疗骨关节炎的临床研究，可以发现几乎所有研究入选的都是轻、中度关节疼痛的患者，同时，关节软骨的磨损程度都未到软骨大部磨损甚至更重的程度。从已知的氨基葡萄糖对关节软骨的作用来看，氨基葡萄糖通过调节关节软骨的代谢和补充合成关节软骨所需的成分，起到修复和保护损伤的关节软骨，延缓骨关节炎的病程。这也是氨基葡萄糖作为潜在的延缓病情发展药物 DMOADs的理论基础。因此，大部分专家认为临床上采用氨基葡萄糖治疗骨关节炎最合适的患者应是关节软骨轻度或中度磨损，其形态和结构基本存在的患者，而非关节软骨大部甚至完全磨损的患者，属于早期骨关节炎使用药物。所以，氨基葡萄糖可作为早、中期骨关节炎的治疗选择，对关节软骨严重磨损的终末期骨关节炎患者则疗效不佳。

二、氨基葡萄糖治疗骨关节炎的疗效与安全性
大量的临床研究都显示氨基葡萄糖治疗骨关节炎的安全性非常好，体现在用药过程中不良事件非常少，患者的用药依从性令人满意。这也是美国食品药品监督管理局能够将这类产品归为非处方的食物保健品 (dietary supplement)的原因之一。
早期的许多临床研究都提示氨基葡萄糖治疗骨关节炎8～12周，对缓解关节疼痛和提高受累关节总体功能(采用WOMAC或Lequesne指数评价)有一定的疗效，其总体疗效与每日1000 mg对乙酰氨基酚相当，优于采用安慰剂的患者。但近年来的一些有关氨基葡萄糖的荟萃分析结果显示氨基葡萄糖治疗骨关节炎的有效性还存有很大争议。2006年，《美国家庭医师杂志》以循证医学标准就氨基葡萄糖治疗骨关节炎是否有效和安全问题进行了专题讨论，多篇论文对已发表的氨基葡萄糖治疗骨关节炎的临床研究结果进行了循证医学等级分析。一项回顾性评价研究结果显示：一些已发表的临床研究结论提示氨基葡萄糖可减轻髋、膝骨关节炎所致的疼痛，但也有一些研究尽管得出氨基葡萄糖减轻骨关节炎疼痛程度优于安慰剂，但无显著统计学差异。在用药时间上，部分研究结果提示用药6～8周时已有关节疼痛的缓解，关节功能和患者生活质量的改善，但也有其他类似研究未得出相同的结论。长期用药和随访的临床研究很少，3年用药结果显示氨基葡萄糖能中度缓解骨关节炎所致的关节疼痛[1]。较一致的结果来自于氨基葡萄糖的安全性评价，所有的临床研究均未显示用于研究的各种氨基葡萄糖的安全性与安慰剂有显著统计学差异[2]。此外，也有研究显示氨基葡萄糖能有效延缓骨关节炎关节间隙的变窄和减轻关节疼痛，但关节疼痛的减轻与关节间隙狭窄的延迟并不平行，以延缓骨关节炎关节间隙变窄作用更好，而减轻疼痛效果则不够理想[3]。
与会专家认为之所以这么多的临床研究会出现如此不一致的结果，与氨基葡萄糖的生产厂商多，品种不一，以及临床研究设计质量较差、缺乏随机化和严格的设盲、入选病例缺乏统一的骨关节炎诊断和严重程度评价标准、随访时间较短、样本量太小有很大关系。由于氨基葡萄糖在世界大多数区域属营养保健产品，缺乏类似药品生产这样严格的质量标准体系，因此，不同厂商、不同种类、不同批次的氨基葡萄糖质量差异较大，甚至同一厂商、同一种类、同一批次的氨基葡萄糖的成分和质量都可能有所不同，导致其临床疗效难以比较和判断。而一些临床研究设计的不严格、受到生产厂商的研究资助等因素，也使最终的临床研究结果产生了偏差。但总体而言，还是有足够多的证据支持氨基葡萄糖是髋和膝关节炎的治疗选择，相对于非甾体类消炎镇痛药(NSAIDs)和对乙酰氨基酚长期应用的不良反应，氨基葡萄糖长期应用安全性高，不良反应小，有一定的疗效，可单独或与非甾体类消炎镇痛药联合使用治疗骨关节炎。

