老年病科

一、中医临床治疗的特色

1、整体性

整体性表现在对病人而不是病的全面的（包括病、证、症）综合治疗。治疗的整体性根源于中医的整体观念，即人的生理是完整的统一的多系统多层次综合而成的有机体，人的病理改变是致病因素与抗病力、局部与整体、内脏与体表、脏腑之间、气血津液之间等相互作用、相互影响的总和。因此，中医治疗既着眼于引起疾病的特定病因，更注重调整恢复人体正气，以及疾病发展过程特定阶段出现的病理改变，还考虑改善患者的症状与体征，或全面治疗、或分主次缓急，最终达到病、证、症全方位的痊愈或好转。并非是“头痛医头，脚痛医脚”，“见咳止咳”，而是针对病因，结合整体全面综合治疗。

2、个体化

现代认识论认为越是高度发展的复杂的事物，在共同的总体属性下表现出来的个体差异越明显。人是自然界最复杂的有机体，除外自然属性，还具有更复杂的社会——心理属性。比如，个体的遗传、体质、心理、性格特征等。此外，不同患者所处的外在环境亦不相同，包括自然环境（气候、地理、生物等）、社会环境（社会地位、经济条件、生活方式等）。

3、调平原则

中医强调治疗的目的是“以平为期”，即阴阳平衡、气血和调、脏腑功能协调，这其中包涵着现代系统论中“有序”的涵义。就是说疾病是邪胜正衰、阴阳失衡、气血失调、脏腑功能或亢进或低下或关系紊乱，那么，治疗则是为了使发生病变的人体恢复到原来结构与功能的“有序”状态。

二、中医药治疗的呼吸系统优势病种

1、各种咳嗽（包括感冒后咳嗽、急、慢性支气管炎等）

2、各种感冒、病毒性感染；

3、慢性阻塞性肺疾病的稳定期（缓解期）；

4、支气管 哮喘的治疗；

5、肺间质纤维化；

6、支气管扩张症等。

三、咳嗽的中医治疗特色

咳嗽为临床常见病证。现代医学认为：“咳嗽属神经反射过程，当分布于耳、鼻、咽、喉、支气管、胸膜及内脏各处的迷走神经受到炎症、过敏等因素刺激时，通过神经传递到咳嗽中枢，都可引起咳嗽。《内经·咳论篇》有：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”之说。治疗上，前人认为：见咳止咳，是为下工。可见祖国医学对咳嗽首先要明确诊断，而后辨证施治，反对一味止咳。中西医均认为明确诊断是治疗咳嗽的首要问题，临床中久咳不愈、多方治疗不效者，问题也常常出在诊断上。在基本明确咳嗽的病因诊断以后，中医对咳嗽的诊治有自己辨证思路。

首辨外感、内伤。

外感咳嗽 多为新病，起病急，病程短，常伴肺卫表证。

内伤咳嗽 多为久病，常反复发作，病程长，可伴它脏见证。

应该讲外感咳嗽，内伤咳嗽难疗，所谓“久咳伤肺”就是内伤咳嗽有实转虚的意思。人们往往认为中医在治疗慢性咳嗽疗效好，在初起治疗效果不好的情况下，或者咳嗽迁延日久不愈的情况下，而到中医来就诊。实际上大多的咳嗽的形成多由于过度的疲劳、受凉引起，中医所谓“正气存内，邪不可干”、“邪之所凑，其气必虚”，又由于咳嗽之后应酬比较多，饮食不注意，或者过早地使用收敛、滋腻的药物（包括镇咳、一些膏滋），导致闭门留寇，邪无出路，故而咳嗽迁延。中医最讲究治病因势利导，此时若能把握辨证，予以宣散，效如桴鼓。不要小看这个咳嗽，有部分病人迁延既久，慢性咳嗽由变成慢性支气管炎，有的病人出现喘息，甚至变成典型的哮喘。剧烈咳嗽甚至可以导致晕厥所谓“咳嗽晕厥综合症”，我曾经治疗数例这类病人，有的咳嗽严重影响工作和生活。

