老年病科

1 、超敏C反应蛋白的 定义：（high sensitivity C-reactive protein, hsCRP）：常规CRP检验方法可在感染或组织损伤时检测出CRP>10mg/L，但是，不能很好地检测出低水平（0.1～10mg/L）的CRP变化。该水平的CRP与心血管疾病的发生有着密切的关系，所以日益受到研究者的关注。随着一些高灵敏度检测方法的出现，低水平的CRP也可以被检测出来，由于应用的检测方法具有较高的灵敏度，因此，这个水平的C反应蛋白又被称为较高的超敏C反应蛋白（hsCRP）。近年研究表明，动脉粥样硬化是一个在生命早期开始出现，进展缓慢，可以维持许多年而无症状的病理过程。实验室及临床资料显示动脉粥样硬化不仅是一种脂肪沉积疾病，局部或全身慢性炎症在冠心病粥样硬化斑块的发生、发展中起重要作用。

发生机制：CRP存在于梗死心肌及动脉粥样硬化血管和斑块中，并与补体终端复合物共同定位。动脉粥样硬化损伤、局部炎症的程度和范围引起的刺激反应可导致血清hsCRP水平升高。急性心肌局部缺血患者可见CRP增高，随后心肌梗死，峰值在症状发作后36～96h，CRP>15mg/L是不稳定型心绞痛患者90天内病情恶化的强有力预测因子hsCRP浓度 。

超敏C 反应蛋白的临床作用：

1超敏CRP对健康人群首发心血管事件的预测价值已得到人们的普通承认；

2 超敏CRP冠心病患者再发心血管事件的预测价值；

3 超敏CRP对中风、周围血管事件的预测价值

2、A　我们真的需要更多的心血管疾病风险预测指标吗？

　　* 是,

　　50% 的急性心梗 / 冠心病

　　没有"传统" 风险指标异常

如，高脂(TC, LDL)高血压，糖尿病，吸烟史，心血管疾病风险相关因素，心血管疾病风险预测

　　hs-CRP

　　第一次风险预测

B　MRFIT (多风险因子干预实验)

　　健康人群中校正hs-CRP 相对发病风险

　　绝经后的妇女心梗风险指标研究

　　hs-CRP 和TC：HDLC的相关性

　　hs-CRP常规检测的意义

　　作为第一次风险预测

C、谁需要被检测?

　　由任何原因引起，需作冠心病风险预测、胆固醇异常者

D、CRP 单独检测或与其他项目联合检查?

　　与 TC:HDL 一起 => 更具意义

E、检测值如何界定风险?

　　=>低风险 <1; 中度风险 = 1-3; 高风险 >3 mg/L CRP

F、　如何排除急性时相反应?

　　验证结果 >3 mg/L （第二次检测结果）

　　(并观察胆固醇值)

　　排除结果 > 10 mg/L => 急性时相反应

　　hs-CRP

G　第二次风险预测

　　(= 再发生心梗预测)

　　CRP 不稳定性心绞痛的预后指示剂

　　CRP 与 CTNI 联合应用于风险预测

　　hs-CRP检测意义

　　作为第二次风险因子

3、hsCRP对未来心血管疾病发生危险程度的预测：近年来，通过很多前瞻性研究，已经对hsCRP的升高在心血管疾病包括冠心病、中风、外周血管疾病发病的危险性方面的作用有所认识。Ridker PM等报道，在无明显症状的健康男性中，CRP的升高程度与初次发生冠心病的危险性呈正相关，hsCRP浓度处于高值的那部分人群未来发生中风、心肌梗死、周围血管疾病的危险分别是低值的2倍（RR=1.9,95%CI 1.1～3.3）、3倍（RR=2.9,95%） CI 1.8～6.0)和4倍（RR=4.1,95% CI 1.2～6.0），并且证实不受吸烟因素的影响而独立于冠心病的其他危险因子之外。Ridker PM等的另一项研究结果显示，hsCRP对于女性也是一个强有力的未来心血管发病的预测因子（RR=4.4,95% CI 2.2～8.9）。该研究对低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）<3.38 mmol/L的女性检测了包括CRP面值的一些炎性因子，结果表明，CRP与冠心病的相关性最为密切（高水平人群的相对危险性是低水平人群的4.1倍，P=0.002）。此外，在危险分层分析中，对于即使没有高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病或冠心病家族史的女性，hsCRP的预测作用也很强。绝经后妇女hsCRP水平要比同年龄的男性高，但是新近研究报道这种升高与世隔绝激素替代治疗有关，因此可以提示，hsCRP水平的升高只是激素替代治疗的结果，而与性别无关。Bickel C等对1246例经冠状动脉造影诊断的冠心疾病进行了4项炎症指标hsCRP、纤维蛋白原、血管性假性血友病因子、白细胞记数的检测。结果显示，在平均随访了2.9年因心血管事件死亡的88例病例中，这4项指标水平均高于存活的病例。在回顾性的多变量逐步回归和Cox风险模型分析中，只有hsCRP是冠心病死亡的预测指标，但是，在statin治疗的患者中，这种预测功能丧失，可能与statin对动脉粥样硬化斑块的抗炎作用有关。