三、氨基葡萄糖治疗骨关节炎的有效剂量和疗程
一直以来，由于氨基葡萄糖在大多数国家作为食物保健品应用，因此使用剂量和时间不很规范。氨基葡萄糖主要有 3种类型：硫酸氨基葡萄糖、盐酸氨基葡萄糖和N-乙酰氨基葡萄糖，目前市场上以前两个品种为主。大多数得出氨基葡萄糖治疗骨关节炎有效结果的临床研究都采用每日口服氨基葡萄糖1500 mg，分2次或3次使用[4]。一项荟萃分析研究结果也显示：20项应用氨基葡萄糖治疗有症状的骨关节炎的临床研究中有16项共2029位入选患者采用每日口服1500 mg硫酸氨基葡萄糖，相比患者入选临床研究时基线情况疼痛缓解率达60％，33％患者功能得到改善(Lequesne指数评价)。需要指出的是氨基葡萄糖是一种可吸收的小分子糖胺，但其生物可利用度却不足20％。同时，任何种类的氨基葡萄糖由于所结合的酸根载体不同，其氨基葡萄糖的结合率各不相同，盐酸氨基葡萄糖中含氨基葡萄糖83％。硫酸氨基葡萄糖中含65％，N-乙酰氨基葡萄糖含75％，任何临床研究无论采用何种氨基葡萄糖都必须以所含的纯氨基葡萄糖为剂量标准。
氨基葡萄糖治疗骨关节炎的疗程也是未确定的问题。综合临床研究报道，大多数研究结果提示持续应用1500 mg氨基葡萄糖8周以上才能显示一定的疗效，而以使用1年以上疗效更为稳定。

四、盐酸与硫酸氨基葡萄糖的疗效之争
至今，大多数的临床研究都是采用硫酸氨基葡萄糖，关于盐酸氨基葡萄糖治疗骨关节炎的循证医学研究较少，因此有关盐酸氨基葡萄糖治疗骨关节炎是否有效尚存争议。但毕竟一些采用盐酸氨基葡萄糖治疗骨关节炎的临床研究仍取得了与硫酸氨基葡萄糖相似的结论。许多生产商也仍然在大量生产盐酸氨基葡萄糖用于骨关节病的防治．说明盐酸氨基葡萄糖治疗骨关节炎仍有一定的生命力。基础研究显示：盐酸根形式氨基葡萄糖的浓度高于硫酸．相对的生物可利用度较高；盐酸氨基葡萄糖形式每有效剂量中含盐量低于硫酸根形式，其原因是硫酸氨基葡萄糖需要氯化钠作为稳定剂，含盐量可高达 30％，这不利于需要减少饮食中钠盐摄入的骨关节炎患者；氨基葡萄糖对骨关节炎的治疗作用主要与已与载体分解了的、可吸收的氨基葡萄糖剂量有关，而与酸根载体处于结合状态的氨基葡萄糖不能被吸收，无法被生物利用。因此，无论何种形式的氨基葡萄糖，只要能在体内与载体分解，并能被机体吸收，其生物学作用应是相似的。
总之，氨基葡萄糖作为骨关节炎的治疗选择已在临床上对缓解病情、减轻症状方面取得了一定的疗效，但宜用于关节炎的早期和预防用药，也可用于关节炎患者的软骨修复，每日以1500 mg持续应用8周以上为好。推荐长期单独或与NSAID合用，并不断积累循证医学证据进一步验证氨基葡萄糖治疗骨关节炎的安全性和有效性。