外感风邪症见咳嗽，咽痒，或微恶寒，少痰或无痰，舌谈红，苔白，脉浮。治从疏风宣肺。选方止嗽散、三捌汤化裁。药用炙麻黄、杏仁、甘草、前胡、桔梗、苏子、半夏、陈皮、蝉衣、款冬花。外寒重者痰多稀薄或有泡沫则加桂枝、细辛。风邪化热或外感风热者多痰粘质稠，咯吐不爽，去麻黄、苏子、半夏、陈皮、款冬花。加银花、牛蒡子、桑皮、薄荷、黄芩、大贝。若咳嗽无痰，或痰少难以咯出，好发于秋者，则为风燥咳嗽。治从疏风清肺润燥，拟方桑杏汤、清燥救肺汤加减，可配以川贝、芦根、花粉之属。临床常见一些病人，咳嗽经月不瘥，多起于外感之后，虽经反复应用抗炎、镇咳、化痰西药，收效甚微，症见咳嗽频作，咽痒阵呛，痰少粘白或夹黄，吸入冷风或刺激性烟尘咳嗽加剧，甚则面红泪出、泛恶呕吐，此为久咳，“痉咳”，证属风热、风燥恋肺，详察病情，可见其中部分病人咽部慢性充血，后壁淋巴滤泡增生，相当于慢性 咽炎合并急性支气管炎；部分病人则可能属于不典型哮喘或变异性哮喘。根据辨证，借鉴先贤经验，紧扣风热、风燥之病机。治以祛镇清润之方药。药用桑叶、桑白皮、杏仁、麦冬、黄芩、蝉衣、桔梗、白前、炙麻黄、生蛤壳、葶苈子、冬瓜仁、甘草等。证之临床。每得效验。桔梗一味为诸多先贤治疗干咳必用之品；加用麻黄于清凉药中，取其宣肺解痉止咳功效，亦不致阴药寒肺也；若久咳无痰，咽痒较甚，可加僵蚕、蜈蚣、乌梅等祛风解痉、敛肺止咳，若咳甚而痰少不易咯出，加川贝母。若咳引胁痛，此属“肝咳”，酌加青皮、枳壳、香附；咳而遗溺，则为“膀胱咳”，酌加羌活。若黄昏时咳者，此虚火浮于肺，治从滋阴敛肺，宜用六味丸加五昧子、诃子。若午后咳嗽者多属阴虚，治宜滋阴降火，药用生地、熟地、天冬、麦冬、当归、白芍、知母、瓜萎仁、川贝母。若久咳肺虚，益气补血加人参、黄芪、阿胶、当归、紫菀、天门冬、白芍等。若久咳劳嗽。加当归、紫菀，取“劳者温之”之意。若晨起咳嗽痰多，则属脾虚，宜六君子汤加干姜。

四、慢性阻塞性肺疾病的稳定期（缓解期）中医的治疗特色

慢性阻塞性肺病（COPD）是一种慢性呼吸系统疾病，是以气道不完全可逆性气流受限为特征的疾病。气流受限通常是渐进性的，并且伴有肺部对有毒颗粒或气体的异常的炎症反应。其患病人数多，病死率高，为我国的常见疾病。由于其进展缓慢，严重影响患者劳动能力和生活质量。

COPD发病主要与吸烟、大气污染、职业粉尘和化学物质、感染等危险因素接触有关。其主要症状为慢性咳嗽，咯痰，渐进性呼吸困难。

COPD的治疗一直是棘手的、值得探讨的问题。目前的西医治疗虽能有效缓解症状和并发症，但却鲜有报道可以有效阻止并逆转病程进展趋势的药物及方法。特别是在COPD的稳定期，西医治疗主要为支气管扩张剂（包括β2受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱以及这些药物的联合应用），糖皮质激素，运动训练及长期氧疗。

中医通过稳定期COPD患者的辨证论治，综合调理，针对其病理生理改变进行治疗，可以多途径、多方面打断COPD的病程链，从而缓解病情，减少急发次数及程度，达到改善生存质量和寿命的目的。