4、hsCRP与急性冠脉综合征：hsCRP对于急性冠脉综合征的诊断也有十分重要的作用。不稳定性心绞痛或非ST段抬高的心肌梗死患者有hsCRP升高、则示来可能会发生各种不利事件，如心绞痛的再发、ST段抬高的心肌梗死或冠心病引起的死亡。

Biasucci LM等对53例不稳定型心绞痛门诊患者的研究表明，入院时hsCRP>3mg/L的患者出现不稳定型心绞痛复发和急性心肌梗互而再次就诊的机率较3mg/L以下的患者要更大很多，并且对球稳定型心绞痛患者进行常规治疗后，出院时hsCRP仍持续升高，提示3个月后因急性冠脉综合征再入院的可能性较大，说明hsCRP是一项独立风险预测指标。Bhagat S等对不稳定型心绞痛的另外一些预测因子（如持续的胸痛，ST段压低≥1mm）与CRP的升高进行了比较，在多变量logistic回归分析中提示CRP≥4mg/L中独立的预测价值。在严重不稳定型心绞痛患者短期随访中，预测严重心血管事件的发生，CRP较ST段的压低更具有特异性。

5、超敏CRP对中风、周围血管事件的预测价值

hs-CRP可以预测中风发生。]对65岁以上人群的研究表明，hs-CRP处于最高四分位数的男性患者中风相对危险度RR为2.2，女性为1.5。尤其在非吸烟者或年龄处于48~55岁之间，hs-CRP浓度与中风事件关系更为密切，而对于吸烟人群或高龄人群（56~70岁），这种相关性似乎不明显[16]。研究显示，对健康男性人群随访5年中，hs-CRP处于最高四分位数的人群发生外围血管病变的危险是最低级别人群的2倍，说明hs-CRP对于周围血管事件也有预测价值。

6、影响超敏CRP的常见因素

　　年龄：40岁以前男女CRP水平相当，40岁以后男性高于女性。

　　肥胖：肥胖导致CRP升高的原因在于皮下和内脏脂肪组织产生IL-6，进一步导致肝脏产生大量的超敏CRP。

　　吸烟：吸烟可导致超敏CRP浓度增高，原因是影响血管内皮细胞功能使内皮功能失常，大量炎症因子产生最终hs-CRP分泌增高

7、hs-CRP的局限性

　　首先，炎性标志是非特异性的， hs-CRP也随急性感染或创伤而升高。它虽可以预测心血管事件的危险及总死亡率，但避免在感染、创伤及存在炎症的条件下测定hs-CRP，这会限制它的临床应用，从而可能低估hs-CRP在流行病学研究中的真正预测价值。

　　其次，一级预防中hs-CRP的资料不能确保其应用于心肌梗死患者的可靠性。因为急性缺血发作CRP水平升高，很难确定患者的基线水平，从而可能将患者错误的分类。

结 语

C反应蛋白这个传统的急性时相因子的临床应用，从感染性疾病的诊断拓展到心血管疾病的预报和监测，这是随着人们对其认识的不断深入和科技水平的提高而发展起来的，尽管在这方面存在着许多问题，但是，对于一些传统的实验室指标功能的不断开发是医学工作者研究的一个方向。总之，C反应蛋白这个指标应当引起临床医生的重视，需要和科研工作者共同努力，以发挥其更大的医学应用价值。