肾病科（含透析中心）

心肾综合征与心肾衰竭是两个不同的概念。前者是指急性失代偿性或难治性心力衰竭伴有GFR降低，这种肾功能减退多数是功能性的。心肾衰竭是指同时或先后发生心力衰竭和器质性肾衰竭，但尚能维持脆弱的平衡。实际上心肾综合征与心肾衰竭是一个疾病谱的两极，反映疾病的严重程度，但在处理上完全不同。

一、心肾综合征

急性失代偿心力衰竭常伴有中或重度肾功能障碍，甚或肾衰竭。血肌酐>2mg/dl者占30%。Ccr最低者死亡率最高，住院后肾功能的恶化程度更能预示患者的预后。

心力衰竭时水钠潴留，但此时为什么肾脏继续重吸收水和钠，肾脏接受了什么信号？

Schrier提出了有效循环血容量降低假说。无论是高排（周围血管阻力增加）或低排血量心力衰竭，均导致动脉循环血容量不足。结果刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）、自主神经系统、血管加压素（AVP）释放增多。

虽然动脉血容量不足时抑制AVP释放并刺激利钠肽分泌，但对抗水钠潴留地效果甚微。RAAS阻断剂ACEI和ARB是治疗心力衰竭的一线药物。与醛固酮抑制剂合用时需注意防止高钾血症。近年来特别关注袢利尿剂活化RAAS和自主神经系统加重心力衰竭的副作用。袢利尿剂>80mg时全因死亡率增高。

缓慢连续超滤（SCUF）已成为治疗难治性心力衰竭的重要方法。它纠正水钠过度负荷（24h超滤4000～5000ml）减轻前负荷，改善右室功能。影响高压压力受体，调节AVP释放，减轻后负荷，提高心排血量和水排泄。超滤液钠浓度与血浆相同，而尿钠浓度仅50mmol/L。清除细胞因子TNF、IL-1、IL-6水平。按4分位数分组，水平最高与最低组死亡率差2倍。减轻神经体液因素因子的负面效应，如RAAS、AVP、儿茶酚胺等。存活率75%左右。

二、心肾衰竭

近年来高血压、糖尿病、冠心病的患病率明显增长，由此导致的慢性肾脏病、心血管疾病和干预并发的造影剂肾病是心、肾科医生面临的重大课题。据统计，西方高血压、高脂血症和糖尿病并发肾功能障碍者，每百万人口中高达35万人。心肾衰竭多由突发的心血管事件或肾毒性药物（造影剂等）或细胞外液丢失打破了原有的平衡，在慢性肾脏病和慢性心脏病基础上发生急性肾损伤和急性心力衰竭。出现少尿或无尿，肺水肿，低血钠，高血钾以及严重的心律失常威胁病人生命。心肾衰竭并发的肺水肿文献中称为泛滥性肺水肿（flood pulmonary edema），因合并有毛细血管漏、低蛋白血症使肺水肿更严重。有文献报道在短时间内输入大量白蛋白同时用血液滤过脱水可起到较好的治疗效果。