中医治疗COPD稳定期的优势表现在以下方面：

（1）调节机体的免疫功能。

COPD患者的免疫功能降低，是其易反复感染的原因之一。药理研究证实，人参、黄芪、白术等药物具有提高机体细胞免疫和体液免疫，增强机体对各种有害气体的抵抗力，促进蛋白质和核糖核酸合成等作用。稳定期通过扶正固本治疗，可以调节机体免疫机制，提高呼吸道免疫力，防止感染反复发作，以阻止因反复感染造成肺动脉压增高，防止肺心病的发生及心肺功能的进一步恶化。

（2）调节机体内分泌系统的功能。

脾肾亏虚是COPD患者最基本的中医病理改变研究证明肾虚时内分泌系统功能明显减退，下丘脑—垂体—肾上腺（甲状腺、性腺）三个靶腺轴功能紊乱，而且在不同靶腺和不同环节均有不同程度的紊乱。稳定期通过补肾的治疗，可以促进肾上腺皮质的功能，提高受外源性激素抑制的下丘脑—垂体—肾上腺的兴奋性，从而提高机体的抗病能力。

（3） 改善微循环。

COPD患者均存在不同程度的微循环障碍，并有血栓形成的倾向；中医认为，瘀血也是COPD的重要病理变化。活血化瘀药具有明显的抑制血小板聚集、降低血粘度的功效，缓解因血液质改变而引起的呼吸困难；活血药可以改善心功能，扩张肺血管，降低肺动脉高压、改善重要脏器的血供；活血药可以增强患者的抗缺氧能力，增加组织器官的血氧供应，减少缺血缺氧对重要脏器的损伤。

（4）抗炎、解痉、止咳、祛痰作用。

（5）改善营养状况。

COPD患者由于长期慢性缺氧，使胃肠道处于慢性缺血缺氧状态，胃肠道功能紊乱，从而导致食欲下降、腹胀、腹泻等消化系统症状，直接影响患者的营养状况及生存质量。健脾中药可促进细胞对葡萄糖的摄取利用，抑制氧自由基产生，阻断自由基对核基、蛋白质的影响，促进细胞对糖的利用和蛋白质的合成，从而改善COPD患者的整体营养状况，增强呼吸肌功能，改善肺通气，降低由缺氧导致的一系列损害，提高生存质量，改善预后；通过改善营养状况，也提高了机体的抗病能力，减少了疾病反复发作。

（6）减轻社会—经济负担。目前，临床上常用的西药制剂价格昂贵，加之COPD的长期治疗，使西医西药的治疗受到了限制；中药由于资源丰富，价格低兼，副作用少而受到极大的关注。

综上所述，中医药治疗COPD稳定期方面具有许多优势，是建立在中医病理生理基础上的一种手段和方法，减少了西药的毒副反应。通过中医的辨证施治，从整体上标本兼治，不仅有效缓解患者慢性咳嗽，咯痰，呼吸困难等症状，并且提高了患者的免疫力，改善了患者的营养状况，增强了患者的抗病能力，减少了病情的复发与加重，从而延缓并阻止了病情的发展，促进了患者机体的恢复，从根本上提高了患者的生存质量。

慢性阻塞性肺疾病慢性迁延期：当标本兼顾，如病久肺牌两虚，痰湿型密，咳嗽痰多而浊、色白易咯，纳差乏力，治以补气健脾，燥湿化痰，常以六君子汤加减；党参、白术、茯苓、炙甘草、制半夏、橘红、炙紫菀、百部、白芥子、炒莱菔子、炙苏子。纳差加焦三仙、山药自汗易感冒加黄芪。如病久肺肾两虚，降纳失司，咳喘气喘，呼多吸少，动则尤甚，治以外肾纳气佐活血化瘀，常用麦味地黄汤加减：麦冬、五味子、生晒参、山萸肉、茯苓、丹皮、泽泻、蛤蚧粉、紫河车粉(冲服)，杏仁、丹参。肾阴虚加知母；肾阳虚加补骨脂等。

临床实践证明，治疗咳喘，尤其是治疗慢性咳喘，平时扶正治本甚为重要，可提高咳喘患者的抵抗力，减少复发。正所谓“正气存内，邪不可干”。临床根据肺、脾、肾三脏之盛衰及发病情况。并区别肺脾肾三脏之主次，以及人体的气血朋阳不足。进行调补。 “在肾为虚”，动则气喘，临床常用蛤蚧、紫河车、熟地、五味子、沉香、胡桃肉、坎脐等补肾纳气。曾观察到部分慢性喘息性支气管炎患者坚持服肾气丸、冬虫夏草粉等，病情长期保持稳定。土金相生，脾肺相济。治肺不忘理脾，可常用人参、黄芪、山药、白术、茯苓等益气健脾。此外，笔者常并用苍术、白术以增强燥湿化饮之功效。若患者易于感冒，则兼有肺虚，予五屏风散常服。或将以上药味增肾气九、金水六君煎等化裁。或拟丸剂，或熬膏方，坚持长期服用，颇有效验。曾用紫河车及其干粉辅治少儿哮喘，治值青春发育期，服用经年，哮喘竞多年未作。

其稳定期常用药物

党参、白术、茯苓、沙参、炙黄芪、桂枝、白芍、防风、阿胶、百部、苏子、大熟地、山萸肉、甘杞子、坎炁、淡干姜、北五味等。

五、支气管哮喘的中医治疗特色

现代医学治疗支气管哮喘的目的是控制症状，消除气道炎症。虽然有支气管扩张剂、免疫抑制剂、基因治疗等方法，但其存在许多这样那样的问题，目前仍无理想选药，尚不能解决其发病、发展等问题。

中医学自古就有“未病先防”、“有病早治”、“既病防变”的防治原则。哮喘具有反复发作的特性，必须遵循这一原则，“防患于未然”，而不是仅采取补救措施，这才符合医病的初衷。

中医将哮喘的病理基础概括为肺、脾、肾正气之虚，导致气、痰、瘀阻滞气道。

急发时祛邪为先，治其标；缓解期补虚是要，以固其本。

固本，要益养脾肺、滋补肾气，杜绝病源，达到防病治病的目的。

体表不固，易受外感而引发的哮喘，宜常服玉屏风散以益气固表、防邪外侵；

脾胃虚弱，食伤致哮者，平常就应节制饮食，并用调理脾胃、消食助运的药物如保和丸等；

素体情志不和，动则易怒或情绪 抑郁、或心怯胆虚，易于惊恐而发者，除了疏导情志、解除顾虑外，应服用疏肝理气，调畅情志之品；

气阳不足而易发者，素当温补气阳；痰瘀体质而发者，宜常用活血通脉、除湿化痰之药等等，均可祛除隐患，预防复发。

特别值得提出的是，对于“顽哮”如现代医学所谓的激素依赖性哮喘、激素抵抗性哮喘，中医辨治，疗效独具。

对于激素依赖性哮喘的治疗，补肾法的运用总在阴阳之中求之，并具体归纳为五法：

滋阴降火可以对抗柯兴氏征样副作用；

温阳补肾以利于激素停减；

先补阴后补阳可使激素停减顺利；

阴阳双补、气血并调可减少激素依赖；

寒热并用、调和阴阳可减少激素用量。

调肝法实可畅气机、调气血，由于气郁气逆是哮喘发病的主要病机， 因此，治疗激素依赖性哮喘，当重视调肝以利肺。健脾法包括健脾益气、健脾化痰，由于气虚、痰阻、血瘀是哮喘反复发作和难以治愈的病机关键，所以对激素依赖性哮喘的脾虚患者，当视气虚痰阻以及血瘀的孰轻孰重而选方用药。理肺法是运用宣、降、温、清、补、润、敛之药，调理气机，祛除痰浊，补益肺气，滋养肺阴，以使肺之宣降功能正常。因哮喘病位在肺，正虚邪实，均可累及于肺而发病，故在治疗激素依赖性哮喘时，无论治标治本，理肺药常须伍用。

平时治本，宜温中健运运，以绝生痰之源；补肺益元，以增抗病之力。

紫河车，吉林人参，潞党参，炒白术，茯苓，苏子，款冬花，全当归，桂枝，杭白芍，陈皮，法半夏，炙鸡金，焦六曲，金毛脊，鹿角胶。